Cơn hen nặng là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm dưới 60% giá trị lý thuyết.
Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau.
Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau.
Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nặng
Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển)
Thở oxy 40 – 60% nếu có.
Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2 dạng hít.
Salbutamol bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 10 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 – 4 nhát nữa.
Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 – 3 lần nữa (mỗi lần 2 – 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.
Hoặc terbutalin bơm với liều như trên. Hoặc fenoterol bơm 1 – 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút. Hoặc formoterol/budesonid turbuhaler 4,5/160 àg hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có thể nhắc lại sau 10 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.
Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2 – 3 lần xịt không có kết quả.
Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc kháng cholinergic: ipratropium bơm họng 2 nhát.
Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: fenoterol + ipratropium xịt mỗi lần 2 phát, 10 phút/lần; hoặc salbutamol + ipratropium xịt với liều trên.
Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển dùng thêm:
Salbutamol hoặc terbutalin xịt 8 – 12 nhát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.
Terbutalin hoặc salbutamol (ống 0,5 mg) tiêm dưới da 1 ống.
Corticoid đường toàn thân: Prednisolon 40-60 mg uống. Hoặc hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch. Hoặc methylprenisolon 40 mg tiêm tĩnh mạch.
Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các thuốc nói trên:
Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút. Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da.
Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.
Phác đồ điều trị tại bệnh viện
Thở oxy mũi 4-8 lít/phút.
Thuốc giãn phế quản:
Salbutamol hoặc terbutalin dung dịch khí dung 5 mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.
Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:
Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống.
Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:
Terbutalin ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch – nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 – 0,2 µg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút /lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).
Hoặc: salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự terbutalin) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.
Nếu không có salbutamol hoặc terbutalin dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng bình xịt định liều: Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu). Nếu sau 10 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.
Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutalin, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:
Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.
Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng huyết áp.
Aminophyllin: nếu bệnh nhân không dùng theophylin hoặc các thuốc có dẫn chất xanthin trước đó. Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/giờ (không quá 10 mg/kg/24 giờ). Nên dùng phối hợp với các thuốc cường β2 (salbutamol…).
Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.
Magnesium sulphat: tiêm tĩnh mạch 2 g.
Corticoid dùng 6 – 8 giờ một lần:
Methylprednisolon (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch. Hoặc prednisolon 40-60 mg uống. Hoặc hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch.
Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).
Các biện pháp phối hợp:
Cho bệnh nhân đủ nước qua đường ăn uống và truyền (tổng lượng nước: 2 – 3 lít/ngày nếu không có bệnh tim mạch như suy tim, tăng huyết áp).
Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).
Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
Chú ý: đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:
Thở ô xy.
Thuốc giãn phế quản.
Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Bóng ambu và mặt nạ – ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).
Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:
Thuốc an thần.
Thuốc làm loãng đờm.
Vỗ rung.
Bù dịch số lượng lớn.
Dùng kháng sinh bao vây.
Phác đồ điều trị cơn hen phế quản nguy kịch
Can thiệp đường thở trước, thuốc sau.
Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút.
Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản.
Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.
Các thuốc sử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch:
Adrenalin
Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản hay huyết áp tụt.
Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 – 0,3 µg/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết áp).
Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim…
Salbutamol hoặc terbutanyl hoặc aminophyllin
Dùng đường tĩnh mạch với liều như đối với cơn hen phế quản nặng.
Methylprednisolon (ống 40 mg) hoặc hydrocortison (ống 100 mg)
Tiêm tĩnh mạch 3 – 4 giờ/ống.
Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch…) tương tự cơn hen nặng.
Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.
Sau khi đã đặt được ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa.