Phòng chống dịch Bại liệt hay viêm tuỷ xám

Bại liệt hay viêm tuỷ xám (poliomyelite) là một bệnh nhiễm virut đường ruột cấp tính do virut làm tổn thương các tế bào sừng trước của chất xám tuỷ sống.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN BẰNG XÉT NGHIỆM

1. Tác nhân gây bệnh:

Tác nhân gây bệnh bại liệt là một loại virut nhỏ (20 nm) được xếp vào nhóm các virut đường ruột. Chúng gồm có acid ribonucleic và các phân tử protid bao bọc xung quanh.

Virut bại liệt sống dai ở môi trường bên ngoài. Trong phân, chúng sống được vài ba tháng ở 0°-4°. Trong nước ở nhiệt độ thường, chúng sống được 2 tuần. Trong sữa, chúng sống được lâu hơn (3 tháng). Virut bại liệt chịu đựng khô hanh, bị tiêu diệt bởi nhiệt độ 56° sau 30 phút, và bởi thuốc tím (KMnO4). Liều clo thường dùng để tiệt khuẩn nước không tiêu diệt được virut bại liệt.

Chỉ có một loại súc vật phòng thí nghiệm cảm thụ bệnh bại liệt là khỉ. Nhiều loại tế bào được dùng nuôi cấy virut bại liệt như tế bào thận khỉ, tế bào Hela.

Hiện nay người ta biết 3 typ huyết thanh của virut bại liệt là typ I,II, III.

Tên poliomyelite (polios: xám, Mýelos: tuỷ sống) chứng tỏ rằng đặc trưng của bệnh là viêm chất xám của tuỷ sống, chủ yếu là các tế bào vận động của sừng trước. Bệnh có thể tiến triển vào sừng sau, cuống não, các nhân dưới vỏ và đôi khi cả vỏ đại não. Những tổn thương đó quyết định biểu hiện lâm sàng của bệnh nặng là liệt teo mềm.

Bệnh sinh: Virut bại liệt vào cơ thể người bằng đường tiêu hoá, cũng có thể bằng đường hô hấp, như qua amiđan và các hạch ở họng. Bệnh sẽ phát triển dễ dàng, nếu cơ thể bị mệt mỏi hoặc bị chấn thương (như sau khi cắt amidan).

Đường tiêu hoá (họng, ruột non) không những là đường vào mà còn là nơi sinh sản đầu tiên của virut. Sau này virut theo máu lan truyền khắp cơ thể và vào hệ thần kinh trung ương. Cũng có thuyết cho rằng virut lan truyền theo dây thần kinh và đường bạch huyết. Trong cơ thể người bệnh, luôn luôn tìm thấy virut ở tuỷ sống và hành tuỷ ; có khi ở đại não, ở ruột non và amidan ; ít khi trong máu và dịch não tuỷ.

Virut được giải phóng ra khỏi cơ thể theo phân một tháng sau khi bệnh bắt đầu và đôi khi còn lâu dài hơn nữa (3-4 tháng), có thể phân lập virut trong nước mũi, họng trong thời gian ngắn, không quá 7 ngày sau khi bệnh bắt đầu.

Biểu hiện lâm sàng: thời kỳ ủ bệnh thường là 7-14 ngày, ít khi ngắn hơn (1-4 ngày) hoặc dài hơn (23-46 ngày), ở giai đoạn sau các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tuỳ theo vị trí cảm nhiễm. Người ta phân biệt các thể bệnh sau đây:

• Thể có bại liệt (như thể viêm màng não tuỷ, thể viêm màng não tuỷ và rễ thần kinh, thể viêm hành tuỷ, thể liệt dây thần kinh mặt, thể liệt ăn lên). Tất cả những thể bệnh này, trừ thể viêm màng não tuỷ, tạo thành một nhóm gọi là viêm tuỷ xám liệt.
• Thể không có bại liệt (sốt, rối loạn tiêu hoá, hội chứng viêm màng nào cấp tính có virut polio ở trong phân). Nhiều tác giả cho rằng số các trường hợp không liệt nhiều gấp 3-5 lần số các trường hợp có liệt. Tỷ lệ này, theo số liệu của các tác giả khác nhau, rất dao động, việc chẩn đoán viêm tuỷ xám không liệt rất khó khăn.
• Thể nhiễm virut không có triệu chứng, nhưng có kháng thể trung hoà virut polio ở trong máu. Người ta thừa nhận rằng trong đại đa số trường hợp, những người nhiễm virut đều có thế không có triệu chứng và thành người lành mang virut.

Khi dùng phương pháp phân tích dịch tễ-thống kê, đã xác định dược rằng tỷ lệ thể bệnh ẩn so với thể rõ rệt trên lâm sàng là 1/100.

2. Chẩn đoán bằng xét nghiệm:

Dựa trên phương pháp nuôi cấy virut, tìm virut ở trong phân và các chất bài tiết ở họng. Những bệnh phẩm đó, sau khi được xử lý bằng chất kháng sinh, sẽ đem cấy vào trong các ống nghiệm nuôi cấy tế bào. Virut được phát hiện nhờ

tác dụng làm tổn thương các tế bào nuôi cấy. Việc phân loại virut polio và phân biệt chúng với các virut đường ruột khác dựa trên sự trung hoà tác dụng gây tổn thương ở tế bào bằng huyết thanh đặc hiệu.

Còn có thể lấy máu trong thời kỳ phát bệnh và thời kỳ khỏi bệnh, trong trường hợp dương tính thì hiệu giá của kháng thể trong huyết thanh lấy ở thời kỳ khỏi bệnh cao hơn so với huyết thanh lấy ở thời kỳ phát bệnh.

Nếu có nhiều trường hợp bại liệt ở một nơi nhất định thì việc chẩn đoán sớm bệnh bằng triệu chứng lâm sàng hoặc điều tra dịch tễ học là chủ yếu.

QUÁ TRÌNH DỊCH

1. Nguồn truyền nhiễm:

Viêm tuỷ xám là một bệnh nhiễm virut của loài người và trong diều kiện thiên nhiên, không lây sang một động vật nào khác cả. Cho nên, người bị nhiễm virut là nguồn dự trữ duy nhất trong thiên nhiên. Do có những biểu hiện lâm sàng rất khác nhau nên nguồn truyền nhiễm có thể là:

• Người bệnh ở thể liệt và không liệt
• Người khỏi mang virut và người lành mang virut

Những quan sát dịch tễ học chỉ ra rằng cả 3 loại nguồn truyền nhiễm đều có ý nghĩa quan trọng trong việc làm lan truyền bệnh.

Người ta đã nghiên cứu 61 người bệnh (46 người ở thể liệt và 15 người ở thể không liệt) xem có virut ở trong phân không, ở những giai doạn khác nhau, kể từ khi bệnh bắt đầu. Kết quả như sau:

Những số liệu này chỉ ra rằng người bệnh trở nên lây nhất trong tháng thứ nhất kể từ khi bệnh bắt đầu.

Virut được giải phóng dần dần ra khỏi cơ thể và một số người khỏi bệnh vẫn mang virut trong vài tháng.

Còn tình trạng người lành mang virut thì rất ngắn hạn ; nhưng da số người ở thể nhiễm khuẩn không có triệu chứng, nên loại này có ý nghĩa quan trọng về mặt dịch tễ học.

2. Đường truyền nhiễm:

Bại liệt có thể truyền bằng giọt nước bọt. Virut có thể tìm thấy ở tị hầu người bệnh và người mang virut. Phun virut lên niêm mạc mũi khi có thể gây bệnh thực nghiệm. Thuyết về lây bệnh theo đường không khí-giọt nhỏ và sự xâm nhập của virut polio qua đường hô hấp vẫn dược nhiều tác giả nói đến.

Có thể là chỗ virut xâm nhập vào cơ thể là phần trên của ống tiêu hoá (cổ họng và ruột non).

Hiện nay, mọi người đều công nhân rằng tác nhân gây bệnh vào cơ thể bằng đường tiêu hoá. Cũng như ở các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột khác, các yếu tố truyền nhiễm là nước, thực phẩm, ruồi và các yếu tố khác gọi là tiếp xúc sinh hoạt, vì virut polio có sức chịu đựng tốt ở môi trường bên ngoài. Virut thấy ở trong phân người bệnh (25% các trường hợp) và người lành mang virut. Như vậy phân của họ có thể làm ô nhiễm nước và thực phẩm. Người ta đã truyền được bệnh cho khỉ bằng đường tiêu hoá. Bại liệt thường thấy trong mùa hè, cũng như các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột khác. Việc truyền bệnh do ruồi được chứng minh trực tiếp bằng cách tìm thấy virut polio ở ruồi trong ổ dịch và gián tiếp bằng các nhận xét về điều tra dịch tễ học.

Đường truyền nhiễm chính là đường tiêu hoá. Sự phối hợp của cả 2 đường truyền nhiễm khiến vụ dịch bùng nổ và làm cho một số lớn người bị nhiễm virut trong một thời gian ngắn.

3. Tính cảm thụ:

Không phải là tất cả mọi người đều tiếp thụ bệnh polio. Người ta thừa nhận rằng đa số người bị nhiễm virut ô thể không có triệu chứng và trở thành người lành mang virut. Một số nhỏ mắc thể bệnh nhẹ không có bại liệt. Chỉ có một số rất ít mới mắc thể bệnh nặng có liệt rõ rệt. Tính cảm thụ còn thay đổi tuỳ theo các ảnh hưởng bên ngoài. Trong những đợt bột phát những năm gần đây, người ta nhận thấy rằng sự tiếp thụ bệnh polio cao hơn là người ta tưởng trước đây. ơ trẻ em đang bú, sự tiếp thụ bệnh tuỳ thuộc vào miễn dịch thụ động truyền qua sữa mẹ.

Những người khỏi thường có miễn dịch vững bền suốt đời. ít khi bị tái nhiễm. Những người bị tái nhiễm đều do bị lây bởi virut thuộc typ huyết thanh khác.

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

1. Đặc điểm:

Những trường hợp bại liệt thường xảy ra dưới dạng đơn phát, ngoài ra còn thấy những đợt bột phát. Những trường hợp xuất hiện, về thời gian cách nhau vài ngày hoặc vài tuần, về không gian ở những nơi xa nhau, hình như không có liên quan gì với nhau. Trong một gia đình, ít khi nhiều trẻ em cùng bị mắc bệnh. Cho nên , chỉ khi nào điều tra một khu vực rộng lớn mới đánh giá được số người mắc bệnh cao.

Tỷ lệ mắc bệnh bại liệt cao nhất ở những trẻ em dưới 3 tuổi, thấp hơn ở lứa tuổi sắp đi học và rất thấp ở các lứa tuổi khác. Tuy nhiên, trong những vụ dịch gần đây, tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi trên 15 tuổi tăng lên một cách rõ rệt.

Lý do khiến bệnh bại liệt hay thấy ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi là sự lưu hành rộng rãi của virut polio. Như vậy một số lớn trẻ còn nhỏ đáng bú bị nhiễm virut, nhưng chúng hãy còn miễn dịch của mẹ, nên nhiễm virut chỉ biểu hiện bằng những thể không có triệu chứng.

Nhận định đó đã được xác minh bằng kháng thể trung hoà virut polio có ở trong máu.

Thể bệnh bại liệt thấy nhiều nhất ở trẻ lớn hơn (dưới 3 tuổi) vì ở tuổi đó không còn miễn dịch của người mẹ nữa. Còn ở các lứa tuổi khác, tỷ lệ mắc bệnh thấp, vì đã có miễn dịch chủ động thu được. Người ta đã tìm thấy kháng thể trung hoá virut polio ở trẻ em như sau:

Bệnh polio có ở thành phố và nông thôn. Thường tỷ lệ mắc bệnh bại liệt ở nông thôn cao hơn ở thành phố, nhưng gần đầy tỷ lệ mắc bệnh ở thành phố đã tăng. Nhưng khác với những bệnh truyền nhiễm lây theo đường không khí-giọt nhỏ, mức độ mắc bệnh bại liệt không có mối quan hệ rõ rệt đối với mật độ dân chúng.

Tỷ lệ mắc bệnh bại liệt khác nhau trong năm và tăng vào mùa hè, cùng với các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột khác. Vai trò của ruồi trong việc truyền bệnh đã được chứng minh. Ruồi trực tiếp giải phóng ra virut trong các ổ dịch và những quan sát dịch tễ học gián tiếp cũng nói lên điều này.

Những đặc điểm lan truyền bệnh polio trong dân chúng đã được thấy trước khi thực hiện tiêm chủng hàng loạt. Sau khi tiêm chủng hàng loạt mức độ mắc bệnh không những giảm xuống đáng kể, mà cũng không còn tính chất tăng lên theo mùa và phát thành đợt bột phát dịch nữa.

2. Biện pháp phòng và chống:

Biện pháp phòng và chông dịch tiến hành như đối với các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột khác, có chú ý đến những đặc điểm dịch tễ học của bệnh này.

• Biện pháp chống dịch: khi nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán bệnh, thì phải khai báo ngay cho trạm vệ sinh phòng dịch. Trong thực tế, các thể bệnh không có bại liệt thường không được khai báo ; chỉ những thể bệnh có bại liệt (lại tương đối hiếm) mới khai báo.

Người ốm nhất thiết phải đưa vào bệnh viện, cách ly trong buồng riêng biệt. Trong trường hợp đặc biệt, như có điều kiện sinh hoạt khá và có thể chăm sóc tốt người bệnh, thì có thể để ở nhà. Trong khu của bệnh bại liệt phải tuân thủ chế độ nghiêm khắc quy định cho bệnh nhiễm khuẩn đường ruột và nhiễm khuẩn

bằng giọt nhỏ. Buồng phải thoáng khí, mùa hè phải chống ruồi. Người bệnh phải có bát đũa và đồ dùng riêng, được tẩy uế bằng đun sôi hoặc ngâm vào dung dịch cloramin 1% trong một giờ.

Phân và thức ăn thừa phải rắc clorua vôi khô theo tỷ lệ l/5-2/5 khối lượng ; nếu thức ăn khô thì phải làm cho ẩm, trước khi rắc. Đồ vải phải tẩy uế bằng cách ngâm trong dung dịch clorua vôi 3% trong vòng 4 giờ.

Sau khi đưa người bệnh vào bệnh viện thì phải tẩy uế cuối cùng nơi người bệnh nằm ở nhà. Các chất bài tiết, bát đũa, đồ vải, đồ chơi trẻ em đều phải tẩy uế như trong thời kỳ phát bệnh. Hố xí, sau khi tẩy uế phải làm tổng vệ sinh, cửa, nhà sàn, đồ đạc phải lau bằng khăn có tẩm dung dịch cloramin 3%.

Ngoài tẩy uế ra còn phải tiến hành các biện pháp diệt ruồi và thanh toán những chỗ ruồi sinh sản.

Người khỏi bệnh bại liệt được phép ra viện, ít ra là sau 40 ngày kể từ khi bệnh bắt đầu. Thực tế, không thể biết rõ ngày nào, vì người khỏi không còn mang virut nữa, khi không truyền bệnh thực nghiệm cho khỉ. Tuy vậy cũng có thể coi là không còn virut 30-40 ngày sau khi mắc bệnh. Nhiều tác giả áp dụng thời gian này đã thu được kết quả tốt.

Các trẻ em đã tiếp xúc với bệnh nhân phải được cách ly và theo dõi trong 20 ngày và coi là khả nghi những trẻ em bị sốt, rối loạn tiêu hoá hoặc có những dấu hiệu viêm màng não. Điều này cũng áp dụng cho những người lớn công tác ở các nhà trẻ, lớp mẫu giáo, các cửa hàng ăn, các xí nghiệp thực phẩm và các nhà máy nước. Trước đây, để phòng bệnh người ta đã dùng globulin nhưng hiệu quả của phương pháp này không được xác nhận.

• Biện pháp phòng dịch: Trong ổ đã phát hiện ra người bệnh phải tiến hành điều tra dịch tễ học để phát hiện nguồn truyền nhiễm, các đường truyền nhiễm và xác định giới hạn của ổ dịch. Trên cơ sở các kết quả điều tra dịch tễ học, đề ra những biện pháp cần thiết nhằm ngăn ngừa bệnh lan truyền tiếp.

Các biện pháp vệ sinh phòng dịch khi có bệnh bại liệt cũng tiến hành như khi có những bệnh đường ruột khác, nghĩa là theo dõi vệ sinh thực phẩm nưđc uống, xử lý phân rác, diệt ruồi.

• Biện pháp đặc hiệu: trong việc phòng bại liệt, việc dùng vacxin rất quan trọng. Thường dùng hai loại vacxin là vacxin chết của Salk và vacxin sống của Sabin.

– Vacxin Salk chế bằng virut polio nuôi cấy trên tế bào thận khỉ, giết chết, bằng íbcmalin loãng và lọc sạch bằng siêu lọc (untraíĩltra). Vacxin này đa giá và gồm cả 3 typ virut polio.

Tiêm vacxin vào bắp 2 lần, mỗi lần lml, cách nhau 2-4 tuần, tái chủng một liều lml 4-8 tháng sau. Ớ một số nước (Đan Mạch, Tiệp Khắc) người ta tiêm dưới da liều lượng cũng như khi tiêm bắp.

Vacxin Salk phòng được bệnh trong 75-80%, giảm nhiều tỷ lệ các trường hợp có liệt và các trường hợp tử vong. Miễn dịch kéo dài trong 2-3 năm, sau đó phải tiêm lại.

Vacxin Sabin: chế bằng virut polio sống đã được giảm độc lực, mọc trên tế bào thận khỉ. cần bảo quản vacxin ở chỗ lạnh.

Vacxin này dùng theo cách uống ở dạng lỏng hoặc ở dạng kẹo bọc đường có chứa virut, cho trẻ em từ 2 tháng đến 3 năm. Nếu có chỉ định dịch tễ học thì có thế cho uống sớm hơn, ngay từ những ngày đầu tiên mới sinh ra. Cho uống cả 3 typ virut polio 4-8 tháng sau lại cho uống 2 giọt.

Chumakov và Smorodintsev đã chứng minh sự an toàn của vacxin Sabin.

Ở nước ta, việc sử dụng rộng rãi vacxin đã giảm tỷ lệ mắc bệnh xuống mức rất thấp. Vacxin sống có ưu thế hơn vacxin chết vì không đau và tạo ra cả miễn dịch chung và miễn dịch tại chỗ đối với virut trong ruột. Kết quả là tình trạng mang virut giảm xuống rõ rệt và virut hoang dại dần sẽ hết lưu hành trong dân chúng, và cũng sẽ không còn tồn tại ở ngoại cảnh nữa.

Với những tiến bộ khoa học trong y học, với nhận thức rõ rệt về hoạt động thực địa tại cộng đồng chương trình tiêm chủng mở rộng đã hình thành trên thế giới, và trên thực tế đã có nhiều hiệu quả được chứng minh, ở Việt Nam, chương trình tiêm chủng mở rộng được thí diểm ở một số tỉnh từ năm 1987, rồi sau đó triển khai toàn quốc vào năm 1986, trong dó có vacxin bại liệt uống (OPV). Nhận thấy khả năng thanh toán bại liệt có thể trở thành hiện thực, tổ chức y tế Thế giới đã phát động chương trình thanh toán bại liệt. Việt Nam chúng ta triển khai chương trình này từ năm 1992 với 8 tỉnh trọng điểm và đến năm 1993 thì thực thi chương trình trên toặn quốc. Kết quả rất khả quan,,số trường hợp bại liệt giảm di rõ rệt. Trường hợp bại liệt cuối cùng còn ghi nhận được vào tháng 1 năm 1997 tại huyện Sông cầu tỉnh Phúc Yên. Từ đó, chưa có trường hợp nào được xác nhận thêm nữa.

Căn cứ vào tiêu chuẩn thanh toán bại liệt do TCYTTG dề xuất, Việt Nam chúng ta đã đáp ứng đầy đủ các mục tiêu để được xác nhận đã thanh toán bại liệt.

BỆNH DO CÁC VIRUT ĐƯỜNG RUỘT KHÁC

1. Các virut đường ruột khác:

Việc áp dụng phương pháp tế bào nuôi cấy khiến có thể chẩn đoán bệnh bại liệt bằng cách phân lập virut từ phân và các chất tiết của họng, nhân đó người ta đã phát hiện ra một nhóm lớn virut từ đoạn trên đường hô hấp và đường ruột. Virut bại liệt và các virut đường ruột khác nuôi cấy trên các tế bào cảm thụ (như tế bào thận khỉ, tế bào Héla) sẽ gây những tổn thương đặc biệt. Tác dụng gây bệnh ở tế bào, có tính chất đặc hiệu. Điều đó được xác nhân nhờ phản ứng trung hoà bằng huyết thanh miễn dịch đối với virut tương ứng. Các virut đường ruột giống virut bại liệt về kích thước, tính chất sinh vật học và sức chịu đựng ở ngoại cảnh.

Virut đường ruột gây bệnh giống bệnh polio (thể bệnh có liệt, thể bệnh không liệt).

Ngoài ra, chúng còn có thể gây các bệnh khác như sốt, viêm họng, viêm màng não vô khuẩn, ỉa chảy, đau cơ phát dịch (Bornholm).

Một số virut phân lập từ ruột, không có liên quan với một bệnh nhất định, vì có thể phát hiện ở người lành nhất là ở trẻ em. Những virut này được gọi là “orphan” để chỉ ra rằng chưa thấy bệnh do chúng gây nên. Để phản ánh điều đó, người ta dặt tên một nhóm virut đường ruột là E.C.H.O (E.C.H. o là viết tắt của Entéric Cytopathogenic Human Orphan). Một nhóm virut đường ruột khác gọi là Coxsackie theo tên của địa điểm ở đó đã tìm thấy chúng lần đầu tiên.

Hiện nay, ngoài virut polio, các virut đường ruột gồm:

• Virut Coxsackie chia thành 2 nhóm A và B: nhóm A có 26 typ huyết thanh, nhóm B có 6 typ huyết thanh. Đa số Coxsackie gây bệnh cho chuột trắng non còn bú (1-3 ngày). Điểm này phân biệt chúng với nhóm virut sau đây:
• Virut E.C.H.O đã được phân lập từ người bệnh và tính gây bệnh của chúng còn dang được nghiên cứu.

2. Vai trò của các virut đường ruột khác:

Các virut đường ruột đã được phát hiện trong các trường hợp tản phát và trong các vụ dịch làm chết hàng nghìn người (đau cơ phát dịch, viêm màng não vô khuẩn).

Việc lưu hành virut đường ruột rất rộng rãi. Chúng từ ruột được giải phóng ra ngoài, thường xuyên hơn so với virut polio.

Các virut đường ruột thường gặp ở trẻ em nhiều hơn là ở người lớn. Người lớn có kháng thể tương ứng ở trong huyết thanh; rất có thể là họ đã bị nhiễm virut không có triệu chứng khi còn nhỏ.