Loãng xương là vấn đề phổ biến hiện nay, hệ quả của loãng xương là gãy xương, là một vấn đề y tế nghiêm trọng, có quy mô lớn, và ảnh hưởng đến kinh tế của cả nước. Do đó mục tiêu chính của điều trị loãng xương là phòng chống gãy xương. Loãng xương là bệnh lý âm thầm, mạn tính, do đó điều trị và quản lý bệnh cần trong thời gian dài. Hiện nay, ở các nước phát triển và các nước
Đông Nam Á đều có khuyến cáo điều trị và quản lý bệnh loãng xương, đặc biệt ở đối tượng phụ nữ mãn kinh. Tại Việt Nam, chưa có khuyến cáo chung trên toàn quốc. Dựa trên các khuyến cáo trên thế giới, chúng tôi tóm tắt một số khuyến cáo về lối sống, lựa chọn thuốc điều trị và quản lý bệnh loãng xương ở phụ nữ mãn kinh như sau:
Mục lục
Thay đổi lối sống
Tất cả các đối tượng nói chung và phụ nữ mãn kinh nói riêng đều cần có lối sống tích cực nhằm mục đích loại bỏ các nguy cơ gây mất xương và nguy cơ gây gãy xương. Hiện nay, vẫn chưa đủ bằng chứng thuyết phục để khuyến cáo thay đổi lối sống chính xác ở mức bao nhiêu là tốt nhất, tuy nhiên nguyên tắc chung bao gồm:
-Duy trì cân nặng lý tưởng.
-Chế độ ăn hợp lý, cung cấp đủ vitamin D và canxi.
-Tập thể dục thường xuyên, nhưng tránh vận động quá sức, tránh lối sống tĩnh tại.
-Hạn chế rượu, đồ uống có cồn, tránh hút thuốc.
-Thực hiện các biện pháp dự phòng té ngã.
Lựa chọn thuốc điều trị và phối hợp thuốc
Canxi và vitamin D
-Áp dụng cho tất cả các đối tượng phụ nữ mãn kinh.
-Liều theo khuyến cáo của Hội Loãng xương quốc gia Hoa Kỳ (NOF): Nhu cầu ở phụ nữ mãn kinh canxi là 1200mg/ ngày, vitamin D 800-1000 Ul/ngày.
Thuốc điều trị loãng xương áp dụng cho phụ nữ mãn kinh
-Chỉ định: Tất cả phụ nữ mãn kinh có tiền sử gãy xương đốt sống và gãy cổ xương đùi do loãng xương; Tất cả phụ nữ mãn kinh có loãng xương với chỉ số T-score < -2.5 tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi; Tất cả phụ nữ mãn kinh giảm mật độ xương với T-score từ -1.0 đến -2.5 và có yếu tố nguy cơ gãy xương 10 năm theo mô hình FRAX: nguy cơ gãy xương do loãng xương chính > 20%, hoặc nguy cơ gãy cổ xương đùi >3%.
Theo khuyến cáo mới năm 2013 của Hội Loãng xương châu Âu ESCEO, quyết định điều trị thuốc loãng xương dựa trên từng cá thể, áp dụng mô hình tiên lượng nguy cơ gãy xương trong 10 năm của Tổ chức Y tế Thế giới FRAX, đối chiếu với tuổi để có con số tham chiếu trên biểu đồ. Nếu nguy cơ gãy xương của đối tượng cao trên đường giới hạn can thiệp thì khuyến cáo cần điều trị, nếu nguy cơ thấp dưới đường giới hạn thì chưa cần điều trị.
-Lựa chọn thuốc điều trị loãng xương:
Nhóm Bisphophonate là nhóm thuốc được khuyến cáo lựa chọn hàng đầu (first-line therapy) cho điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh dựa trên những bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng mù đôi có đối chứng (RCTs – randomized control trials). Trong nhóm này, Alendronate, Risedronate được khuyến cáo nhiều nhất, đây là những thuốc dùng đường uống. Ngoài ra, còn có Zoledronic acid là thuốc thuộc nhóm Bisphosphonate dùng đường tĩnh mạch, hàm lượng 5mg/ truyền tĩnh mạch 1 năm/ 1 lần, được khuyến cáo cho những trường hợp loãng xương nặng, loãng xương có gãy xương, đặc biệt ở những đối tượng loãng xương mà không dung nạp với Alendronate vì có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, hoặc không đứng, không ngồi được ít nhất 30 phút sau dùng thuốc.
Nhóm SERM (Raloxifene) là nhóm thuốc lựa chọn thứ 2 trong điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh. Ưu tiên sử dụng ở những đối tượng mãn kinh sớm, giảm mật độ xương, có triệu chứng tiền mãn kinh kèm theo, và ở những người không dung nạp với nhóm Bisphosphonate.
PTH 1-34 (Teriparatide) không phải là thuốc được khuyến cáo sử dụng đầu tiên. Đây là thuốc được khuyến cáo sử dụng tốt nhất ở những phụ nữ mãn kinh có loãng xương nặng, nguy cơ gãy xương cao. Tiêm dưới da với liều cách quãng 6 tháng/ 1 lần.
Calcitonin không được lựa chọn là thuốc điều trị loãng xương hàng đầu. Hiện nay nhóm thuốc này được chỉ định hạn chế, ưu tiên sử dụng những đối tượng loãng xương có gãy xương mới vì đặc tính giảm đau phối hợp.
Strontium ranelate là nhóm thuốc điều trị loãng xương mới có hai tác dụng trên chu chuyển xương là tăng tạo xương và ức chế hủy xương. Thuốc đã được FDA công nhận là thuốc điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh.
Vấn đề phối hợp thuốc: Hiện nay không có khuyến cáo sử dụng phối hợp hai loại nhóm thuốc điều trị loãng xương cho bệnh nhân cùng một thời điểm (ví dụ: Bisphonate với Raloxifene, hoặc với PTH…), Nhiều bằng chứng cho thấy khi kết hợp hai nhóm thuốc thì tác dụng cải thiện mật độ xương không khác biệt so với dùng đơn độc một nhóm, thậm chí khi kết hợp Bisphosphonate với PTH sẽ làm giảm tác dụng của PTH và Bisposphonate.
Theo dõi và quản lý điều trị
Thời gian điều trị
Đây là một vấn đề mà câu trả lời vẫn chưa rõ ràng vì thiếu bằng chứng từ nghiên cứu. Phần lớn các nghiên cứu lâm sàng đối chứng (RCT) trong lĩnh vực loãng xương theo dõi bệnh nhân từ 1 đến 5 năm. Dựa trên những nghiên cứu gần đây cho thấy thời gian điều trị liên tục đối với Alendronate, Risedronate hoặc Iandronate là 5 năm và Zoledronic acid là 3 năm, sau thời gian ngừng thuốc thì tác dụng của nhóm thuốc này vẫn còn được duy trì tiếp tục. Thời gian nghỉ thuốc (drug holiday) là bao lâu còn phụ thuộc từng loại thuốc và theo dõi sát trên chu chuyển xương.
Theo dõi điều trị
Các khuyến cáo hiện nay đều thống nhất là đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp DXA tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi để dõi hiệu quả điều trị của thuốc điều trị loãng xương, khoảng cách đo là 1-2 năm, phần trăm thay đổi mật độ xương phản ánh hiệu quả của mỗi loại thuốc điều trị. Do mỗi lần đo có sai số đo lường 1- 1,5%, do đó cần có khái niệm độ thay đổi tối thiểu có ý nghĩa (LSC), thường LSC > 3%. Như vậy, theo dõi hiệu quả thuốc điều trị loãng xương dựa trên đo mật độ xương là rất chậm, khi mật độ xương sau 1 năm chưa thay đổi nhiều không thể kết luận là phương pháp đó không có hiệu quả. Xu hướng hiện nay ngoài theo dõi bằng mật độ xương, các khuyến cáo còn sử dụng định lượng nồng độ các dấu ấn chu chuyển xương để theo dõi hiệu quả các thuốc điều trị loãng xương.
Việc sử dụng các dấu ấn chu chuyển xương để theo dõi điều trị loãng xương đã được đưa vào hướng dẫn quốc gia về quản lý bệnh nhân loãng xương ở các nước phát triển và một số nước trong khu vực Đông Nam Á. Hiệp Hội Loãng xương Hoa Kỳ đã áp dụng dấu ấn chu chuyển xương vào hướng dẫn quản lý và điều trị bệnh nhân loãng xương từ năm 2008, xét nghiệm các dấu ấn chu chuyển xương trước và sau điều trị 3-6 tháng để tiên lượng nguy cơ gãy xương và đánh giá hiệu quả loãng xương. Tại Canada, hướng dẫn sử dụng các dấu ấn chu chuyển xương được áp dụng từ năm 2009, sự thay đổi tối thiểu có ý nghĩa (LSC – Least Significant Change) của các dấu ấn chu chuyển xương là khi nồng độ dấu ấn tạo xương (PINP) giảm > 40%, nồng độ dấu ấn hủy xương (CTX) giảm > 35-55% sau 3-6 tháng điều trị thì được coi là biện pháp điều ưị có hiệu quả. Tại Singapore, hướng dẫn áp dụng dấu ấn chu chuyển xương trong quản lý loãng xương đã được ứng dụng từ năm 2008, với sự thay đổi tối thiểu có ý nghĩa (LSC) của dấu ấn tạo xương (osteocalcin, BSAP) giảm > 20-40%, dấu ấn hủy xương (NTX, CTX, DPD) giảm >30-60% trước và sau điều trị 3-6 tháng thì được coi là biện pháp điều trị có hiệu quả. Tại Việt Nam, vẫn chưa có hướng dẫn chung. Tuy nhiên, việc xét nghiệm các dấu ấn chu chuyển xương đang được quan tâm trong các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của các thuốc điều trị loãng xương. Theo nghiên cứu của Lê Thu Hà và cộng sự năm 2012 tại bệnh viện TW Quân đội 108 trên 41 phụ nữ mãn kinh có loãng xương được sử dụng Fosamax 70mg/ tuần, calcium sandoz 1 gram/ngày và vitamin D3 0,25|ig/ngày. Bệnh nhân được theo dõi xét nghiệm dấu ấn chu chuyển xương là osteocalcin và beta cross -lab (CTX) sau 1, 3 và 6 tháng. Kết quả cho thấy sự thay đổi dấu ấn chu chuyển xương rất sớm ngay ở tháng đầu tiên: Đối với osteocalcin tỉ lệ giảm lần lượt là: 18,2%, 26,1% và 28,8%, đối với beta-crosslap tỉ lệ giảm lần lượt là: 49,2%, 55,3% và 46,15%. Trong khi đó mật độ xương ở cổ xương đùi thay đổi có ý nghĩa thống kê chỉ thấy ở tháng thứ 6 sau điều trị.