Nhận định chung
Cơ chế gây ngộ độc: do Warfarin ức chế enzym vitamin K2,3 epoxide reductase là enzym khử vitamin K thành vitamin K dạng hoạt động (vitamin KH2 – vitamin K hydroquinone) có tác dụng là dạng trực tiếp hoạt hóa các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K là các yếu tố II, VII, IX, X, protein C và protein S. Tác dụng chống đông có thể xuất hiện sau 8-12 giờ, có thể sau 2-3 ngày và kéo dài 3-7 ngày. Riêng các chất chống đông tác dụng kéo dài hay còn gọi là các siêu warfarin (brodifacoum, bromodilone, courmatetralyl, difenacoum) gây rối loạn đông máu kèo dài hàng tuần đến hàng tháng.
Khi thiếu vitamin K ở mức độ nhẹ và trung binh, gây rối loạn đông máu chủ yếu tác động vào con đường đông máu ngoaị sinh (yếu tố VII) dẫn đến tir lệ PT giảm, INR kéo dài. Khi thiếu hụt vitamin K nặng thì cả đường đông máu ngoại sinh và nội sinh cũng đều bị ảnh hưởng dẫn đến kéo dài đồng thời PT và APTT.
Chỉ định nhập viện nếu uống warrfarin có triệu chứng lâm sàng (chảy máu, da xanh, đau đầu) hoặc liều uống > 0,5 mg/Kg hoặc uống lượng lớn không xác định được liều. Liều tử vong thấp nhất trên người do warfarin được báo cáo là 6.667mg/kg. Warfarin có thể qua hàng rào rau thai nhưng không qua sữa nên không ảnh hưởng đến việc nuôi con bú.
Phác đồ điều trị ngộ độc cấp kháng Vitamin K
Ổn định chức năng sống
Hô hấp, tuần hoàn. Đặc biệt chú ý các trường hợp chảy máu não có rối loạn ý thức, huyết động.
Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu
Rửa dạ dày thải độc nếu cần thiết và số lượng thuốc uống nhiều.
Than hoạt: liều 1g/kg kèm sorbitol có thể nhắc lại sau 2h nếu bệnh nhân uống số lượng nhiều, đến sớm.
Các biện pháp thải trừ chất độc
Chưa có biện pháp nào hiệu quả với loại ngộ đôc này. Một số nghiên cứu chỉ ra lọc hấp phụ qua cột resin có thể có tác dụng nhưng mức độ bằng chứng còn hạn chế.
Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền
– INR < 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng:
Dùng vitamin K1 đường uống.
Trẻ em: 0,25 mg/kg mỗi 6 – 8 giờ đến khi INR về bình thường.
Người lớn: 20 mg (1 ml) mỗi 6-8 giờ đến khi INR về bình thường.
Theo dõi INR mỗi 12 giờ để điều chỉnh liều vitamin K1.
– INR ≥ 5 và bệnh nhân không có chảy máu trên lâm sàng:
Dùng vitamin K1: đường truyền tĩnh mạch chậm 10-20 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày, tốc độ truyền không nhanh quá 1 mg/phút. Tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn đột ngột.
Theo dõi đông máu cơ bản đến khi INR xuống dưới 5 chuyển duy trì đường uống theo phác đồ như trên.
– Khi có chảy máu nặng trên lâm sàng nguyên nhân do rối loạn đông máu:
Cách dùng Vitamin K1 tương tự trường hợp INR ≥ 5 ở trên.
Truyền huyết tương tươi đông lạnh (15-30 ml/kg cân nặng).
Trong trường hợp rối loạn đông máu nặng dai dẳng không đáp ứng với truyền huyết tương tươi đông lạnh cân nhắc truyền phức hợp prothrombin, hoặc truyền yếu tố IX liều 25-50 đv/kg, yếu tố VII tái tổ hợp liều 20-30 đv/kg.
Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông để điều trị bệnh lý nền (bệnh tim mạch, huyết khối động tĩnh mạch):
Theo khuyến cáo Hội lồng ngực Hoa Kì (2008).
Ngộ độc kháng vitamin K tác dụng kéo dài (siêu warfarin)
Dùng vitamin K uống kéo dài nhiều tháng. Kiểm tra xét nghiệm ổn định ít nhất 48-72 giờ khi không dùng vitamin K1 thì dừng điều trị.
Tiến triển và biến chứng
Tiến triển: tình trạng rối loạn đông máu đáp ứng nhanh sau khi dùng vitamin K1 cả đường uống và đường tĩnh mạch, với thuốc chuột nhóm warfarin thời gian điều trị ngắn trong vòng 7 ngày, với nhóm super warfarin thời gian điều trị kéo dài có thể hàng tháng đến hàng năm.
Biến chứng: chảy máu nghiêm trọng ở các vị trí nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong như: chảy máu não, chảy máu phổi, chảy máu trong ổ bụng và trong đường tiêu hóa.