Nhận định chung
Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thư. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu. Việc áp dụng ngay tức thì liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đã giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Gram âm từ 80% xuống còn 10%. Vì vậy việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thư có sốt là vô cùng quan trọng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Sốt: t0 (cặp ở miệng ) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và,
Giảm bạch cầu hạt: Bạch cầu hạt < 500/mm3 hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3.
Giảm bạch cầu hạt nặng: Bạch cầu hạt < 100/mm3.
Phác đồ điều trị sốt giảm bạch cầu hạt ở trẻ em
Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt
Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm: Một kháng sinh nhóm β- lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycoside (tobramycin, amikacin). Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng kháng sinh ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…Lựa chọn ban đầu có thể là:
Piperacillin- tazobactam hoặc
Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc
Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm bạch cầu hạt nặng. Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau:
Cấy máu dương tính Methicillin-resistant S. aureus
Enterococus kháng vancomycin
Vi khuẩn Gr(-) tiết β- lactamase phổ rộng Vi khuẩn tiết carbapenemase | ĐIỀU TRỊ Kháng sinh theo kháng sinh đồ Cân nhắc kết hợp: Vancomycin, linezolid hoặc daptomycin. Cân nhắc kết hợp linezolid hoặc daptomycin. Cân nhắc dùng carbapenem C Cân nhắc dùng polymycin – colistin hoặc |
Nhiễm khuẩn Catheter, đa hoá trị liệu tích cực gây tổn thương niêm mạc miệng nặng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi hoặc huyết động không ổn định. | Vancomycin, ngừng vancomycin nếu cấy máu âm tính với vi khuẩn Gr(+) |
Viêm niêm mạc miệng nặng, nứt kẽ hậu môn hoặc có dấu hiệu nặng ở bụng (phản ứng thành bụng…) | Metronidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí |
Tổn thương hình tròn ở phổi hoặc thâm nhiễm phổi mới | Kết hợp amphotericin B |
Không đỡ sốt sau 2 – 3 ngày | Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem. |
Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem | Bắt đầu kháng sinh chống nấm amphotericin B |
Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều tri kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztreonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).
Điều trị sốt không rõ nguyên nhân
Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín. Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm:
Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh => ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm3 trong 2 ngày liên tiếp.
Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương => điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại => tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.
Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm
Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 – 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân.
Fluconazole uống hoặc tiêm tĩnh mạch được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng.
Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.
Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồ hàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 – 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉ định để giảm độc tính với thận.
Điều trị kết hợp
Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm bạch cầu hạt nặng: G – CSF 5-10 g/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạnm tấn công).
Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, tiểu cầu < 20.000/mm3 hoặc rối loạn yếu tố đông máu.
Viêm loét niêm mạc miệng:
+ Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dung dịch Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.
+ Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.
+ Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.
+ Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn.
+ Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.
Liều một số thuốc kháng sinh
Cefoperazon 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.
Ceftazidime 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.
Cefepim 100 mg/kg/ngày tĩnh mạch chậm, chia 2 lần.
Tobramycin 6 – 7,5mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần.
Amikacin 15mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 30 phút, 1 lần.
Vancomycin 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ tĩnh mạch trong 30 – 60 phút.
Imipenem/cilastatin 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ tĩnh mạch trong 30 phút.
Meropenem 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ tĩnh mạch chậm.
Metronidazol 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ tĩnh mạch.
Fluconazole 6 – 12mg/kg/ngày, chia 1 – 2 lần x 28 ngày, uống hoặc tĩnh mạch.
Amphotericin B liều test đầu tiên 0,01 – 0,1mg/kg truyền tĩnh mạch 15 phút. Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3 – 4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 – 1 mg/kg/ngày.
Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc tĩnh mạch.
Acyclovir: 3 tháng – 2 tuổi 100mg x 5 lần/ ngày uống, ≥ 2 tuổi 200mg x 5 lần/ ngày uống.