- MỤC ĐÍCH
Làm dừng hoặc chậm lại quá trình tiến triển tiếp của bệnh glôcôm
Duy trì chất lượng nhìn, chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN
2.1. Nhân lực
Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp điều trị bệnh glôcôm.
2.2. Trang thiết bị
Các thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt và dùng toàn thân.
Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
Máy hiển vi phẫu thuật.
Máy laser điều trị cùng các kính chuyên dụng, máy laser quang đông thể mi.
2.3. Địa điểm
Cơ sở chuyên khoa mắt các tuyến y tế quận/huyện, tỉnh, trung ương tùy thuộc tình trạng trang thiết bị cần thiết có tại cơ sở.
Nếu cơ sở không có đủ điều kiện chẩn đoán xác định bệnh, không có máy hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật… Cần xử trí cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc, sau đó chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên khám và điều trị.
Nếu có trang bị hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, có bác sỹ đã được đào tạo về phẫu thuật điều trị glôcôm thì có thể can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp những trường hợp glôcôm đã xác định chẩn đoán rõ ràng như glôcôm góc đóng cấp, bán cấp với các triệu chứng lâm sàng điển hình. Sau đó cần thì gửi người bệnh lên tuyến chuyên khoa mắt có đủ phương tiện chẩn đoán để hội chẩn chế độ điều trị, theo dõi tiếp tục cả hai mắt.
- Phác đồ điều trị
Nguyên tắc điều trị
– Phụ thuộc vào từng trường hợp người bệnh cụ thể.
– Điều trị toàn diện: hạ nhãn áp phối hợp bảo vệ, tăng cường dinh dưỡng cho thị thần kinh, điều trị bệnh toàn thân.
– Theo dõi định kỳ tình trạng nhãn áp, đĩa thị giác và thị trường để điều chỉnh chế độ theo dõi và điều trị cho hợp lý.
Điều trị nhãn áp: NA cần điều chỉnh về mức bình thường của mắt người Việt Nam bình thường (15≤ NA < 22 mmHg), dao động nhãn áp trong 24 giờ < 5 mmHg (NA kế Maclackov, quả cân 10g).
Tuy nhiên mỗi người bệnh có mức NA đích riêng (mức NA không gây tổn hại tiếp tục thị thần kinh) mà người thầy thuốc cần xác định trong quá trình điều trị và theo dõi người bệnh.
Đối với glôcôm giai đoạn sớm: NA đích ≤ 22 mmHg
Đối với glôcôm giai đoạn muộn: NA đích ≤ 20 mmHg
Đối với glôcôm nhãn áp không cao: cần hạ khoảng 30% mức NA ban đầu.
3.1. Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
Ngay sau khi chẩn đoán xác định bệnh glôcôm: chỉ định điều trị cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc tra mắt và toàn thân ( uống, tiêm, truyền).
Sau khi nhãn áp đã hạ xuống mức bình thường: tiếp tục duy trì điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt.
– Nếu điều trị thuốc tra mắt không hạ được nhãn áp: chuyển điều trị laser.
– Nếu điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra mắt và laser không hiệu quả: chuyển điều trị phẫu thuật.
– Nếu người bệnh không có điều kiện theo dõi hoặc điều trị thuốc lâu dài hoặc cơ sở y tế không có máy laser điều trị: chỉ định can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp sớm.
Điều trị thuốc
Nguyên tắc chọn thuốc
– Thuốc có tác dụng đạt và duy trì NA đích ổn định lâu dài. Dao động nhãn áp trong ngày < 5mmHg ( với NA kế Maclakov).
– Dung nạp tốt.
– Không gây tác dụng không mong muốn.
– Tiện sử dụng ( ít lần tra).
Nguyên tắc chỉ định thuốc điều trị
– Bắt đầu bằng một thuốc với nồng độ thấp nhất.
– Nếu chưa đạt hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ: thay một thuốc nhóm khác.
– Nếu vẫn không đạt hiệu quả: bổ sung thêm thuốc nhóm khác hoặc dùng thuốc phối hợp cố định.
Lưu ý: Hướng dẫn cho người bệnh chia khoảng thời gian dùng thuốc hợp lý, các thuốc tra cách nhau ít nhất là 5 – 10 phút.
Phân loại thuốc hạ nhãn áp
Các thuốc dùng toàn thân hạ nhãn áp
| STT | Nhóm thuốc | Cơ chế tác dụng | Mức % hạ NA | Cách dùng( / ngày) | Chống chỉ định |
| 1 | Ức chế men CAAcetazolamid 250 mg Acetazolamid 500mg/5 ml | Giảm tiết thuỷ dịch | 40%- 50%
| -Uống 2-4 viên -Tiêm TM 1 ống | – Tiền nhiễm acid- Dị ứng sulfamid – Đang dùng nhóm digitalis – Phụ nữ có thai |
| 2 | -Glycerol 50% -Mannitol | Tăng áp lực thẩm thấu của máu, tạo mức chênh lệch nồng độ giữa máu và dịch kính làm rút nước từ dịch kính ra | Liều càng cao, đưa vào cơ thể càng nhanh càng hạ NA được nhanh, nhiều | -Người lớn: 1g-2 g/ kg / lần uống.Trẻ em:1g-1,5g/ kg cân nặng/ 1 lần uống -Tiêm TM 1,5g -2g/ kg | – ĐTĐ- HA cao |
Các thuốc tra mắt hạ nhãn áp
| STT | Nhóm thuốc | Cơ chế tác dụng | Mức % hạ NA | Cách dùng( / ngày) | Chống chỉ định |
| 1 | Ức chế men Carbonic Anhydrase:- Brinzolamide 1% – Dorzolamide 2% | Giảm tiết thuỷ dịch | 20% | 2-3 lần
| -Tiền nhiễm axit- Dị ứng sulfamid – Đang dùng nhóm Digitalis |
| 2 | Ức chế b-giao cảm- Không chọn lọc: Timolol 0,25%; 0,5% – Chọn lọc β1: Betaxolol 0,25%,0,5% | 20-25% | 2 lần | Timolol không được dùng khi có: bệnh tim, hen phế quản, tắc nghẽn phổi mãn tính, đái tháo đường | |
| 3 | Cường phó giao cảm:Pilocarpine 1%,2,3%, 4%, Glaucostat 2% Carbachol 1,5%;3% | Tăng thoát dịch qua vùng bè | 20-25% | 3 – 4 lần | – Cận thị nặng, tiền sử bong võng mạc, viêm màng bồ đào |
| 4 | Chế phẩm từ Prostaglandin:Latanoprost 0,005% Bimatoprost 0,003% Travoprost 0,004% | Tăng thoát dịch qua MBĐ củng mạc và tĩnh mạch | 25-35% | 1 lần | – Mắt mới mổ- Viêm nhiễm mắt |
| 5 | Cường α và β – giao cảm:Epinephrin 0,25%, 2% | – Tăng thoát dịch qua màng bồ đào-củng mạc- Giảm tiết thủy dịch | 15-20% | 3-4 lần | – Glôcôm góc đóng-Đang dùng thuốc ức chế MAO – Thận trọng: bệnh nhân mang thai, con bú, trẻ em |
| 6 | Cường α2 – giao cảmBrimonidine 0,15%; 0,2% | 20-25% | 2 – 3 lần | ||
| 7 | Thuốc phối hợp cố định: Timolol và+ Chế phẩm từ Prostaglandin (Ganfort, Duotrav, Xalacom, Lacoma T) + Ức chế men Carbonic Anhydrase (Cosopt) + Cường phó giao cảm (Fotil) + Cường α2 – giao cảm (Combigan) | Cơ chế phối hợp của 2 nhóm | 1 lần 2 lần 2 lần 2 lần |
Điều trị laser
Được áp dụng ở những cơ sở y tế có trang bị máy laser điều trị.
Loại laser có thể sử dụng được trong điều trị glôcôm góc mở: laser argon, laser diode hoặc laser YAG.
Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt đã được đào tạo về kỹ thuật điều trị glôcôm bằng laser.
Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện ”.
Đốt laser vùng bè: dùng laser đốt trực tiếp lên vùng bè để tạo ra những sẹo co kéo có tác dụng làm mở rộng các lỗ bè xung quanh giúp thuỷ dịch thấm qua dễ dàng hơn. Mỗi đợt điều trị làm trên 180o của vùng bè, sau đó nếu cần sẽ làm nốt 180o còn lại.
Đốt laser vùng bè chọn lọc sử dụng laser YAG Q-switched 532 nm. Năng lượng laser chỉ được các tế bào có sắc tố của vùng bè hấp thụ nên không gây phá huỷ vùng bè nhiều như tạo hình bè theo phương pháp kể trên.
3.1.3. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định:
Sau khi điều trị bằng thuốc và laser mà nhãn áp không đạt đích hoặc điều chỉnh không ổn định, chức năng thị giác tiếp tục biến đổi.
Người bệnh không có điều kiện điều trị bằng thuốc.
Người bệnh không có điều kiện đi lại khám theo dõi.
Người bệnh không tuân thủ tốt chế độ điều trị thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ.
Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện”.
Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm.
Phẫu thuật lỗ rò
Phẫu thuật lỗ rò (cắt bè, cắt trước bè, phẫu thuật kẹt củng mạc …) có tác dụng hạ nhãn áp tốt trong đa số các trường hợp.
Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng
Lớp củng mạc được lạng đến tận ống Schlemm, sau đó bóc nốt thành trong ống và lớp bè thành. Do không mở thủng vào tiền phòng nên tránh được hầu hết các biến chứng có thể gặp phải trong phẫu thuật lỗ rò.
Lưu ý: Trong điều trị phẫu thuật trên những người bệnh có nguy cơ tái phát cao do tạo sẹo xơ như tuổi trẻ, đã phẫu thuật lỗ rò thất bại… để hạn chế nguy cơ tạo sẹo xơ sau mổ nên kết hợp với thuốc chống phân bào như 5-fluorouracin hoặc mitomycine C để diệt các nguyên bào xơ.
Phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng: được chỉ định trong trường hợp phẫu thuật lỗ rò nhiều lần thất bại.
Laser quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: là các biện pháp cuối cùng chỉ định trong những trường hợp mắt mù và đau nhức.
3.2. Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát
Nguyên tắc chung
– Điều trị cả 2 mắt. Mắt chưa bị lên cơn tăng nhãn áp cần điều trị dự phòng.
– Bắt đầu điều trị cấp cứu bằng thuốc hạ NA, co đồng tử, chuẩn bị điều kiện an toàn cho điều trị bằng laser và phẫu thuật.
– Lựa chọn phương pháp laser và phẫu thuật dựa vào tình trạng góc tiền phòng:
Nếu góc tiền phòng còn mở ≥ ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặc phẫu thuật.
Nếu góc tiền phòng đóng ≥ ½ chu vi: phẫu thuật lỗ rò.
3.2.1. Điều trị thuốc
Hạ nhãn áp cấp cứu bằng thuốc
Co đồng tử bằng thuốc cường phó giao cảm (pilocarpine, glaucostat, carbachol)
Bổ sung thêm thuốc hạ nhãn áp nhóm ức chế b-giao cảm (timolol, betaxolol) hoặc ức chế men CA (brinzolamide, dorzolamide, acetazolamid), nhóm tăng thẩm thấu (glycerol, mannitol) để tăng thêm tác dụng hạ nhãn áp trong những trường hợp nhãn áp rất cao.
Lưu ý: thuốc co đồng tử chống chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính. Thuốc cường α -giao cảm chống chỉ định trong điều trị glôcôm góc đóng.
Giảm đau.
An thần.
3.2.2. Điều trị laser
Cắt mống mắt chu biên bằng laser: chỉ định nếu điều trị thuốc NA điều chỉnh, đồng tử co và góc tiền phòng còn mở > ½ chu vi của góc.
Laser tạo hình góc tiền phòng: chỉ định khi NA không điều chỉnh sau điều trị laser cắt mống mắt chu biên.
3.2.3. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên
Chỉ định:
Như với laser cắt mống mắt chu biên. Thực hiện ở cơ sở không có máy laser điều trị.
Mống mắt quá dầy không làm laser cắt mống mắt chu biên được
Phẫu thuật cắt bè giác củng mạc
Chỉ định:
Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc.
Sau điều trị bằng thuốc tích cực nhãn áp đã điều chỉnh nhưng đồng tử vẫn bị giãn do cơ co đồng tử bị tổn thương và góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi.
Nhãn áp không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên.
Phẫu thuật lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Với glôcôm góc đóng có kèm đục thể thuỷ tinh gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực:
Nhãn áp đã điều chỉnh và các môi trường đã trong trở lại sau điều trị thuốc hạ NA, góc tiền phòng đóng < ½ chu vi góc: chỉ định phẫu thuật thể thủy tinh.
Nếu góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi: chỉ định phẫu thuật phối hợp thể thủy tinh và cắt bè giác củng mạc.
Phẫu thuật thể thủy tinh phối hợp cắt dịch kính, laser quang đông thể mi nội nhãn: chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính.
Phẫu thuật quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: (Tương tự đối với glôcôm góc mở).
3.2.4. Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng
Điều trị cơn glôcôm cấp diễn
Xử trí cấp cứu bằng thuốc hạ NA ngay sau khi chẩn đoán bệnh
Tại mắt:
Tra thuốc co đồng tử pilocarpin 1%; 2% 15-20 phút / 1 lần đến khi đồng tử co và NA hạ. Liều duy trì 3-4 lần/ ngày.
Tra phối hợp nhóm thuốc hạ NA khác như ức chế b- giao cảm (timolol, betaxolol) 2 lần/ngày hoặc thuốc ức chế men AC (brinzolamide, dorzolamide) 2-3 lần/ngày để tăng cường tác dụng hạ nhãn áp.
Toàn thân:
Uống acetazolamid 0,25g x 2-4 viên / ngày.
Nếu người bệnh nôn nhiều, thuốc uống không có tác dụng: tiêm tĩnh mạch acetazolamid 500mg ( Diamox) x 1 ống.
Trong trường hợp NA tăng quá cao: có thể phối hợp tiêm tĩnh mạch acetazolamid 500mg và uống acetazolamid 500mg.
Uống bổ sung kali, thuốc giảm đau, an thần.
Trong trường hợp NA tăng rất cao có thể bổ sung các loại thuốc tăng thẩm thấu như truyền tĩnh mạch nhanh mannitol liều 1-2g/kg cân nặng (20% x 200ml) hoặc uống dung dịch glyxerol 50% ( Người lớn: 1g -2 g/ kg cân nặng/ 1 lần, sau đó nếu cần thêm liều 500mg/ kg cân nặng/ 6 giờ; Trẻ em: 1g-1,5g/ kg cân nặng/ 1 lần, khi cần thiết liều nhắc lại sau 4-8 giờ).
Điều trị sau cấp cứu bằng thuốc
Sau khi đã cắt được cơn glôcôm cấp tùy vào tình trạng góc tiền phòng để chỉ định phương pháp điều trị laser hay phẫu thuật.
Góc tiền phòng mở > ½ chu vi:
Nếu giác mạc trong: cắt mống mắt chu biên bằng laser
Nếu giác mạc phù, mống mắt quá dầy: cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật
Góc tiền phòng đóng> ½ chu vi:
Đồng tử co tốt: laser cắt mống mắt chu biên phối hợp laser tạo hình góc tiền phòng
Đồng tử không co hoặc co nửa vời: phẫu thuật lỗ rò (cắt bè)
Điều trị glôcôm góc đóng bán cấp
Góc tiền phòng mở > ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên.
Nếu góc tiền phòng đóng dính nhiều, NA không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên: phẫu thuật cắt bè giác củng mạc hoặc mổ thể thuỷ tinh phối hợp cắt bè.
Điều trị glôcôm góc đóng mạn tính
Đầu tiên cần cắt mống mắt chu biên để giải phóng nghẽn đồng tử.
Sau đó tiếp tục điều trị hạ NA bằng thuốc.
Trong quá trình theo dõi cần chú ý tình trạng các chức năng thị giác.
Chỉ định phẫu thuật khi NA không hạ được bằng thuốc.
Điều trị glôcôm mống mắt phẳng
Điều trị thuốc cấp cứu hạ NA:
+ Đầu tiên: tra thuốc co đồng tử.
+ Nếu nhãn áp vẫn còn cao cần bổ xung thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.
Điều trị laser sau khi điều trị hạ NA bằng thuốc: laser tạo hình góc tiền phòng phối hợp với laser cắt mống mắt chu biên.
Điều trị phẫu thuật:
+ Khi nhãn áp không điều chỉnh bằng laser.
+ Cơ sở y tế không có máy laser nhưng người bệnh không có điều kiện đi lên tuyến trên điều trị.
Điều trị glôcôm ác tính nguyên phát
Điều trị thuốc
Tra thuốc liệt điều tiết (atropin) giúp giãn đồng tử và giảm tiết thủy dịch vào buồng dịch kính.
Tra phối hợp thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.
Lưu ý: Tuyệt đối chống chỉ định thuốc gây co đồng tử.
Điều trị laser
Laser cắt mống mắt chu biên kết hợp bắn thủng màng hyaloid trước tạo đường thoát thủy dịch trực tiếp từ buồng dịch kính vào tiền phòng.
Điều trị phẫu thuật
Chỉ định khi điều trị thuốc và laser không hiệu quả.
Lấy thể thủy tinh, cắt dịch kính, tái tạo tiền phòng.
Trong nhiều trường hợp nhãn áp quá cao cần phối hợp thêm quang đông thể mi nội nhãn.