Mất nước ngoài tế bào và điều trị

Tên khác: vừa mất nước, vừa mất natri.

Định nghĩa

Mất quá nhiều natri và nước theo những tỷ lệ khác nhau dẫn đến giảm thể tích dịch ngoại bào và giảm thể tích máu, được bù một phần bằng cách huy động nước từ khu vực nội bào.

Căn nguyên

MẤT MUỐI-NƯỚC NGOÀI THẬN (nồng độ natri trong nước tiểu giảm):

Mất ở ống tiêu hoá: nôn, tiêu chảy, lỗ rò, hút dịch dạ dày.

Ứ nước trong ổ bụng: tắc ruột, viêm phúc mạc, dịch cổ trướng được tạo nhanh.

Mất nhiều mồ hôi.

Lọc máu, thẩm phân phúc mạc.

Mất dịch kẽ: bỏng, loét rộng.

MẤT DO THẬN (nồng độ natri trong nước tiểu tăng):

Bệnh thận mạn tính: viêm thân kẽ mạn tính, bệnh ống thận, ít khi do viêm bể thận.

Giai đoạn khỏi bệnh của hoại tử ống thận, giai đoạn phục hồi sau suy thận cấp.

Lạm dụng thuốc lợi tiểu muối.

Tăng nước tiểu do tăng thẩm thấu: glucose niệu trong tiểu đường.

Hội chứng Bartter.

Suy vỏ thượng thận mạn tính (bệnh Addison).

Tiểu đường có nhiễm acid-ceton hoặc đường niệu rất cao

Triệu chứng

Chán ăn, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp khi ở tư thế đứng, lịm. Khám: dấu hiệu mất nước, nhất là sút cân, da khô, dấu hiệu nếp gấp, nhãn cầu xẹp. Các thể nặng có thể dẫn đến sốc.

Khát có trong các thể có natri huyết cao; không có khát trong các thể có natri huyết thấp. Thường thiểu niệu.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Hematocrit và protein huyết cao (máu bị cô đặc). Điều này chỉ có giá trị khi biết các giá trị có trước đó.
• Natri huyết thấp: bị mất natri nhiều hdn là mất nước.
• Natri huyết cao: mất nước nhiều hơn là mất natri.
• Natri huyết bình thường: mất nước và mất natri tỷ lệ với nhau.
• Urê huyết thường tăng tỷ lệ với nồng độ creatinin vì lọc ở cầu thận bị giảm.
• Natri trong nước tiểu: nếu do thận hay do tuyến thượng thận thì tăng thải natri qua nước tiểu.

Xét nghiệm bổ sung: giảm huyết áp tĩnh mạch trung tâm và giảm thể tích huyết tương.

Điều trị

• Nếu mất nước nhẹ không do thận: cho uống nhiều nước (2-3 lít), bổ sung natri trong chế độ ăn (10 g natri clorua). Nếu trẻ bị tiêu chảy: bồi phụ nước và muối qua đường uống.
• Mất nước nặng có natri huyết bình thường: dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) truyền tĩnh mạch. Nếu có nhiễm acid: thay thế một phần dung dịch NaCl bằng dung dịch bicarbonat natri. Nếu có dấu hiệu thiếu kali: phải thêm muối kali. Lượng đưa vào phải tính toán theo từng trường hợp, tuỳ theo lượng bị mất đi, tránh quá tải nước (rất nguy hiểm trong trường hợp bị suy tim).
• Nếu mất nước là chính: truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 2,5% hoặc 5%. Thêm NaCl có thể tốt để bù cho lượng natri bị mất và để duy trì huyết áp động mạch và bài niệu. Thể tích dịch truyền phụ thuộc vào lượng bị mất. Lượng này có thể được ước tính qua số cân bị sút, chú ý đến lượng nước bị mất thêm do sốt và do nhiệt độ môi trường cao.
• Nếu bị truy tim mạch: truyền huyết tương hoặc chất thay thế, theo dõi tim mạch, nhất là ở người già.

Phân loại các rối loạn cân bằng nước

VỪA MẤT NƯỚC VỪA MẤT MUỐI

• Mất nước nhiều hơn là mất muối (mất nước ưu trương):

1. Cung cấp nước không đủ hoăc thận không có khả năng giữ nước lại.
2. Giảm thể tích dịch ngoại bào (giảm thể tích máu), được bù một phần do huy động nưâc từ khu vực nội bào.
3. Tăng nồng độ thẩm thấu của huyết tương (xem natri huyết cao).

• Mất muối nhiều hơn là mất nước (mất nước nhược trương):

1. Mất nhiều natri qua nước tiểu và không qua nưốc tiểu.
2. Giảm thể tích dịch ngoại bào, được bù một phần do huy động nước từ khu vực nội bào.
3. Giảm nồng độ thẩm thấu của huyết tương (xem natri huyết thấp).

• Mất nước và mất muối tương ứng nhau (mất nước đảng trương):

1. Mất huyết tương vào các mô (dập nát, bỏng) hoặc chảy máu.
2. Giảm thể tích dịch ngoại bào.

THỪA NƯỚC VÀ MUỐI

1. Giữ nước nhiều hơn là giữ muối (ứ nước nhược trương):
2. Lượng nước thu vào nhiều hơn là khả năng đào thải.
3. Tăng thể tích dịch ngoại bào, được bù một phần do nước chuyển vào khu vực nội bào.
4. Giảm nồng độ thẩm thấu của huyết tương (xem natrl huyết thấp).
5. Giữ muối nhiều hơn là giữ nước (ứ nước ưu trương):
6. Giữ muối từ nhiều nguồn khác nhau vào cơ thể.
7. Tăng thể tích dịch ngoại bào, được bù một phần do nước chuyển vào khu vực nội bào.
8. Tăng nồng độ thẩm thấu của huyết tương, (xem natri huyết cao).
9. Giữ nước tỷ lệ với giữ muối (ứ nưôc đảng trương):
10. Hiếm gặp (truyền dịch đẳng trương trong suy thận).

THIẾU HOẶC THỪA NƯỚC ĐƠN THUẦN HOẶC MUỐI ĐƠN THUẦN: thiếu natri nguyên phát bao giờ cũng kèm theo thiếu nước nhiều hoặc ít và thiếu nước bao giờ cũng kèm theo ứ muối và natri huyết cao (mất nước có natri huyết cao), khi quá khả năng của các cơ chế bù trừ thì thừa nước nguyên phát dẫn đến natri huyết thấp ; thừa natri dẫn đến natri huyết cao (xem các bài này).