Sốt rét ác tính thể não

Đại cương

• Định nghĩa:

Sốt rét ác tính (SRAT) là một thể sốt rét nguy kịch, do Plasmodium falciparum gây ra do sự tắc nghẽn trong các mạch máu nhỏ của các phủ tạng, đặc biệt là não, dẫn tới rối loạn vi tuần hoàn và thiếu oxy tổ chức. Sốt rét ác tính nếu không được cấp cứu sớm thì tỷ lệ tử vong rất cao.

• Tên gọi:

• Năm 1986, Marc Gentilini và cộng sự dùng danh từ cơn ác tính (acces pernicieux) của bệnh sốt rét do P.falciparum hoặc sốt rét não (neuropaludisme).
• Năm 1987, Manson – Bahr và cộng sự dùng danh từ sốt rét ác tính falciparum (Pernicious falc. Malaria).
• H. Wernsdofer và cộng sự dùng từ sốt rét cách nhật ác tính (malignant tertian malaria) (1988).
• Suvalopva và các tác giả Nga cũng dùng danh từ thể ác tính (1976).
• ở Việt Nam: tác giả Bùi Đại, Nguyễn Thiện Thành… đều dùng từ “sốt rét ác tính”.
• Năm 1986, A. Warrell và cộng sự đề xuất từ “thể nặng và biến chứng của sốt rét” (Severe and Complicated malaria) với 10 tiêu chuẩn chính là:

1. Hôn mê.
2. Thiếu máu nặng (Hb < 5g/100ml).
3. Suy thận (nước tiểu <400ml/24giờ và creatinin huyết thanh > 265 µmol/l).
4. Phù phổi cấp hoặc
5. Hạ đường huyết (glucose máu < 2,2mmol/l).
6. Sốc (huyết áp tâm thu < 70 mmHg).
7. Xuất huyết, đông máu rải rác nội mạch.
8. Co giật toàn thân > 2 cơn /24 giờ.
9. Toan máu (pH máu động mạch < 7,25, bicarbonat huyết tương < 15 mmol/l).
10. Đái ra huyết cầu tố (do sốt rét).

Ngoài ra còn một số tiêu chuẩn phụ khác như:

• Mật độ ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) cao (> 5% số hồng cầu bị KST ký sinh).
• Vàng da (bilirubin > 50µmol/l).
• Sốt cao (nhiệt độ hậu môn > 40oC)…

Theo D.A Warrell thì cứ có một trong các tiêu chuẩn trên (kể cả chính và phụ) thì đều được gọi là “sốt rét nặng và biến chứng”.

Trong những năm cuối 80 và đầu 90 của thế kỷ XX, nhiều tác giả đã dùng từ “sốt rét nặng và biến chứng” để thay thế cho từ SRAT. Hoặc ngược lại khi báo cáo về số trường hợp Sốt rét ác tính lại thống kê các trường hợp có một trong các tiêu chuẩn của “sốt rét nặng và biến chứng” dẫn đến sự thiếu thống nhất trong quan niệm.

Trong Hội nghị tư vấn về sốt rét do Bộ y tế và Ban chủ nhiệm Chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét năm 1995 (với sự có mặt của đại diện Tổ chức Y tế thế giới về sốt rét ở Việt Nam) đã đi đến nhất trí dùng từ SRAT như trước đây đã dùng.

• Tình hình Sốt rét ác tính trên thế giới và ở nước ta:
  • Sốt rét ác tính trên thế giới:

Tổ chức y tế thế giới chia các nước có lưu hành bệnh sốt rét ra làm 2 nhóm.

• Nhóm dịch lưu hành nặng và chưa có chương trình quốc gia phòng chống sốt rét. Nhóm này chủ yếu là các nước châu Trong số các quốc gia này hàng năm có tới 275 triệu người mắc sốt rét và hơn 1 triệu người chết vì Sốt rét ác tính, đặc biệt là ở trẻ em dưới 5 tuổi.
• Nhóm 2: là vùng lưu hành sốt rét mức độ vừa và nặng nhưng đã có chương trình quốc gia phòng chống sốt rét. Nhóm này gồm một số nước thuộc châu á (trong đó có Việt Nam) và Trung – Nam Mỹ. Theo ước tính số bệnh nhân ở nhóm này mỗi năm khoảng 20 triệu và số tử vong do SRAT khoảng 100.000 người.

• SRAT ở nước ta: Nước ta có điều kiện khí hậu nóng ẩm, rất thuận lợi cho sốt rét phát triển. Khoảng 40% dân số nước ta nằm trong khu vực sốt rét và nguy cơ sốt rét.

Từ trước năm 1991 tình hình sốt rét ở nước ta là rất nghiêm trọng. Bệnh sốt rét được xếp hàng đầu trong 10 bệnh truyền nhiễm nguy hiểm về số người mắc và tử vong/100.000 dân. Từ năm 1991 đến nay, chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét với sự kết hợp quân – dân y đã đưa lại những kết quả to lớn. Số vụ dịch sốt rét hàng năm giảm dần. Số bệnh nhân sốt rét và đặc biệt là số tử vong do SRAT đã giảm đáng kể, từ hàng nghìn ca tử vong/năm nay chỉ còn hàng chục. Tuy số bệnh nhân SRAT đã giảm rất đáng kể nhưng tỷ lệ tử vong/Sốt rét ác tính vẫn còn khá cao (năm 1997 là 9,93%).

Như vậy có thể khẳng định rằng Chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét ở nước ta đã đạt được những thành tích to lớn, song bệnh sốt rét vẫn còn nguy cơ phát triển trở lại ở nhiều vùng nếu như không được tiếp tục can thiệp tích cực.

Cơ chế bệnh sinh của Sốt rét ác tính

Một hiện tượng cơ bản đã được khẳng định trong Sốt rét ác tính là sự vón kết các hồng cầu nhiễm KSTSR ở các mao mạch sâu của các nội tạng mà đặc biệt là não. Sự vón kết hồng cầu trong các mao mạch gây ra rối loạn vi tuần hoàn. Hậu quả của quá trình này làm thiếu oxy tổ chức và dẫn tới suy chức năng, thoái hoá và hoại tử tổ chức. Tuy vậy cơ chế nào dẫn tới sự vón kết hồng cầu ở các mao mạch lại là vấn đề rất phức tạp và cho tới nay vẫn chưa hiểu biết đầy đủ. Có 5 giả thuyết được đề xuất.

• Giả thuyết bệnh lý của màng hồng cầu. (Miller và CS, 1971 Lee và CS, 1992):

Các tác giả trên cho rằng những hồng cầu nhiễm P. falciparum trở nên cứng do màng hồng cầu dày ra và có những bướu (Knobs). Do vậy hồng cầu không thể luồn lách được qua các mao mạch và chúng vón lại gây tắc nghẽn. Hậu quả của sự tắc nghẽn mao mạch là gây thiếu oxy và cuối cùng là gây thoái hoá và hoại tử tế bào.

• Giả thuyết bệnh lý của thành mạch ( Maegraith và Fletcher, 1972):

Sự tắc mạch bởi các hồng cầu nhiễm KSTSR được các tác giả này giải thích là do tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương ra ngoài khoảng gian bào làm cho cô máu và tắc lại. Theo các tác giả thì ở bệnh nhân sốt rét có hiện tượng viêm thành mạch do các độc tố và các chất trung gian hoá học của KSTSR tạo ra. Như vậy hiện tượng phù tổ chức (phù não trong SRAT thể não) là hiện tượng bệnh lý hàng đầu cần quan tâm. Cũng vì lẽ đó đã có một thời gian dài việc điều trị cơ chế bệnh sinh SRAT thể não nhiều tác giả đã chủ chương chống phù nề não tích cực. Họ cho rằng sở dĩ bệnh nhân hôn mê là do phù não.

Năm 1986, Warrell D.A và CS đưa ra những bằng chứng để chứng minh là SRAT thể não không hề có phù não.

• Giả thuyết kết dính tế bào (Citoadherence):

Nhiều tác giả thấy rằng có sự kết dính giữa hồng cầu nhiễm P. falciparum với tế bào nội mạc mạch máu. Mặt khác các hồng cầu nhiễm KSTSR lại kết dính với các hồng cầu chưa bị nhiễm.

Người ta đã tìm thấy những điểm dính (adhesion) trên màng hồng cầu chứa đựng ở nụ lồi và cả những vùng màng khác, đó là các protein giàu histidin và protein của màng hồng cầu. Howard R.J và CS (1987) đã tìm ra các điểm dính đó là: HRP1 (histidin rich protein 1), HRP.2, EMP.1 (erythrocyte membrane protein 1), EMP.2 ở tế bào nội mạc mao mạch cũng có các thụ cảm thể (receptor) tương ứng với các điểm dính của màng hồng cầu. Muanza K (1996) đã tìm thấy 5 thụ cảm thể khác nhau: CD36 (CD = cluster of differentiation), thrombspondin, ICAM-1 (Intercellular adhesion molecule 1.), VCAM-1 (vascular cellular adhesion molecule 1), E.Selectin.

Hiện tượng kết dính giữa những hồng cầu nhiễm KSTSR và hồng cầu không nhiễm là hiện tượng tạo hoa hồng. Năm 1992, Wahlgren M. đã tìm ra 2 thành phần tham gia tạo hoa hồng (rosettine) có trên mặt các hồng cầu nhiễm KSTSR.

• Giả thuyết về rối loạn đáp ứng miễn dịch:

Nghiên cứu của Michael F. Good (1997) cùng nhiều tác giả khác cho thấy, đáp ứng của miễn dịch tế bào có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của SRAT, đặc biệt là TCD4. Theo các tác giả này thì lymphocyte T là quyết định trong đáp ứng miễn dịch của túc chủ với KSTSR. Tuy nhiên các nhà lâm sàng đều nhận thấy rằng SRAT chỉ hay xảy ra ở những người mới vào vùng sốt rét, chưa có miễn dịch. Tại vùng sốt rét lưu hành, ở những người địa phương SRAT chỉ gặp ở trẻ em, rất ít khi gặp ở người trưởng thành và lớn tuổi. Karlon D.C (1994) đã chứng minh cấu trúc của hệ kháng nguyên KSTSR rất phức tạp. Ngoài các kháng thể chống lại các kháng nguyên của KSTSR, cơ thể còn sản xuất ra các kháng thể chống lại các độc tố, các cytokine… Như vậy có thể nói là đáp ứng miễn dịch dịch thể trong SRAT rất phức tạp và chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Trong bệnh sinh của SRAT người ta còn thấy sự tham gia của các cytokines như: TNF (tumor necrosis factor), NPT (Neopterin), IL-6 (Interleukin-6), IL-10, IFN7 (Interferon gamma). Nhiều công trình gần đây chứng minh rằng ở những bệnh nhân SRAT xét nghiệm thấy TNF tăng rất cao. Trên thực nghiệm các tác giả cũng thấy TNF gây ra được một số biến chứng như trong SRAT như hạ đường máu, sốc, tăng dính kết tế bào. Ngược lại khi dùng anti-TNF có thể ngăn ngừa SRAT xảy ra hoặc hạn chế tử vong ở những bệnh nhân SRAT. Các Cytokines khác (NPT, IL-6, IL-10, IFN7) cũng đều tăng cao trong SRAT.

Khi dùng các chất kháng hoặc ức chế các cytokines trên cũng làm giảm nhẹ được bệnh cảnh của SRAT.

• Sốt rét ác tính là quá trình viêm:

Viêm được hiểu đơn giản là một quá trình bệnh lý được biểu hiện bằng các triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, đau và những rối loạn chức năng. Cuối thế kỷ XIX, Elic Metchnhicốp đã phát hiện ra vai trò của đại thực bào trong viêm và đã được giải thưởng Nobel. Nửa cuối thế kỷ XX nhờ sự phát triển của hoá sinh các nhà nghiên cứu đã tìm ra nhiều chất được tiết ra tại ổ viêm có hoạt tính sinh vật học cao, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của quá trình viêm như: kinin, serotonin, bradykinin, histamin… Những năm gần đây với sự phát triển của chuyên ngành miễn dịch học đã cho phép người ta mở rộng khái niệm viêm như một biểu hiện của đáp ứng miễn dịch trong đó có vai trò rất quan trọng của nitric oxide (NO) và các cytokines. Clark I.A. (1996) đã thấy rằng khi NO tăng cao sẽ gây giãn mạch, ức chế hô hấp tế bào, gây hoại tử tế bào của các cơ quan nội tạng và dẫn tới sốc, truỵ tim mạch. Năm 1996 Anstey N.M cũng đã chứng minh NO tăng cao ở các bệnh nhân Sốt rét ác tính. Mức độ tăng của NO phù hợp với mức độ nặng của bệnh. Như vậy Sốt rét ác tính nhìn ở khía cạnh này cũng là một quá trình viêm.

Phânloại

Như trong phần cơ chế bệnh sinh đã nêu tắc mạch do hồng cầu nhiễm KSTSR có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan phủ tạng nào, khi hiện tượng này nổi bật ở đâu ta có Sốt rét ác tính thể đó. Tuy vậy người ta thấy rằng chủ yếu tắc mạch lại xảy ra ở não, do đó thể não cũng là chủ yếu. Người ta chia Sốt rét ác tính ra 2 nhóm: nhóm có hôn mê và nhóm không có hôn mê (chỉ có hội chứng phủ tạng). Nói cách khác là Sốt rét ác tính có 2 thể: thể não (có hôn mê) và thể phủ tạng (không có hôn mê). Trong thể não cũng được chia ra: thể não đơn thuần (thường là giai đoạn đầu) và thể não kết hợp với phủ tạng (thường là giai đoạn muộn).

* Theo phân loại của Bùi Đại và cộng sự (2000) chia SRAT ra các thể sau:

+ SRAT thể não (sốt rét do P. falciparum có hôn mê và rối loạn ý thức):

• Thể não đơn thuần.
• Thể não phối hợp với một hoặc nhiều hội chứng phủ tạng:

. Não + suy tuần hoàn cấp/sốc.

. Não + suy thận cấp.

. Não + suy thở cấp (phù phổi/ARDS).

. Não + suy gan cấp.

+ SRAT thể phủ tạng (chỉ có hội chứng phủ tạng đơn thuần, không có hôn mê):

• Suy tuần hoàn cấp /sốc.
• Rối loạn tiêu hoá nặng/giống tả.
• Suy gan cấp.
• Suy thận cấp.
• Phù phổi cấp/ARDS.
• Xuất huyết /CIVD (đông máu rải rác nội mạch).
• Đái huyết cầu tố.

• Hội chứng bụng cấp.

* Trịnh Kim ảnh và cộng sự (1994) phân ra các nhóm SRAT sau:

Lâm sàngvà chẩn đoán Sốt rét ác tính thể não

(Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ khảo sát về Sốt rét ác tính thể não).

• Lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của SRAT thể não là:

+ Hôn mê (rối loạn ý thức nặng):

Khoảng 80% các trường hợp SRAT thể não hôn mê xảy ra từ từ sau một số ngày sốt rét cơn rồi dần dần chuyển vào trạng thái li bì hoặc kích thích vật vã mê sảng rồi vào hôn mê. Khoảng 20% trường hợp SRAT thể não còn lại có hôn mê xảy ra đột ngột. Bệnh nhân đang sinh hoạt bình thường đột nhiên ngã ra bất tỉnh, vật vã và có thể có kèm theo cơn co giật kiểu động kinh. Có trường hợp bệnh nhân vào hôn mê đột ngột rồi sau mới sốt. Đại đa số các trường hợp hôn mê không kèm theo triệu chứng định khu. Thông thường nếu được điều trị đúng bằng thuốc sốt rét thì hôn mê chỉ kéo dài 1 – 3 ngày, rất ít khi gặp hôn mê kéo dài > 6 ngày nếu như không có những biến chứng nhồi máu hoặc xuất huyết não. Sau khi ra khỏi hôn mê bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, rất ít khi để lại di chứng.

+ Cơn co giật kiểu động kinh:

Có khoảng 20 – 30% trường hợp SRAT thể não có cơn co giật kiểu động kinh. Co giật thường xảy ra muộn khi bệnh nhân đã vào hôn mê sâu. Tuy nhiên ở những bệnh nhân hôn mê xảy ra đột ngột thì co giật cũng có thể có ngay từ những giờ đầu, ngày đầu. Đa số các trường hợp là co giật toàn thân, kéo dài 1 – 2 phút hoặc ngắn hơn, thưa thì 2 – 3 cơn/ngày hoặc mau 1 – 2 giờ/1cơn. Những trường hợp có cơn co giật mau thường kèm khó thở, tím tái và đe doạ ngạt, loại này cần phải hồi sức tích cực. Một số ít bệnh nhân SRAT thể não có co giật cục bộ kiểu Bravais – Jackson (thường giật bàn tay, bàn chân, cơ nhai, nhãn cầu).

+ Hội chứng thần kinh khu trú:

Trong SRAT thể não ít khi gặp hội chứng khu trú. Thường chỉ thấy các dấu hiệu định khu ở những trường hợp có biến chứng nhồi huyết hoặc xuất huyết não. Tuy vậy một số trường hợp SRAT thể não đơn thuần khi khám các dấu hiệu tổn thương tháp (Babinski, Oppenheim, Gordon…) thấy dương tính cả 2 bên do bó tháp bị kích thích

+ Rối loạn tâm thần:

Một số bệnh nhân SRAT thể não mà hôn mê xảy ra từ từ thì có thể có những biểu hiện rối loạn tâm thần trước khi vào hôn mê. Biểu hiện rối loạn tâm thần diễn ra đa dạng như: trầm uất, mê sảng, thao cuồng đi lại, nói năng lung tung. Một số ít trường hợp rối loạn tâm thần lại xảy ra sau khi bệnh nhân thoát khỏi hôn mê. Tuy vậy những rối loạn này chỉ tồn tại trong vài ngày rồi trở về bình thường.

• Chẩn đoán SRAT thể não:

Mục tiêu của các nhà lâm sàng là chẩn đoán sớm SRAT từ giai đoạn “tiền ác tính” bởi vì khi đã vào SRAT thì đã là muộn. Nhiều nghiên cứu tổng kết đưa ra những triệu chứng có ý nghĩa dự báo SRAT thể não hay còn gọi là những triệu chứng đe doạ ác tính. Những triệu chứng này thường có trước 1 – 2 ngày trước khi SRAT thể não xảy ra.

+ Bùi Đại và cộng sự (1995) đưa ra 10 dấu hiệu dự báo SRAT thể não mà tác giả gọi là “hội chứng tiền ác tính”.

Các triệu chứng của “hội chứng tiền ác tính” được xếp theo thứ tự giá trị dự báo từ cao đến thấp là:

1. Sốt liên tục, giao động kiểu chữ W- M, chồng cơn (2 – 3 cơn trong 24 giờ) hoặc cơn kéo dài >24 giờ.
2. Đôi lúc mất định hướng thoáng qua
3. Mất ngủ trắng đêm 1 – 2 ngày
4. Mồ hôi vã thành giọt.
5. Li bì hoặc kích thích (xao xuyến, vật vã hoặc bần thần chậm chạp).
6. Nhức đầu dữ dội.
7. Đái dầm (tuy chưa hôn mê nhưng lãng quên).
8. Nôn thốc tháo.
9. Mật độ KSTSR >000/mm.
10. ỉa lỏng toé nước.

+ Warrell D.A nhấn mạnh 4 dấu hiệu:

• Sốt cao > 390C liên tục.
• Biến đổi tâm thần (kích thích hoặc ức chế).
• KSTSR dày đặc (> 2% hồng cầu bị nhiễm KSTSR).
• Tổn thương phủ tạng, suy gan thận.

Chẩn đoán SRAT thể não khi ở bệnh nhân sốt rét (có KSTSR P. falciparum) có hôn mê. Do vậy có thể nói triệu chứng quan trọng đầu tiên của SRAT thể não là hôn mê nên một số nước còn gọi là “sốt rét hôn mê”. Dĩ nhiên cần phải loại trừ hôn mê do những nguyên nhân khác không phải sốt rét (chẩn đoán phân biệt).

• Chẩn đoán phân biệt SRAT thể não:
  • Với viêm não do vi rút:

Viêm não do vi rút cũng là bệnh hay gặp ở Việt Nam. Lứa tuổi trẻ em (< 15 tuổi, đặc biệt là < 7 tuổi) thường mắc viêm não do vi rút Arbo nhóm B hay còn gọi là viêm não Nhật Bản. Viêm não Nhật Bản, hôn mê cũng xảy ra nhanh nhưng thường kèm theo những dấu hiệu thần kinh khu trú. Hay có viêm cả màng não kiểu thanh dịch. Hôn mê thường kéo dài và có khi hàng tháng. Sau khi hồi phục thường để lại di chứng.

Đối với viêm não do vi rút ở người lớn, hôn mê cũng thường kéo dài ngày. Dấu hiệu tổn thương tháp hay gặp. KSTSR âm tính. Bệnh tiến triển nặng và nếu qua khỏi cũng đa số để lại di chứng.

• Sốt không thành cơn, kéo dài 4 – 7 ngày

• Với Dengue xuất huyết thể não:

• Thường có xuất huyết da, niêm mạc hoặc xuất huyết. Dấu hiệu dây thắt (+).
• Tiểu cầu giảm và hematocrit tăng.
• Hôn mê xảy ra từ từ, ít khi có co giật kiểu động kinh
• Xét nghiệm KSTSR (-). Xét nghiệm Mac ELISA (+) hoặc ngăn ngưng kết hồng cầu IH (+).
  • Với xuất huyết não (XHN):
• Hôn mê cũng đột ngột (giống 20 – 30% SRAT thể não) nhưng thường trước khi sốt nhiều giờ hoặc 1 – 2 ngày. Có thể sốt vừa hoặc cao nhưng không thành cơn và không có rét run.
• Không có thiếu máu. Gan, lách không Hồng cầu không giảm rõ.
• Thường có hội chứng thần kinh khu trú (nếu xuất huyết ở bán cầu đại não).
• Thường trên những bệnh nhân có bệnh huyết áp cao, bệnh tim mạch, người cao tuổi.
• Hôn mê kéo dài nếu ổ xuất huyết lớn. Bệnh nhân thở sâu, phì phò.
• Xét nghiệm KSTSR (-).
• Chụp CT hoặc MRI sẽ thấy vùng tăng tỷ trọng.
  • Với một số hôn mê do các nguyên nhân khác:
• Hôn mê do hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết: thường biết rõ tiền sử đái tháo đường hoặc hạ đường huyết trong điều kiện lao động nặng lại bị đói. Xét nghiệm đường huyết sẽ cho chẩn đoán chính xác. Một điểm đáng lưu ý là ở bệnh nhân sốt rét do falciparum lại được điều trị bằng quinin thì thường sẽ gây hạ đường huyết. Lúc đó hôn mê hạ đường huyết sẽ nhầm với SRAT thể não. Do đó khi bệnh nhân bị hôn mê có KSTSR cũng phải làm xét nghiệm đường huyết để loại trừ.

• Rối loạn nước, điện giải nặng: trong các trường hợp mất nước nặng khi lao động dưới nắng nóng cũng có thể dẫn tới hôn mê. Những trường hợp này xét nghiệm điện giải đồ và hematocrit sẽ thấy có biến đổi rõ rệt.

Tóm lại:

Chẩn đoán SRAT thể não dựa vào những tiêu chuẩn cơ bản là:

• Có triệu chứng của sốt rét và được khẳng định bằng xét nghiệm KSTSR (+) loại P. falciparum.

• Có hôn mê dù là xuất hiện từ từ hay đột ngột. Sau khi đã loại trừ các hôn mê do các bệnh lý khác (nói trên). Tuy vậy để tránh bỏ sót trong chẩn đoán cần phải lưu ý mấy điểm sau đây:

. Khi không tìm thấy KSTSR ở máu ngoại vi chớ nên loại trừ SRAT. Bởi vì xét nghiệm phụ thuộc vào dàn tiêu bản, nhuộm và kinh nghiệm khi soi. Mặt khác ở một số bệnh nhân trong giai đoạn SRAT (hôn mê) KSTSR ở máu ngoại vi lại rất ít mà chủ yếu tập trung ở máu nội tạng, nên nhiều khi sau điều trị, bệnh nhân ra khỏi hôn mê rồi lúc đó xét nghiệm máu ngoại vi lại bắt gặp KSTSR.

. Một số trường hợp Sốt rét ác tính thể não vào hôn mê đột ngột khi bệnh nhân chưa hề có sốt. Đôi khi một số triệu chứng đầu tiên không điển hình (ỉa lỏng, đau bụng, co giật…) làm sai định hướng chẩn đoán.

. Khi khai thác tiền sử người hộ tống không rõ bệnh nhân đã ở vùng sốt rét lưu hành nên không khai báo.

Điều trị Sốt rét ác tính thể não

Nguyên tắc chung điều trị Sốt rét ác tính:

• Phát hiện sớm và cấp cứu khẩn trương ngay tại tuyến cơ sở. Khi có những triệu chứng dự báo Sốt rét ác tính (tiền ác tính) bệnh nhân phải được cấp cứu điều trị như Sốt rét ác tính thực sự.
• Điều trị đặc hiệu theo đúng phác đồ: cần sử dụng các thuốc tác dụng nhanh, tốt nhất là dùng đường tiêm đặc biệt là tiêm tĩnh mạch. Chú ý đúng liều lượng và khoảng cách giữa 2 lần cho thuốc để duy trì nồng độ thuốc đủ diệt KST trong máu liên tục.
• Hết sức coi trọng việc chăm sóc, theo dõi và chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân SRAT ngay từ đầu.

Điều trị cụ thể:

Điều trị đặc hiệu:

Dùng một trong các loại thuốc sau đây theo thứ tự ưu tiên:

+ Thuốc tiêm:

• Artesunat: lọ 60 mg hoà với 0,6 ml Na bicacbonate 5% lắc kỹ, tiêm bắp thịt. Nếu tiêm tĩnh mạch thì phải pha thêm 5,4 ml NaCl đẳng trương (0,9%) hoặc 6 ml glucose đẳng trương (5%), tiêm chậm trong 2 – 3 phút.

Cách tiêm: giờ đầu = 2 lọ, giờ thứ 8 = 1 lọ, những ngày sau mỗi ngày tiêm 2 lọ (nếu còn hôn mê) hoặc 1 lọ (nếu đã tỉnh). Dùng 7 ngày.

• Artemether: thuốc hoà tan trong dầu nên chỉ tiêm bắp thịt, ống đóng 100 Cách tiêm: ngày đầu tiêm 2 ống cách nhau 8 giờ. Những ngày sau mỗi ngày 1 ống. Dùng trong 7 ngày.

• Quinin dichlohydrat: ống 0,5g pha với 250ml glucose 5% hoặc NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch, cách 6 – 8 giờ dùng 1 ống cho đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp thịt hoặc uống. Đợt điều trị 7 – 10 ngày.
• Quinin chlohydrat: ống 0,5g tiêm bắp thịt, liều lượng và thời gian giống như Quinin

+ Thuốc uống:

• Artesunat viên 50mg: hoà tan đưa qua ống thông dạ dày.

Cách dùng: khi còn hôn mê thì cách 6 giờ uống 1 viên. Khi ra khỏi hôn mê thì cách 12 giờ uống 1 viên cho đủ 7 ngày.

. Atemisinin viên 0,25g: hoà tan đưa qua ống thông dạ dày.

Cách dùng: giờ đầu 2 viên, sau đó cách 6 giờ uống 1 viên tới khi tỉnh chuyển sang 8 giờ uống 1 viên. Từ khi hết sốt cho ngày 2 viên để đủ 7 ngày.

+ Thuốc đạn:

. Artemisinin đạn: có các loại 100mg, 200mg, 300mg. Dùng cho các bệnh nhi, người SRAT có nôn nhiều và những vùng sâu, vùng xa không có thuốc tiêm, không đặt được ống thông dạ dày.

Liều lượng: 20mg/kg/ngày đặt hậu môn cho đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang uống cho đủ 7 ngày.

Chú ý: không dùng đạn artemisinin cho những bệnh nhân có ỉa lỏng.

+ Thuốc điều trị kết hợp:

Để hạn chế tái phát cần dùng thêm mefloquin hoặc doxycyclin (mefloquin viên 0,25 liều 15 – 25mg/kg uống 1 lần, doxycyclin viên 100mg/ngày dùng 5 – 7 ngày).

• Điều trị triệu chứng và biến chứng:

+ Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và cân bằng kiềm toan:

Theo Vũ Văn Đính và cộng sự (1993) có tới 75% bệnh nhân SRAT là thiếu nước và điện giải do sốt cao, vã mồ hôi, nôn, đi lỏng. Do vậy bổ sung nước, điện giải là rất cần thiết. Có thể truyền các dung dịch đẳng trương NaCl 0,9%, glucose 5% hoặc ringerlactat tuỳ theo mức độ mất. Điều chỉnh nhiễm toan chuyển hoá bằng truyền dung dịch Nabicarbonat (1,4%, 5%, 7,5%).

+ Hạ sốt, an thần, cắt cơn co giật:

• Khi có sốt cao > 40oC (> 39oC với trẻ em) thì cần hạ sốt bằng các biện pháp vật lý và paracetamol liều 15mg/kg.
• Khi bệnh nhân vật vã, cuồng sảng cần cho thuốc an thần
• Nếu bệnh nhân có cơn co giật kiểu động kinh thì tuỳ mức độ từ nhẹ đến nặng mà sử dụng: seduxen liều cao; seduxen + dolacgan; seduxen + dolacgan + Nếu co giật liên tục mà các biện pháp trên không có tác dụng thì truyền thiopental 1% tĩnh mạch, đặt nội khí quản để thở máy.

+ Dự phòng và điều trị suy hô hấp:

Bệnh nhân SRAT thể não rất dễ dẫn tới tình trạng suy hô hấp do ùn tắc đờm dãi, tụt lưỡi, phế quản phế viêm do bội nhiễm… Do vậy cần phải thường xuyên hút đờm dãi để thông đường thở. Thay nòng ống Krishaberg hoặc nội khí quản, sát trùng cẩn thận. Thường xuyên thay đổi tư thế nằm, vỗ 2 nền phổi. Vệ sinh răng miệng hàng ngày.

• Theo dõi, chăm sóc, nuôi dưỡng và hộ lý:

• Bệnh nhân SRAT cần được theo dõi 24/24 giờ (cử 1 y tá riêng), thường xuyên thay đổi tư thế cho bệnh nhân (tối thiểu 3 – 4 giờ/1lần). Theo dõi phát hiện kịp thời các triệu chứng mất nước, ùn tắc đường thở, loét các điểm tỳ, bội nhiễm. Đo lượng nước vào, Đo áp lực tĩnh mạch trung ương ngày 1 lần và những khi cần.
• Đảm bảo dinh dưỡng ngay từ đầu bằng súp và dịch lỏng qua ống thông dạ dày. Tính đủ calo (khoảng 3000 kcal/ngày).
• Những xét nghiệm cần theo dõi:

. KSTSR, công thức máu, hematocrit.

. Ure, creatinin, điện giải đồ (chú ý K+).

. pH máu, acid lactic, CO3H– , PCO2,, PO2,, glucose máu.

. Cấy máu khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn.

• Tiêu chuẩn ra viện:

• Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, hết sốt, hết KSTSR (ít nhất 2 lần âm tính).
• Hồng cầu > 3,5 triệu /1mm3máu; bạch cầu, công thức bạch cầu bình thường.
• Các chỉ số: mạch, huyết áp, thở, đại tiểu tiện đều bình thường.