Nhiễm trùng tái diễn ở trẻ em

 ĐỊNH NGHĨA

Kiểu hình bình thường trong nhiễm khuẩn ở trẻ em

• Một đứa trẻ khỏe mạnh có thể bị 6-8 lần nhiễm khuẩn đường hô hấp trong 1 năm ở những năm đầu đờ
• Trên 15 lần nhiễm khuẩn/ 1 năm cũng có thể được xem là trong giới hạn bình thườ
• Tần suất của nhiễm khuẩn tăng là do sự chưa trưởng thành của hệ miễn dịch và việc thường xuyên phơi nhiễm với các mầm bệ

Nhiễm khuẩn tái diễn: có thể là một triệu chứng của bệnh lí hệ miễn dịch

• Ít phổi biến hơn những nhiễm khuẩn thông thường ở trẻ
• Phát hiện sớm ở những đứa trẻ này rất khó khăn.
• Sự can thiệp đúng có thể làm giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong

Dịch tễ học

Ở cá thể có hệ miễn dịch bình thường, nhiễm khuẩn có thể:

• Thường xảy ra vào mùa đông
• Có thời kì khỏe mạnh giữa các đợt nhiễm trùng
• Thời gian kéo dài của một đợt ốm do virus khoảng 7-10 ngày
• Tự hạn chế, khỏi

Ở cá thể có sự thiếu hụt chức năng miễn dịch nguyên phát:

• Khoảng 1/10000 ca
• Trẻ nam thường gặp hơn trẻ nữ do một số hội chứng liên quan đến nhiễm sắc thể

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các bất thường về giải phẫu, sinh lí và hàng rào bảo vệ cơ thể:

• Tăng tính nhạy cảm của trẻ với viêm tai giữa là kết quả của rối loạn chức năng của vòi Eustachian, ít có liên quan tới suy giảm miễn dịch
• Viêm màng não tái diễn có thể do kết quả của rò dịch não tủy não tủy
• Viêm phổi tái diễn có thể là kết quả của sự thâm nhập của các kháng nguyên là qua đường hô hấp, rò khí thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn chức năng của cơ hô hấp, và hội chứng bất hoạt lông chuyển của đường thở.

• Các bệnh phản ứng của đường thở có thể gây ra triệu chứng đường hô hấp tái diễn có thâm nhiễm phổ
• Nhiễm khuẩn tái diễn có thể là kết quả của sự thay đổi của hệ vi khuẩn thường liên quan tới sử dụng kháng sinh
• Do rối loạn tuần hoàn. Suy giảm miễn dịch thứ phát:
• Thường gặp hơn so với suy giảm miễn dịch nguyên phát
• Nguyên nhân dẫn đến sự suy giảm của hệ miễn dịch, bao gồm:

+ Nhiễm khuẩn

+ Ung thư

+ Nguyên nhân do thuốc ức chế miễn dịch

+ Dinh dưỡng

+ Hệ liên võng nội mô

+ Rối loạn chuyển hóa

+ Ghép tạng

+ Bệnh lí của khớp

+ Một số phương pháp điều trị mới, như anticytokines hay là đưa các yếu tố lạ vào cơ thể (catheter, van tim).

Suy giảm miễn dịch nguyên phát:

• Ít phổ biến hơn thứ phát
• Nguyên nhân do tổn thương trong hệ thống miễn dịch
• Được phân loại dựa vào các thành phần cấu tạo nên hệ miễn dịch như miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào, bổ thể và khả năng thực bào.

BỆNH SỬ

Khai thác bệnh sử một cách toàn diện cho tất cả trẻ em được đánh giá là có nhiễm trùng tái diễn.

Các đặc điểm của những lần nhiễm trùng trước bao gồm: Nguyên nhân gây nhiễm trùng, thời gian kéo dài của bệnh, có cần vào viện điều trị hay không, kết quả điều trị, thuốc sử dụng…

Tiền sử gia đình rất quan trọng: một số bệnh lí hệ miễn dịch có tính chất di truyền.

Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ nhiễm HIV: thường ở tuổi thanh niên, có sử dụng ma túy, mẹ có thể truyền cho con trong giai đoạn mang thai, đã từng truyền máu hoặc quan hệ với nhiều bạn tình, tiền sử quan hệ với người bị HIV, quan hệ tình dục đồng giới.

Xem xét toàn bộ hệ thống các cơ quan: chú ý tới những đặc tính đã biết liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch như:

• Rối loạn phát triển
• Tiêu chảy khó điều trị
• Tình trạng của bệnh lí khớp
• Gan lách to
• Nổi hạch
• Thiếu hụt mô Lympho
• Xuất huyết giảm tiểu cầu

Tiền sử tiêm chủng: rối loạn trong việc tạo ra các kháng thể bảo vệ cơ thể có thể liên quan tới sự suy giảm miễn dịch.

Nhiễm khuẩn kết hợp với rối loạn miễn dịch có thể xuất hiện dưới nhiều dạng: Tăng tần suất mắc các loại nhiễm khuẩn thông thường hoặc nhiễm trùng tái diễn.Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể làm tăng số lần nhiễm các khuẩn thông thường, tăng vể mức độ nặng, kéo dài và không đáp ứng với điều trị.

Suy giảm miễn dịch có thể gây nhiễm các loại khuẩn mà thông thường ở những lứa tuổi đó ít gặp.

Suy giảm miễn dịch có thể gây ra nhiễm trùng cơ hội như Pneumocystis carinii, Cryptococcus neuformans.

Suy giảm miễn dịch có thể làm trẻ mắc bệnh sau khi tiêm vắc xin sống giảm động lực như lao.

KHÁM LÂM SÀNG

Trẻ với tình trạng suy giảm miễn dịch thường có những bệnh mạn tính Nên đo các chỉ số phát triển để phát hiện tình trạng chậm lớn của trẻ như

cân nặng, chiều cao, hay vòng đầu

Một số triệu chứng lâm sàng có thể gợi ý đến tình trạng suy giảm miễn dịch như:

• Không có amidal
• Gan lạch to và nổi hạch toàn thân
• Tổn thương da như eczema, ápxe,

Tìm kiếm một số triệu chứng của nhiễm trùng tái diễn như mờ và co kéo màng nhĩ, tưa miệng…

Lưu ý đến một số dấu hiệu hay triệu chứng đặc trưng có thể gợi ý đến các hội chứng suy giảm miễn dịch.

Một số triệu chứng kết hợp với suy giảm miễn dịch tiên phát như:

• Tiêu chảy kéo dài và rối loạn hấp
• Thiếu hụt miễn dịch nặng kết hợp, thường liên quan tới nhiễm sắc thể (NST) X, hạ gamaglobulin huyết thanh, và một số rối loạn miễn dịch khác.
• Tình trạng bệnh lí ở khớp (thiếu hụt IgA)
• Gan lạch to, hạch toàn thân (Hội chứng tăng IgM)
• Không có cơ quan lympho (XLA)
• Xuất huyết giảm tiểu cầu (Hội chứng Wiskott- Aldrich)
• Exzema (Hội chứng HyperIgE).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Suy giảm miễn dịch thứ phát:

• Nhiễm khuẩn; HIV, rubella bẩm sinh
• Ung thư, U lympho, bạch cầu cấp
• Do thuốc: thuốc gây độc tế bào, thuốc ức chế miễn dịch và corticoid
• Dinh dưỡng: suy dinh dưỡng nặng
• Rối loạn  chức  năng  của  lách,  cắt  lách,  bệnh  hồng  cầu  hình  liềm, congenital asplenia
• Rối loạn chuyển hóa: Tăng u rê, hội chứng mất protein đường tiêu hóa, tiểu đường, galactosemia
• Rối loạn NST: hội chứng Down, Hội chứng Bloom
• Đang sử dụng các phương pháp điều trị bệnh: Ghép tạng, ung thư hay liệu pháp gây độc tế bào trong điều trị khối u
• Cấy ghép: van tim nhân tạo, đặt catheter

Suy giảm miễn dịch nguyên phát:

• Đánh giá bệnh nhân có suy giảm miễn dịch tiên phát được đặt ra sau khi loại trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch thứ phát hoặc nguyên nhân không thuộc hệ miễn dịch như giải phẫu…
• Phần lớn xuất hiện triệu chứng ở những năm đầu đời, trừ suy giảm miễn dịch dịch thể thông thường và thiếu hụt một số thành phần của bổ thể.
• Suy giảm miễn dịch nguyên phát được phân loại dựa vào các thành phần cấu thành hệ thống miễn dịch như sau:

+ Miễn dịch dịch thể: đảm nhiệm vai trò kháng thể trung hòa của hệ thống miễn dịch, chiếm 50-70% tổng số các bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát, triệu chứng trẻ dễ bị nhiễm khuẩn tái diễn ở xoang và phổi bởi các vi khuẩn như phế cầu, HI.

+ Kết hợp giữa miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào: là nhóm hay gặp thứ 2 trong suy giảm miễn dịch nguyên phát.Trẻ thường bị nhiễm nấm, các loại virus và vi khuẩn micobacteria, có thể nhiễm nấm candida. Những vi khuẩn gây bệnh thông thường gặp ở trẻ em có thể gây ra tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

+ Bổ thể: đây là loại ít phổ biến nhất trong suy giảm miễn dịch nguyên phát.Thường gặp ở những trẻ lớn và trẻ vị thành niên.Có thể gặp nhiễm khuẩn tái diễn do não mô cầu: viêm màng não, viêm màng não do lậu, ở trẻ em có thể gặp viêm khớp do lậu.

+ Khả năng thực bào: thiếu hụt một số loại tế bào như giảm bạch cầu bẩm sinh, giảm bạch cầu theo chu kì, rối loạn hóa ứng động bạch cầu như rối loạn yếu tố bám dính bạch cầu. Một số bệnh đặc trưng ở trẻ nhỏ như nhiễm trùng da tái diễn, ápxe, viêm xoang, chậm rụng dây rốn, sưng lợi, eczema.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm cận lâm sàng có thể gợi ý đến loại nhiễm khuẩn ở trẻ em  Chẩn đoán hình ảnh: Xquang được sử dụng sớm trong chẩn đoán và kiểm

soát nhiễm khuẩn. Sự thiếu hụt của tuyến ức có thể gợi ý đến Hội chứng DiGeoge.

Một số test thường quy dùng sàng lọc:

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nếu số lượng lympho <1500 tế bào/uL là giảm lympho bào.
• Nồng độ các immunglobulin huyết thanh (IgG, IgM, IgA)
• Xét nghiệm huyết thanh tìm HIV chỉ định dựa vào bệnh sử và lâm sàng Test miễn dịch dịch thể:
• Đếm số lượng tế bào
• Xác định các dưới typ của IgG (IgG1,2,3,4)
• Hiệu giá kháng thể kháng protein và kháng nguyên polysaccharide sau tiêm
• Nồng độ kháng thể phải được đánh giá tùy theo lứa tuổ Test miễn dịch tế bào:
• Test da quá mẫn chậm ví dụ test Mantoux (ít giá trị với trẻ <1 tuổi)
• Đếm số lượng số lượng tế bào lympho các dòng CD4, CD8, CD19… Khả năng tế bào thực bào:
• Tổng phân tích tế bào máu: số lượng bạch cầu có thể bất thường
• Xét nghiệm IgE
• Tăng trong hội chứng Job
• Miễn dịch huỳnh quang Bổ thể:
• Mẫu CH50
• Mẫu thử sàng lọc con đường hoạt hóa cổ điển

MỘT SỐ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN MIỄN DỊCH

Bảng 1: Một số bệnh liên quan đến suy giảm miễn dịch dịch thể

2: Một số bệnh liên quan đến suy giảm miễn dịch thể kết hợp

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Điều trị nguyên nhân gây nhiễm trùng tái diễn
• Điều trị triệu chứng của bệnh cụ thể
• Điều trị hỗ trợ
• Điều trị thay thế các sản phẩm miễn dịch thiếu hụt
• Điều trị khác

Điều trị cụ thể trong nhóm suy giảm miễn dịch tiên phát

Truyền globulin miễn dịch (IVIG):

+ Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể kết hợp có thể điều trị thay thế bằng IVIG.

+ Liều truyền khuyến cáo từ 300-400mg/kg cho mỗi 3-4 tuần.

+ Có thể điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân.

+ Nồng độ IgG cần duy trì cho bệnh nhân là ≥ 500mg/dl

+ Điều trị thay thế bằng IVIG không sử dụng cho tất cả các type suy giảm miễn dịch dịch thể. Bệnh nhân suy giảm IgA có thể shock phản vệ khi truyền IVIG do có chứa một số lượng nhỏ IgA.

Biện pháp khác:

+ Ghép tủy: chỉ định cho bệnh SCID, hội chứng Wiskott-Aldrich, hội chứng DiGeorge

+ Thay thế Enzyme: SCID

+ Liệu pháp cytokine: áp dụng cho giảm IL-2

+ Điều trị interferon-γ: làm giảm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có bệnh u hạt mạn tính.

+ Truyền máu khi cần

Chuyển viện

Chuyển bệnh nhân tới trung tâm miễn dịch hoặc một đơn vị điều trị nhiễm khuẩn đặc biệt trong các trường hợp sau:

+ Nhiễm khuẩn tái diễn với tình trạng nhiễm khuẩn nguy hiểm như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não tái phát

+ Nhiễm khuẩn nặng trên cơ địa có rối loạn phát triển thể chất

+ Nhiễm trùng cơ hội: Pneumocystis, Cryptococcus

+ Nhiễm trùng liên quan sau tiêm vaccine sống

+ Nhiễm khuẩn ở độ tuổi hiếm gặp: Zoster, nấm dai dẳng

+ Tiền sử gia đình có người bị suy giảm miễn dịch hoặc có trẻ chết sớm do nhiễm khuẩn.

Nhập viện

• Cần nhập viện để tìm nguyên nhân cho tất cả bệnh nhân với triệu chứng nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn tái diễn, nhiễm khuẩn ở những cơ quan hiếm bị, nhiễm khuẩn cẩn phải điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch mới khỏi
• Những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ bị rồi loạn miễn dịch nặng, hội chứng SCID hay Wiskott- Aldrich…

Tiên lượng

Tiên lượng bệnh dựa vào thể bệnh và khả năng chẩn đoán cũng như khả năng can thiệp điều trị nhằm kiểm soát tình trạng nhiễm trùng và các biễn chứng.

Phòng bệnh

Hiện nay trên thế giới đã phát hiện được trên 200 bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát ở mức độ phân tử, phát hiện được gen bất thường của bệnh. Vấn đề sàng lọc trước sinh và tư vấn di truyền có vai trò rất quan trọng trong phòng bệnh.