Ghép tạng – ghép thận theo dõi và điều trị sau ghép

Ghép mô và cơ quan là một can thiệp sinh học nhân tạo. Đó là một thành tựu quan trọng của y sinh học trong thế kỷ XX và là một hướng phát triển của y sinh học thế kỷ XXI, mở một triển vọng mới trong việc thay thế các tạng bị suy giai đoạn cuối hoặc bị thương tổn không còn khả năng hồi phục. Nhờ những tiến bộ về khoa học, công nghệ trong nửa cuối thế kỷ XX, đặc biệt là miễn dịch học ghép (transplantation immunology) và các chuyên ngành gây mê, hồi sức, phẫu thuật mạch máu, các thuốc ức chế miễn dịch, các kỹ thuật chẩn đoán, theo dõi chức năng các tạng, các kỹ thuật rửa và bảo quản tạng được lấy để ghép… Ngành ghép tạng hiện nay (organ transplatation) đã thực hiện hàng năm trên thế giới hơn 30.000 trường hợp ghép tạng. Hoa Kỳ là một nước tiến hành ghép tạng với số lượng lớn nhất, mỗi năm ghép khoảng 8.000 thận, hơn 3000gan, hơn 2000 tim và hơn 500 phổi. Pháp cũng là nước ghép tạng nhiều mỗi năm khoảng trên 2000 thận, 600 gan, 600 tim, 100 phổi, 80 tim – phổi, 80 tụy…

Ngành ghép tạng Thế Giới ngày càng đạt được những thành tựu mới như ghép tạng ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh, ở người già. Có thể ghép nhiều tạng cùng một lúc: ghép tim – phổi, ghép thận – tụy, ghép gan – dạ dày – ruột. Có thể tiến hành nhiều lần ghép tạng ở một người (2 – 3 lần). Việc dùng nguồn tạng cho là động vật cũng đang được nghiên cứu với những tiến bộ mới về sinh học phân tử, miễn dịch và di truyền phân tử, công nghệ gen… mở một triển vọng mới về nguồn cho tạng.

Kết quả của ghép tạng ngày càng khả quan. Thời gian sống sau ghép được kéo dài hơn 30 năm với thận, 20 năm với tim, gan. Chất lượng cuộc sống của người ghép tạng được phục hồi, khả năng lao động, tham gia công tác xã hội, sinh hoạt gia đình (lấy vợ, chồng, sinh con…) đều có thể thực hiện tốt sau ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng.

2. Lịch sử ghép thận.

Trên Thế giới:

Việc nghiên cứu thận đã được các nhà khoa học y học nghiên cứu từ thế kỷ XX, Năm 1902, U11mann E. ghép thận tự thân ở chó thành công.

• Năm 1906, Fabolay M (Pháp) ghép thận lợn, dê cho người nhưng thất bại.
• Năm 1911, Alexis Carrel (Pháp) tiến hành ghép thận tự thân ở người thành công (giải thưởng Nobel năm 1912).
• Năm 1936 ,Voronoi Iu (Kiep – Nga) đã tiến hành ghép thận đồng loại từ thận tử thi có nhóm máu “O” nhưng thất bại. Bệnh nhân vô niệu và chết 48h sau ghép.
• Mãi cho đến năm 1951, Rene Kuss, Charles Dubost ở Pari, Marceau Sarrelle ở Stradbourg tiến hành ghép thận tử thi song cũng thất bại.
• Năm 1952, Jean Hamburger bác sỹ nội khoa cùng bác sĩ Louis Michon chuyên khoa tiết niệu ở Bệnh viện Necker – Paris tiến hành ghép thận sống (mẹ cho con trai), song cậu bé chỉ sống được 3 tuần sau ghép.
• Năm 1954, Murray và cộng sự ghép thận đồng loại ở một cặp sinh đôi khác trứng thành công và sử dụng chiếu tia X cho người nhận. Bệnh nhân sống 25 năm và chết năm 1979 vì bệnh tim.
• Tháng 6-1954, Jean Hamburger và cộng sự đã tiến hành ghép thận cho một cặp anh em sinh đôi cùng trứng và bệnh nhân sống 26 năm sau ghép, sau đó chết vì ung thư bàng
• Năm 1962, Jean Hamburger đã tiến hành chọn cặp cho và nhận bằng thử nghiệm tương hợp mô (histocompatibility). Hai tác giả Caln R và Murray đã sử dụng ajathioprine để chống thải ghép, còn Gobwin sử dụng glucocorti steroide (prednison) để chống thải ghép. Cũng tại Pháp, một ca ghép cùng loại (allograft) được tiến hành năm 1962 và hiện nay bệnh nhân vẫn sống, ông ta hiện là nghị sĩ Quốc hội Pháp. Đây là ca ghép thận sống lâu nhất trên Thế Giới.

• Năm 1966, Kismegen ứng dụng nghiệm pháp đọ chéo (cross match).
• Năm 1967, Starjl sử dụng globulin kháng lympho bào.
• Năm 1972, Borel và cộng sự điều chế ra cyclosporine và năm 1978 được sử dụng lần đầu tiên trên lâm sàng để dự phòng và điều trị thải ghép tạng.
• Năm 1981, Cosin và cộng sự sử dụng kháng thể đơn clon OKT3 trong điều trị thải ghép cấp sau ghép.

• Đến năm 1993 tại Anh đã có 62% bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối được sống nhờ thận ghép. ở Italia là 28%, ở Pháp là 41%.

• Cho đến năm 1997 đã có 901 bệnh nhân được ghép thận trên toàn Thế Giới (RFM WOOD – Transplantation in the 21th century – 1998).

Việt Nam:

Nước ta cũng đã tiến hành việc ghép thận thực nghiệm từ thập kỷ 70 và đã thực hiện trường hợp ghép thận đầu tiên trên người vào ngày 4/6/1992. Hiện nay có 3 cơ sở lâm sàng thực hiện ghép thận: Bệnh viện 103 (Học viện Quân y), Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Việt Đức (Bộ Y tế).

Trong thập kỷ 90, ngành miễn dịch học ở nước ta được xây dựng và phát triển, nhu cầu ghép thận được đặt ra, ban chỉ đạo ghép thận kết hợp quân – dân y được thành lập (năm 1990, một đội ngũ đồng bộ được cử sang Cu Ba để học ghép thận và mời chuyên gia Cu Ba sang để khảo sát dự án ghép thận). Được sự giúp đỡ của Hãng Sandoz, Giáo sư Chu Su Lee (Đài Loan) được mời sang cùng đội ngũ cán bộ khoa học quân – dân y tiến hành ghép thận cho trường hợp đầu tiên vào ngày 04 – 6 – 1992 tại Bệnh viện 103.

• Năm 1996 đã thành lập Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép thận thuộc Bộ Y tế.

Năm 1998, đã xây dựng chính thức dự án ghép thận thuộc Bộ Y tế, cho tới ngày 31/12/2000 đã thực hiện ghép thận cho 32 trường hợp (13 trường hợp tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y, 17 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy – thành phố Hồ Chí Minh, 2 trường hợp tại Bệnh viện Việt Đức – Hà Nội).

3. Nhu cầu ghép thận.

Hiện nay nhu cầu ghép thận rất lớn. ở Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 100 người/1 triệu dân bị suy thận mạn giai đoạn cuối và trong số đó có khoảng 20.000 bệnh nhân có nhu cầu được ghép thận. ở các nước Châu Âu có khoảng 50 – 80 người trong số 1 triệu dân bị suy thận mạn giai đoạn cuối. Số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có nhu cầu ghép thận ở Nhật là khoảng 15.000 người, ở Đài Loan là 500 người, ở Thái Lan gần 1000 người, ở nước ta chưa có số liệu toàn quốc về tổng số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhưng theo số liệu của Bệnh viện Trung Ương có Khoa thận nhân tạo thì cứ 100 bệnh nhân bị bệnh thận có khoảng 30 người ở giai đoạn cuối. Với bệnh nhân bị suy thận mạn ở giai đoạn cuối có 2 biện pháp điều trị cơ bản gọi là liệu pháp điều trị thay thế thận (Renal Replaement Therapy – RRT) đó là lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.

4. Nguyên tắc ghép tạng và ghép thận.

Các kiểu ghép:

Có 2 loại:

• Ghép phù hợp (tương hợp):

Mô tạng ghép tương hợp về mô học với cơ thể nhận, không xảy ra hiện tượng thải ghép. Gồm 2 nhóm:

• Ghép tự thân (autograft) : mô lấy từ chỗ này ghép sang chỗ khác trên cùng cơ thể.
• Ghép đồng loại cùng gen (isogenic, homograft): sinh đôi cùng trứng.

• Ghép không phù hợp:

Mô tạng ghép không tương hợp với mô cơ thể nhận, luôn xảy ra hiện tượng thải ghép. Gồm hai phân nhóm:

+ Ghép đồng loại khác gen (allogenic homograft, allograft): mô ghép được trao đổi giữa hai cơ thể trong cùng một loài nhưng không giống nhau về di truyền. Trên thực tế lâm sàng, trừ ghép đồng loại cùng gen (sinh đôi cùng trứng) còn hầu hết các trường hợp ghép, mô ghép đều có nguồn gốc khác gen cùng loài.

+ Ghép dị loại (xenograft, heterograft) được chia làm hai nhóm:

• Ghép giữa các loại rất gần nhau (closery related) như giữa các giống chuột với nhau, ghép giữa người với người gọi là ghép dị loại tương đồng (concordant xenotransplantation).
• Ghép giữa các loại rất khác biệt nhau (distantly related species) như giữa chó và mèo, giữa lợn và người được gọi là ghép dị loại dị đồng (discordant xenotransplantation).

Các kháng nguyên ghép:

Trên các cơ thể nhận ghép có đáp ứng miễn dịch bình thường thì việc mô ghép sống hoặc bị thải bỏ được quyết định bởi các protein (do các gen nằm trong phức hợp gen phù hợp tổ chức chính mã hoá). Các protein này được gọi là kháng nguyên ghép hoặc kháng nguyên phù hợp tổ chức. Có các kháng nguyên ghép với tính sinh miễn dịch mạnh, đó là hệ thống HLA – kháng nguyên phù hợp tổ chức chính ở người (human leucocyte antigene), còn ở chuột nhắt trắng là hệ thống H – 2. Các gen kiểm soát hệ thống HLA được định vị trên nhiễm sắc thể 6 và các gen kiểm soát hệ thống H-2 được định vị trên nhiễm sắc thể 17.

Các kháng nguyên trong hệ thống HLA và hệ thống H-2 được chia thành 2 lớp: lớp I và lớp II.

• Lớp I: các kháng nguyên này gồm 2 chuỗi Chuỗi thứ nhất là chuỗi α, được mã hoá bởi các gen HLA ở người hoặc phức hợp gen H-2 ở chuột nhắt. Chuỗi thứ hai bản chất là β2 microglobulin do một gen nằm trên nhiễm sắc thể khác mã hoá. Các kháng nguyên lớp một có mặt trên hầu hết các tế bào có nhân ở người. Lớp I gồm HLA-A, HLA – B, HLA – C (và gần đây thêm HLA -E). ở chuột nhắt, lớp I gồm H-2K, H-2D, H-2L. Các kháng nguyên lớp I hoạt động như những đơn vị nhận dạng. Chúng quyết định tính đặc hiệu trong việc tấn công Lymphô bào T gây độc tế bào (Tc) chống các tế bào nhiễm virus, tế bào ung thư, tế bào khác alen cùng loài.
• Lớp II: các kháng nguyên lớp II cũng gồm 2 chuỗi polypeptyid: chuỗi β và chuỗi α. Cả hai chuỗi đều được mã hoá bởi các gen nằm trong hệ thống gen HLA (vùng D) hoặc hệ thống H-2 (vùng 1). Các kháng nguyên lớp hai chỉ xuất hiện trên các tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch (tế bào giới thiệu kháng nguyên lympho bào B, tế bào biểu mô trong tuyến và các lympho bào T hoạt hoá). Có rất nhiều bằng chứng cho thấy yếu tố kích thích gây ra hoạt hoá các đáp ứng thải bỏ mô ghép chính là các kháng nguyên lớp II có trong bản thân mô ghép hoặc các kháng nguyên lớp II trên bạch cầu lẫn trong mô ghép. Các kháng nguyên lớp II cũng có tác dụng khởi động phản ứng mô ghép chống túc chủ (graft versus host reaction) trong những bệnh nhân nhận tuỷ xương ghép từ một cơ thể khác gen cùng loài.

Ngoài việc hoạt động như một kháng nguyên ghép, các kháng nguyên lớp II còn kích thích sự tăng sinh các lympho T khác gen cùng loài trong phản ứng nuôi lympho hỗn hợp và còn tham gia vào sự giới hạn trong quá trình tương tác giữa các tế bào giới thiệu kháng nguyên và các tế bào T phản ứng với kháng nguyên. Chúng cũng giới hạn sự tương tác giữa tế bào B trong quá trình tạo kháng thể.

• Thải ghép (graft rejection):

Hiện tượng thải ghép đã được nhận biết từ rất lâu:

• Cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX các nhà khoa học khi ghép da đồng loại, da dị loại thấy các mảnh da này bị thải.
• Năm 1901, Lexe mô tả hiện tượng thải da đồng loại.
• Năm 1924, Holman thấy ở lần ghép thứ hai da đồng loại, mảnh da bị thải nhanh hơn so với lần I.
• Năm 1932, Gorez A phân biệt ghép giữa động vật thuần chủng của một dòng (ghép da phù hợp) với ghép giữa các động vật không thuần chủng (ghép da không phù hợp). Từ đó phát hiện những kháng nguyên kích thích sự đáp ứng miễn dịch ghép.
• Năm 1944 – 1960, Medawar B và cộng sự nghiên cứu đáp ứng miễn dịch ghép đồng loại (allograft response), hiện tượng tăng đáp ứng miễn dịch ghép đồng loại ở những lần ghép sau, hiện tượng kích thích dung nạp thụ động với các tế bào lạ, hiện tượng đáp ứng miễn dịch do các lympho bào T.

• Những năm 1948 – 1951, Sneel D và cộng sự phát hiện các gen tương hợp mô (histocompatibility gennes).
• Năm 1958, Jean Dausset phát hiện hệ thống kháng nguyên bạch cầu (human leucocyte antigens – HLA).

Các nhà khoa học đã định vị vùng HLA ở trong khu 21 nhánh ngắn của nhiễm sắc thể thứ 6 ở người, kháng nguyên tương hợp mô (histocompatibility genes) giữ vai trò quyết định trong thải ghép.

• Cơ chế thải ghép trong ghép đồng loại không phù hợp:

+ Các kháng nguyên HLA – A, HLA – B, HLA – C, HLA – D của tạng cho (donor) khởi phát hiện tượng đáp ứng miễn dịch ghép.

+ Các tế bào lympho Tc (cytotoxic T lymphocytes) của người nhận (recipient) phát hiện các kháng nguyên lớp I (HLA -A, HLA – B, HLA – C) của tạng cho.

Các tế bào lympho Th (helper T lymphocytes) của người nhận phát hiện các kháng nguyên lớp II (HLA – DR, HLA – DQ, HLA – DP) của tạng cho. Các lympho Th còn trợ giúp cho các hoạt động của các tế bào lympho B.

+ Các tế bào lympho B của người nhận (được sự trợ giúp của lympho Th) tiết ra IgG, IgM, các kháng thể kháng HLA – A, HLA – B, HLA – C, HLA – D của tạng cho.

+ Như thế sự thải ghép xẩy ra từ những kháng nguyên của tạng ghép không phù hợp ở người cho và đáp ứng ghép (với tạng lạ) của cơ thể người nhận gồm các yếu tố tế bào: lympho bào T (gồm Tk, Th, Tc), lympho bào B, các yếu tố thể dịch: IgG, IgM và các kháng thể tạng ghép…

• Cơ chế thải ghép trong ghép dị loại:

Xuất hiện phản ứng ghép dị loại, ngoài các yếu tố tế bào và các yếu tố thể dịch nêu trên còn xuất hiện các kháng thể tự nhiên đã được hình thành sẵn trong từng cá thể (của người nhận) {preformed natural antibodies – PNAb} chúng tác động với hệ thống protein bổ thể (complement protein system – CPS). Các protein này bình thường có chức năng điều hoà trong cơ thể nay trở thành các protein bổ thể “đao phủ” (killer complement protein) huỷ các tạng dị loại ngay lập tức hoặc vài giờ sau ghép.

• Phân loại các thải ghép theo thời gian xuất hiện:

+ Điều không ai mong muốn sau khi ghép là phản ứng thải bỏ mô ghép do chính cơ thể nhận. Phản ứng này có thể xảy ra sớm hoặc muộn tuỳ thuộc vào:

+ Mức độ không phù hợp kháng nguyên giữa cơ thể cho và cơ thể nhận.

• Việc cơ thể nhận có mẫn cảm trước với các kháng nguyên phù hợp tổ chức của cơ thể cho hay không.
• Dùng thuốc ức chế đáp ứng miễn dịch của cơ thể nhận.

+ Người ta phân loại các phản ứng thải bỏ mô ghép dựa vào thời gian được tính từ lúc ghép cho đến khi có biểu hiện thải bỏ gồm:

• Thải bỏ ghép tối cấp (hyperacute graft rejection).
• Thải ghép nhanh (accelerate acute graft rejection).
• Thải ghép cấp (acute graft rejection).
• Thải ghép mạn (chronic graft rejection).

• Thải ghép tối cấp:

Phản ứng tối cấp xuất hiện vài phút hoặc vài giờ sau khi ghép. Phản ứng tối cấp xảy ra sau khi cơ thể nhận đã có sẵn kháng thể chống các kháng nguyên HLA cả lớp I và lớp II có trong các tế bào nội mạc các mạch máu ở tạng ghép của cơ thể cho. Các kháng thể đó đ-ợc tạo ra là do cơ thể nhận đã đ-ợc truyền máu trong đó có bạch cầu mang các kháng nguyên phù hợp tổ chức, chính các kháng nguyên này đã kích thích cơ thể nhận tạo ra kháng thể. Sự xuất hiện kháng thể còn có thể là do sinh đẻ hoặc đã có ghép lần tr-ớc nh-ng thất bại sẽ tạo ra trạng thái tiền mẫn cảm cao ở ng-ời nhận. Một ví dụ của phản ứng tối cấp tức thì là tr-ờng hợp ghép thận hoặc tim từ cơ thể có nhóm máu A sang cơ thể có nhóm máu O (bình th-ờng cơ thể nhận này đã có sẵn kháng thể kháng nhóm máu A) các cơ quan ghép bị loại bỏ nhanh đến nỗi ch-a kịp có các mạch máu tân tạo. Bởi vậy cần phải kiểm tra xem cơ thể nhận có sẵn các kháng thể chống các kháng nguyên của cơ thể cho hay không. Chỉ có làm nh- vậy mới tránh đ-ợc phản ứng thải bỏ tối cấp tức thì.

Khi bị thải ghép tối cấp, tạng ghép mềm nhũn, tím. Hình ảnh vi thể thấy mạch máu bị viêm cấp, thành mạch đầy bạch cầu đa nhân, lòng các vi mạch bị tắc do các huyết khối tiểu cầu. Khi đó buộc phải lấy bỏ tạng ghép đã bị huỷ do thải ghép tối cấp.

• Thải ghép cấp nhanh:

Các phản ứng thải bỏ cấp nhanh diễn ra trong vài ngày đầu sau ghép. Do cả hai yếu tố tế bào và thể dịch của cơ thể người nhận phản ứng cấp với các kháng nguyên có ở tạng ghép. Mô ghép bị thâm nhiễm bởi lympho bào và bạch cầu trung tính và viêm thành mạch hoại tử. Các nghiên cứu trên các mô hình động vật đã chứng minh rằng các phản ứng này là do các lympho bào chứ không phải kháng thể gây ra. Có thể ngăn ngừa phản ứng này bằng cách dùng huyết thanh kháng lympho bào hoặc kháng thymo bào (anti lymphocyte globulin – ALG hoặc anti thymocyte globulin – ATG).

• Thải ghép cấp:

Thải ghép cấp có thể xảy ra trong 3 tháng đầu sau ghép ngay cả ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch. Có 2 cơ chế tham gia:

• Một là các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào gây ra tổn thương tạng ghép. Trong ghép thận, bệnh nhân đái ít, có khi chỉ sốt nhẹ 37, 10C – 37, 20C; tăng cân có thể từ 0,5 – 3kg/24h, thận ghép đau, to ra; xét nghiệm ure và creatinin huyết thanh tăng hơn trước; có protein niệu. Nếu sinh thiết thận ghép thấy có thâm nhiễm rất nhiều tế bào đơn nhân xung quanh mao mạch, phù và teo biểu mô ống thận; cầu thận bình thường. Sử dụng corticoid liều cao có thể làm giảm các phản ứng nà
• Hai là các kháng thể mới do cơ thể nhận sinh ra để chống lại các kháng nguyên cơ thể cho, các kháng nguyên này làm suy thận ghép. Sau ghép, thận ghép đã hoạt động bình thường sau đó bắt đầu có đái ít và suy thận. Hình ảnh vi thể khi sinh thiết thận cho thấy tắc các mao mạch, lắng đọng fibrin, hoại tử ống thận.

• Thải ghép mạn:

Phản ứng thải bỏ mạn thường xuất hiện từ tháng thứ tư sau ghép, cá biệt có khi xuất hiện vào tháng thứ 3 sau ghép và thường kết hợp với sự giảm dần chức năng của mô ghép. Trong ghép thận biểu hiện chính của thải ghép mạn tính là có protein niệu, cao huyết áp; ure và creatinin máu tăng hơn trước. Kết quả xét nghiệm mô học cho thấy có tăng sinh màng trong và hẹp động mạch. Những thay đổi này xuất hiện bởi phản ứng viêm miễn dịch mạn tính, chống lại tế bào nội mô mao mạch và gây ngưng tụ tiểu cầu lẫn fibrin. Trong đám ngưng tập có cả kháng thể và bổ thể. Cả đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào lẫn kháng thể đều tham gia vào phản ứng thải bỏ mô ghép mạn tính, trong đó có cả sự tham gia của các lympho bào Tc, các lymphokin gây độc do tế bào lympho k, hiệu quả ADCC (gây độc  tế  bào  do  tế  bào  phụ  thuộc  kháng  thể  –  antibody  dependent  cellular cytotoxicity).

5. Các biện pháp chống thải bỏ mô ghép.

Đối với ghép tạng, việc quan trọng nhất là giữ cho tạng ghép không bị thải bỏ. Do đó trước khi ghép phải làm các xét nghiệm: thử kháng nguyên, định týp mô, xác định độ mẫn cảm trước ghép, dùng các thuốc ức chế miễn dịch trong và sau khi ghép.

5.1. Thử kháng nguyên:

Việc thử kháng nguyên phù hợp giữa tổ chức cơ thể cho và cơ thể nhận là một biện pháp quan trọng để cải thiện thời gian sống dư của cơ quan ghép. Công trình tổng kết gần đây của Festenstein trên 1300 bệnh nhân được ghép thận từ năm 1969 đã làm sáng tỏ điều này. Không có bệnh nhân nào điều trị bằng cyclosporin. Các bệnh nhân được chia thành 3 nhóm theo mức độ phù hợp với kháng nguyên lớp I. Nếu phù hợp 2 kháng nguyên HLA – A và 2 kháng nguyên HLA – B thì mang lại kết quả tốt nhất. Chỉ phù hợp hai kháng nguyên HLA – A hoặc chỉ phù hợp 2 kháng nguyên HLA – A và một kháng nguyên HLA – B thì kết quả ghép sẽ kém hơn. Kết quả kém hơn nữa khi chỉ phù hợp một kháng nguyên. Sự phù hợp các kháng nguyên HLA – B có ý nghĩa quan trọng hơn cho việc ghép thành công. Mặc dù còn ít công trình nói về liên quan giữa sự phù hợp của các kháng nguyên lớp II với thời gian sống dư của mô ghép, nhưng chắc chắn là sự phù hợp các kháng nguyên lớp II sẽ làm tăng kết quả ghép rõ rệt.

• Người cho và người nhận phải phù hợp về nhóm máu (nhóm máu ABO), đây là một bước cơ bản để ngăn cản phản ứng thải bỏ mô ghép tối cấp.
• Các kháng nguyên Lewis cũng ảnh hưởng đến kết quả ghép thận và hình như chúng có ảnh hưởng thêm vào khi không có sự phù hợp của các kháng nguyên lớp I và lớp Như vậy các kháng nguyên khác nhau có tính sinh miễn dịch khác nhau trong việc kích thích sinh ra hiện tượng thải bỏ mô ghép và nếu không phù hợp ở mức độ cao dù cho các kháng nguyên đó là yếu thì vẫn gây nguy hại cho mô ghép. Các kháng nguyên Rh không thấy gây ảnh hưởng đến thời gian sống của mô ghép.
  • HLA (human leucocyte antygene) là gì ?

HLA là kháng nguyên bề mặt có trên tế bào lympho của người (trên bề mặt lympho bào còn có nhiều kháng nguyên khác).

HLA có trên bề mặt bạch cầu và có hầu hết trên tế bào có nhân, ở người chỉ hồng cầu không có HLA (hồng cầu lưới vẫn có HLA).

Chính HLA gây ra hiện tượng thải bỏ mảnh ghép.

• Phân lớp HLA:

Lớp I (class I): gồm 3 nhóm:

• HLA – A có 25 kháng nguyên khác nhau.
• HLA – B có 56 kháng nguyên khác
• HLA – C có 12 kháng nguyên khác nhau.

Sự phân chia số lượng kháng nguyên này tuỳ thuộc vào Tổ chức y tế Thế Giới cứ 5 năm họp 1 lần để thống nhất danh pháp về HLA và bổ sung HLA mới.

HLA – AW : ở đây chữ W là Workshop (hội nghị) có nghĩa là tính đặc hiệu của kháng nguyên chưa được xác định mà chờ Workshop tiếp theo khẳng định lại.

+ Lớp II (class II): rất phức tạp.

Trước năm 1980 gọi là HLA – D nhưng chỉ có 1 nhóm D. Sau năm 1980 và cho đến bây giờ người ta thấy có nhiều nhóm D: HLA – DR, HLA – DP, HLA – DQ, HLA – DX. Chữ R viết tắt của chữ Related (liên quan), sau đó người ta tìm ra những nhóm khác và lấy tên là DP, DQ, DX.v.v…

+ Sự khác nhau giữa lớp I và lớp II:

• Khác nhau về di truyền: hai lớp này được mã hoá về locus gen khác nhau song đều nằm cùng trên nhiễm sắc thể
• Tế bào lớp I có ở trong tất cả các cơ quan ghép: tế bào biểu mô mạch máu nhỏ, đặc biệt ở tế bào mô mạch máu cầu thận và có nhiều nhất ở tế bào bạch tuộc (dendritic cell). Tế bào này có nhiệm vụ bẫy kháng nguyên.
• Tế bào lớp II nằm ở lympho B, không có trong tế bào lympho T trừ khi lympho T đã được hoạt hoá.

5.2. Cross match (thử chéo):

Phương pháp thử chéo (hay đọ chéo) tiến hành như sau:

• Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào người cho (cả lympho B và T) để xem trong huyết thanh người nhận có kháng thể chống tế bào lympho người cho hay không. Phương pháp này phải làm ở 3 nhiệt độ khác nhau: 40C, 200C, 370
• Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào B của người cho cũng ở 40C, 200C, 370 Những người có kháng thể ngưng kết tố lạnh phản ứng chỉ xảy ra ở nhiệt độ thấp (40C) mà không ngưng kết ở nhiệt độ cao 370C thì vẫn có thể ghép được nhưng khi ghép phải làm “nóng” quả thận lên 370C.

Cross match âm tính mới được ghép.

Cross match dương tính thì chỉ ghép khi phản ứng dương tính ở 40C với tế bào B và khi ghép phải làm “nóng” quả thận lên như trên. Còn nếu phản ứng dương tính với tế bào T thì không được ghép.

5.3. Xác định tình trạng tiền mẫn cảm trước ghép (có tác giả gọi là tình trạng tiền miễn dịch):

Lấy huyết thanh người nhận trộn với lympho bào bất kỳ của lần lượt từ người thứ nhất đến người thứ 20 bình thường. Nếu huyết thanh người nhận giết chết tế bào lympho của 5 người bất kỳ có nghĩa là dương tính 25% thì không có chỉ định ghép. Nếu tiền mẫn cảm dương tính 20% (giết chết tế bào lympho của 4 người bất kỳ) thì phải cân nhắc cẩn thận trước ghép. Còn dương tính từ 15% đến âm tính thì có chỉ định ghép.

Tóm lại về phương diện miễn dịch trước ghép xác định nếu sự phù hợp HLA của người cho và người nhận càng cao thì khả năng thải ghép càng ít (trường hợp ghép anh em sinh đôi cùng trứng là phù hợp HLA hoàn toàn). Phải xác định cross match âm tính và tiền mẫn cảm phải dưới 15% mới có chỉ định ghép.

5.4. Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch:

Trong ghép thận người ta dùng corticosteroid (prednison hay methyl prednison) và azathiopin natri, tiến hành điều trị từ vài ngày trước ghép hoặc ngay khi ghép. Đồng thời bệnh nhân cũng được điều trị bằng globulin kháng lympho bào vào lúc tiến hành ghép.

Nhưng nhiều công trình đã chỉ ra rằng globulin kháng lympho bào tỏ ra ít hiệu quả và một số nhóm nghiên cứu về ghép ưa dùng kháng thể đơn clon chống một số quần thể lympho bào T đặc hiệu.

Điều trị bằng cyclosporin A là phương pháp quan trọng nhất trong ghép hiện nay. Loại thuốc này có tác dụng đa năng trên hệ thống miễn dịch, nó có thể gắn vào lympho bào và ngăn cản kháng nguyên hoặc các mitogen hoạt hoá invitro lympho bào. Nó cũng có tác dụng ức chế đại thực bào sản xuất interleukin I và ức chế lympho bào T sản xuất interleukin II. Nhưng chưa chắc chắn rằng các hiệu qủa invitro trên đây của cyclosporin tham gia vào cơ chế làm giảm đáp ứng miễn dịch invitro hay không.

Tuy nhiên cyclosporin có thể gây độc cho thận, gan và thần kinh trung ương. Các tổn thương do tác dụng độc có thể hồi phục khi ngừng thuốc hoặc giảm liều.

Khi sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, cũng cần biết các tác dụng bất lợi của nó. Các thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng làm giảm phản ứng thải bỏ mô ghép, nhưng thuốc cũng làm cơ thể trở nên nhạy cảm với nhiễm trùng do các vi khuẩn cơ hội gây ra. Ngoài ra các cơ thể nhận ghép có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch còn dễ bị các bệnh ác tính. Hoover và Fraumini đã tổng kết 6297 trường hợp ghép thận và đã nhận thấy nguy cơ mắc u lympho tăng 35 lần. Nguy cơ này biểu hiện rõ rệt ngay trong năm đầu sau khi ghép. Nguy cơ tăng mắc ung thư mô và da cũng thể hiện rõ rệt. Ngày nay có nhiều thuốc ức chế miễn dịch mới đang được sử dụng (mục 7).

6. Chẩn đoán và điều trị phản ứng thải bỏ mô ghép.

Chẩn đoán:

Triệu chứng lâm sàng và chức năng phản ứng thải bỏ mô ghép thay đổi tuỳ thuộc vào cơ quan ghép. Bệnh nhân thường có sốt và mệt mỏi. Cơ quan ghép thường bị phù nề và mất trương lực. Đánh giá chủ yếu bằng các xét nghiệm hoá sinh và chức năng. Phải chẩn đoán phân biệt giữa phản ứng thải bỏ và nhiễm trùng. Gần đây người ta sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán “mạnh mẽ” hơn bao gồm cả việc làm sinh thiết mô ghép để có được kết luận về phản ứng thải bỏ mô ghép.

Điều trị:

Mục đích lớn nhất của việc điều trị là làm giảm cường độ tấn công của các cơ chế miễn dịch vào các cơ quan hoặc mô ghép. Các steroid có hiệu quả nhanh chóng và rõ rệt trong việc làm giảm phản ứng thải bỏ (tới 60 – 70% các trường hợp ở giai đoạn thải bỏ cấp). Thường tiêm tĩnh mạch chậm methylprednisolon liều cao (pulsse therapy) có thể tiêm 1g/ 1 ngày trong 3 ngày liền hoặc 500 mg x 2 ngày đầu sau đó cứ 2 ngày giảm 1/2 liều. Thường thì sau tiêm bệnh nhân hết các triệu chứng thải bỏ, đặc biệt là hết sốt và dễ chịu ngay (chú ý nên cho thuốc chống acid dạ dày, ức chế thụ thể H2 trong thời gian pulse therapy). Gần đây người ta nhận thấy tiêm methylprednisolon với liều nhỏ hơn (2 – 4mg/kg/ngày) cũng có hiệu quả tương tự.

Có thể phối hợp các steroid với globulin kháng lympho bào. Sự phối hợp này có hiệu quả cao nhất với các trường hợp phản ứng thải bỏ có sự tham gia của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Gần đây người ta sử dụng các kháng thể đơn clon có nguồn gốc chuột nhắt trắng chống lại các quần thể lympho bào T, các kháng thể này gây giảm số lượng lympho bào T (CD3+). Khi tiêm, chức năng của mô ghép được cải thiện sau 2 – 7 ngày.

Việc điều trị các cơn thải bỏ cấp thường có kết quả. Nhưng ngược lại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu đối với các trường hợp ghép thận khác gen cùng loại mà có phản ứng thải bỏ tối cấp hoặc mạn tính. Việc ngăn ngừa thải ghép mạn ở tất cả bệnh nhân được ghép khác gen cùng loại bằng duy trì các thuốc ức chế miễn dịch trong suốt thời gian sống sau ghép. Có thể dùng phác đồ 2 thuốc: cyclosporin A (sandimun, neorale) phối hợp với prednisolon hoặc imuran (imurel) phối hợp với prednisolon. Hoặc phác đồ 3 thuốc: cyclosporin A phối hợp với prednisolon và imuran hoặc cellcept.

Liều duy trì với các thuốc nh- sau: cyclosporin A, 3 – 4 mg/kg/ngày uống chia 2 lần trong ngày – mỗi lần cách nhau 12 giờ; imuran 1 – 2mg/kg/ngày; prednisolon 5 – 10mg/kg/ngày

{nên dùng cả liều uống một lần sau ăn sáng sẽ ít bị ức chế trục d-ới đồi – tuyến yên – th-ợng thận (hypothalamus – pituitary – adrenal)}, [Grant: 1965, Fleighen: 1967, Ackerman: 1988, PDR – 53 Edition: 1999].

Dùng imuran hoặc cellcept trong phác đồ điều trị phải theo dõi bạch cầu trong máu. Nếu bạch cầu hạ dưới 4,0 x 103 phải ngừng thuốc, sau 1 – 2 tuần bạch cầu sẽ trở về bình thường và có thể dùng tiếp thuốc nhưng phải giảm liều.

Khi dùng thuốc cần phải định lượng nồng độ cyclosporin trong huyết thanh để tăng hay giảm liều sao cho đạt nồng độ tối thiểu 100 – 200 nanogam trong 1ml huyết thanh (ng/ml) với phương pháp miễn dịch phóng xạ (radio immuno assay – RIA) hoặc 400 – 800ng/ml trong máu toàn phần với phương pháp sắc ký lỏng cao áp (high pressure liquid chromatography – HPLC). Hiện nay theo dõi định lượng nồng độ T2 trong huyết kháng uống thuốc sau 2 giờ – duy trì 6 tháng đầu 1.700mg/ml (1,7microgam/ml). 6 tháng sau 1.200mg/ml – Sau 1năm khoảng 800- 1000mg/ml.

7. Các thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép.

Các loại thuốc hiện có:

• Azathioprine sodium (imuran).
• Cyclosporin A (sandimmun, neoral).
• Corticossteroid (methylprednisolone, prednisolone).
• Orthoclone OKT3 (monoclonal – CD3).
• FK – 506 (tacrolimus, prograf).
• Mycophenolate mofetil (cellcept).
• Deoxypergualin (DSG).

Cơ chế chống thải ghép của các thuốc ức chế miễn dịch:

• Phong toả, kìm sự nhận dạng mô tạng ghép không phù hợp.
• Phong toả, kìm sự chuyển các tín hiệu của các tế bào T (blockage of T cell communication).
• Kìm chế các quá trình nhân bản tế bào lympho (cell replication processes), ức chế sự trưởng thành các bạch cầu, ức chế quá trình tổng hợp DNA các bạch cầu và lympho bào, ức chế tác dụng các cytokin do các lympho bào tiết

8. Các bước chuẩn bị tiến hành cho ghép thận.

Ghép thận cũng như ghép tạng đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên ngành: thận học, miễn dịch học, mô phôi học, thận nhân tạo, phẫu thuật thực nghiệm, ngoại khoa (ngoại chung, ngoại mạch máu, tiết niệu) gây mê, hồi sức, sinh hoá, hoá nghiệm, huyết học – truyền máu – chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán chức năng; tâm lý y học, dược học…

Chính vì vậy việc chuẩn bị bệnh nhân trước ghép nhất là với người cho thận là người sống là rất quan trọng.

Chọn cặp ghép:

Người cho và người nhận.

• Người cho:

Nguồn cho thận hiện nay là người sống và người chết:

+ Người sống (Living donor) gồm:

• Cùng huyết thống gia đình (living related donor).
• Không cùng huyết thống gia đình (living non related donor).

+ Người chết (cadaver donor) gồm:

• Chết não (brain death)
• Tim không còn đập (non – heart beating donor).

Người cho phải có nhóm máu phù hợp, không có bệnh lây truyền, bệnh hệ thống, bệnh ung thư… hai thận phải có chức năng tốt và giải phẫu bình thường, về miễn dịch học và các xét nghiệm cho phép ghép về tương hợp mô (tương hợp về hệ thống DLA, thử chéo, tiền mẫn cảm). Với người cho sống phải làm test tâm lý để họ tự nguyện dù là có quan hệ huyết thống. Với người cho là chết thì cũng phải được tự nguyện hoặc gia đình họ chấp nhận. ở nhiều nước trên thế giới đã làm thẻ cho phủ tạng tự nguyện để khi chết não có thể xin phủ tạng mà không phải xin ý kiến người thân nữa.

• Người nhận:

Được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối hoặc mất thận phải chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng chu kỳ. Tuổi từ 6 tháng đến 64 tuổi – cá biệt có thể cao hơn 70 tuổi.

Chống chỉ định ghép thận cho người có bệnh sau: bệnh lý ác tính, suy tim không hồi phục, suy hô hấp mạn tính, bệnh gan đang phát triển, bệnh mạch máu (mạch vành, mạch não hoặc ngoại biên), dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh nặng, nhiễm khuẩn mạn tính không đáp ứng với điều trị, AIDS, rối loạn đông máu nặng, bệnh tâm thần, nghiện rượu nặng v.v…

Việc tuyển chọn người cho và người nhận phải rất chặt chẽ. Hiện nay có khoảng 50 chỉ tiêu để chọn cặp ghép.

Phẫu thuật lấy thận – rửa thận và ghép thận:

• Lấy thận:

Phải lấy một quả thận với một cuống mạch bảo đảm : tĩnh mạch và động mạch thận đủ dài và không làm tổn thương giải phẫu thành mạch. Đoạn niệu quản được lấy hết chiều dài và không làm tổn thương khi phẫu tích và bóc tách tránh gây hoại tử sau này.

Khi lấy thận cần đặc biệt chú ý thì phẫu tích bó mạch đặc biệt là tĩnh mạch thận nhất là các nhánh bên tránh làm rách hoặc sang chấn, tổn thương.

Không được sờ nắn vào quả thận trong khi lấy thận đề phòng tổn thương nhu mô thận. Sau khi lấy thận xong quả thận phải được “rửa sạch“.

• Rửa thận:

Mục đích rửa thận: để làm sạch hết hồng cầu, bạch cầu và làm thông sạch các ống mạch và nhu mô thận ghép. Rửa thận bằng dung dịch euro – Collin đã được

để lạnh 40C, đầu vào là động mạch thận; rửa đến khi quả thận trắng hết và nước ra ở tĩnh mạch thận trong hoàn toàn (chú ý khi rửa thận không làm tổn thương mạch máu, cuống thận và nhu mô thận).

Ghép thận:

Vị trí thận ghép: ở hố chậu phải hoặc trái. Ghép thận có 3 thì quan trọng:

– Nối tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu trong theo kiểu tận-bên hoặc tận-tận

• Nối động mạch thận với động mạch chậu trong theo kiểu tận-bên hoặc tận-tận.

Kiểm tra hình thái và chức năng thận ghép sau khi đã nối xong mạch máu (máu nuôi, nhu mô thận và nước tiểu ra ở đầu niệu quản).

• Trồng niệu quản vào bàng

Trong quá trình ghép thận chú ý công tác gây mê hồi sức, đặc biệt chú ý lượng dịch truyền vào, thuốc lợi niệu, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc giãn mạch…

Điều trị sau ghép:

Sau mổ bệnh nhân phải được nằm tại khoa săn sóc đặc biệt (ICU), theo dõi về hô hấp, tim mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch trung tâm, lượng dịch vào, ra hàng giờ, theo dõi số lượng, chất lượng nước tiểu, đảm bảo lượng dịch truyền vào so với lượng nước tiểu là 0,8 – 1ml dịch vào/1ml nước tiểu. Dịch truyền vào là glucose 5% và huyết thanh mặn 0,45%; 0,9% và ringer.

Trong thời gian 3 tháng đầu sau ghép thận, đặc biệt là tuần đầu, tháng đầu là thời gian có nhiều biến chứng sau mổ và có các đợt thải ghép cấp. Thực hiện dùng thuốc ức chế miễn dịch, chữa huyết áp cao, chống bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, nhiễm virut, chữa các bệnh bột phát, theo dõi và phòng các tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch…

Theo dõi sau ghép thận lâu dài:

Bệnh nhân ghép thận phải được theo dõi suốt đời sau ghép: định kỳ 1 – 2 tháng phải được kiểm tra ure, creatinin, công thức hồng cầu, bạch cầu, SGOT, SGPT, axit uric, glucose trong máu và protein nước tiểu.

Cân nặng và huyết áp phải được theo dõi hàng ngày để duy trì chế độ ăn không tăng cân và dùng thuốc duy trì huyết áp cho phù hợp.

Bệnh nhân phải được theo dõi nồng độ thuốc ức chế miễn dịch và điều chỉnh liều sao cho phù hợp với từng cá thể người bệnh; theo dõi các biến chứng nhiễm khuẩn, tim mạch, ung thư sau ghép, biến chứng do dùng corticoide và các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.

Ghép thận – ghép tạng là kỹ thuật y sinh học cao, đòi hỏi nhiều chuyên ngành, tốn kém và phải theo dõi lâu dài, liên tục với chế độ dùng thuốc hợp lý, nhất là thuốc ức chế miễn dịch. Do vậy người bệnh sau ghép phải được thầy thuốc chuyên khoa quản lý và theo dõi chặt chẽ.