Các tình huống thường gặp:
- Bệnh trĩ.
- Một số nguyên nhân khác có thể gặp như bệnh polyp đại trực tràng, u trực tràng, bệnh viêm loét đại trực tràng chảy mâu…
Khi bệnh nhân đi ngoài ra máu tươi, thường người bệnh tự cho mình là bị bệnh trĩ và đến khám thầy thuốc. Đây cũng là căn bệnh phổ biến nhất trong các bệnh lý ở hậu môn trực tràng. Sau đây là một số đặc điểm về bệnh và phương pháp xử trí:
Đặc điểm bệnh
Hỏi bệnh cần khai thác đặc điểm của triệu chứng: ỉa máu tươi do trĩ có thể thành tia, dính phân hay giấy vệ sinh. Thường từng đợt, nặng lên khi ỉa tái hoặc sử dụng gia vị cay (ớt, hạt tiêu), nước uống có chất cafein…
Nếu nguyên nhân do một khối u hay bệnh viêm loét đại trực tràng chảy, máu, ỉa máu thường kèm .chất nhầy và kèm các rối loạn tiêu hoá khác như đau quặn, mót rặn, cơn giả buồn đi ngoài…
Thăm khám hậu môn – trực tràng: với dấu hiệu ĩa máu tươi, trĩ là bệnh cảnh thường gặp nhất. Ngoài ra còn có thể có các nguyên nhân khác như polyp, u trực tràng… Vì các lý do này mà yêu cầu đặt ra đối với người thầy thuốc lâm sàng: trước khi đặt vấn đề điều trị bệnh trĩ cần phải loại trừ các nguyên nhân gây đại
tiện máu tươi khác như polyp, ung thư đại trực tràng… mà can thiệp ngoại khoa cần đặt ra sớm, tránh làm mất thời gian quý báu (bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị đúng bệnh sớm). Khi khám thấy một khối trĩ sa, cần phân biệt với bệnh sa trực tràng.
Soi hậu môn trực tràng: là một thăm khám bắt buộc khi trong khám các bệnh lý hậu môn trực tràng. Khi soi phát hiện các thương tổn nghi ngờ phải sinh thiết một cách hệ thống để xét nghiệm tổ chức học.
Soi đại tràng: là một thăm dò cần thiêt nêu bệnh nhân đại tiện máu tươi mà soi hậu môn trực tràng không thấy thương tổn. Nhờ đó có thể phát hiện những thương tổn phía trên cao hơn. Ví dụ như khối u, viêm loét, bệnh túi thừa đại tràng… Chụp đại tràng đối quang kép cũng như cho phép phát hiện những polyp,
Thái độ xử trí
Điều trị nội khoa
Các nguyên tắc vệ sinh ăn uống (ăn ít gia vị, tránh táo bón), vệ sinh lao động, vệ sinh hậu môn. Điều trị nội có tác dụng chữa bệnh tốt ở các giai đoạn đầu (trĩ độ 1-2).
Thuốc:
- Tại chỗ: dùng các loại thuốc mỡ, viên đạn trĩ có tác dụng chống viêm, giảm đau, giảm tính thấm thành mạch (Procto10g, Titanoreine…).
- Toàn thân: Daflon, Gilkort fort và một số hoạt chất khác có tác dụng rất tốt cho các đợt kịch phát như trĩ chảy máu, tắc mạch cũng như điều trị dự phòng chống tái phát. Trong quá trình điều trị thường dùng kèm với các loại thuốc giảm đau chống viêm, chống co thắt. Trong trường hợp phải can thiệp phẫu thuật (ví dụ sa trĩ tẳc mạch): Daflon, Gilkort fort có tác dụng giảm đau, giảm phù nề và chảy máu. Nên sử dụng trước và sau phẫu thuật cắt trĩ.
Điều trị thủ thuật
– Tiêm xơ:
+ Phương pháp được biết đến từ cuối thế kỷ 19. Cơ sở lý luận và thực tiễn của phương pháp bắt nguồn từ việc tiêm xơ để điều trị giãn tĩnh mạch chi dưới.
+ Mục đích và nguyên tắc là làm ngừng hiện tượng chảy máu do mô mạch thiếu oxy hoặc do phản xạ thần kinh vận mạch. Theo dõi diễn biến tổ chức học: dung dịch tiêm xơ có tác dụng kích thích sinh phản ứng viêm ở lớp dưới niêm mạc, nơi có các búi trĩ. Quá trình sinh tổ chức sẹo xơ làm giảm tưới máu và còn có tác dụng cố định niêm mạc hậu môn vào cơ thắt trong. Do đó, tiêm xơ có tác dụng cầm máu và hạn chế hiện tượng sa búi trĩ.
+ Các chế phẩm:
Kinurea 5% (chlohydrate double de quinin et d’uree)
Anusclerol (dầu thực vật + fenol)
Aetoxisclerol (polydocanol)
- Chỉ định: chủ yếu trĩ độ 1-2-3 chảy máu.
- Chống chỉ định: đợt trĩ cấp phát (tắc mạch).
– Thắt búi trĩ bằng vòng cao su:
+ Nguyên lý:
Luồn một vòng cao su nhỏ vào gốc búi trĩ (trên đường lược). Búi trĩ bị thắt hoại tử vào ngày thứ 2-3, vòng cao su còn nằm lại lâu hơn có tác dụng cầm máu.
+ Chỉ định:
Trĩ độ 2-3, các búi trĩ riêng rẽ, tốt nhất cho một bó sa đơn độc.
+ Chống chỉ định:
Sa tri tắc mạch, viêm hậu môn, tri kèm nứt kẽ hậu môn (tăng trương lực cơ thắt).
- Dùng đèn hồng ngoại:
Thực chất là sự hiện đại hoá của thủ thuật tiêm xơ. Áp chiêu tia hồng ngoại vào vùng niêm mạc phía trên búi trĩ (khoảng 1 giây) làm đông niêm mạc. Phương pháp cho kết quả tốt với các trường hợp trĩ chảy máu hay sa trĩ vừa phải. Đặc biệt tôt cho viêm hậu môn đỏ mà ít dãn mạch. Thủ thuật có thể làm nhăc lại 2-3 lân cách nhau 15 ngày.
- Một số biện pháp khác như liệu pháp lạnh, áp lạnh phối hợp thắt vòng cao su, dùng dòng điện cao tần…
- Điều trị ngoại khoa
Áp dụng cho các trường hợp điều trị nội khoa hay dùng thủ thuật thất bại. Hai phẫu thuật thường được áp dụng hiện nay:
- Phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp Toupet chỉ định cho các trường hợp trĩ vòng.
- Phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp Milligan – Morgan chỉ định cho các trường hợp trĩ sa thành từng bó.
- Chỉ định điều trị bệnh trĩ
- Điều trị trĩ nội không sa, độ 1 hoặc độ 2:
+ Chế độ vệ sinh ăn uống: kiêng ăn chất cay, chua như ớt, hạt tiêu… chống táo bón, ỉa chảy với thức ăn chứa nhiều chất xơ như rau quả…
+ Thuốc: dùng các loại thuốc có tác dụng co mạch và giảm tính thấm thành mạch vừa có tác dụng chống viêm giảm đau như Daflon, Gilkort Fort… có thể dùng phối hợp với một loại thuốc bôi, đặt tại chỗ.
- Sa trĩ:
+ Sa trĩ từng bó đơn độc: thắt vòng cao su.
+ Sa trĩ vòng độ 3-4: ngoại khoa.
Điều trị ngoại khoa:
Hiếm đặt ra trong cấp cứu. áp dụng cho các trường hợp điều trị nội khoa hay dùng thủ thuật thất bại: sa trĩ thường xuyên, sa trĩ tắc mạch.
Đối với các nguyên nhân gây đại tiện máu tươi khác như bệnh polyp, u, viêm loét đại trực tràng… tuỳ theo nguyên nhân cụ thể sẽ đặt ra chỉ định va cách thức điều trị phù hợp.
Phát hiện một khối bất thường vùng hậu môn
Trong thực tế thực hành, các nguyên nhân thường gặp là:
- Trĩ ngoại tắc mạch.
- U, polyp hậu môn, u trực tràng.
- Sa trực tràng.
Đặc điểm bệnh
Thường bệnh nhân đến khám vì phát hiện một khối u bất thường vùng hậu môn xuất hiện từ vài ngày hoặc vài tuần nay. Khám lâm sàng kết hợp với soi hậu môn trực tràng sẽ chẩn đoán xác định bệnh. Đối với các khối u nghi ngờ ác tính phải được sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh trước khi đặt vấn đề điều trị.
Thái độ xử trí
Tuỳ thuộc nguyên nhân thầy thuốc sẽ đưa ra chỉ định điều trị thích hợp. Tuy nhiên trong thể loại bệnh này, rất ít khi phẫu thuật cấp cứu được đặt ra.
- Trĩ tắc mạch: xử trí theo nguyên tắc đã nêu trên.
- Đối với các khối u, tuỳ theo kết quả giải phẫu bệnh sẽ đưa ra chỉ định phẫu thuật thích hợp. Riêng với các polyp vùng hậu môn: cắt qua đường dưới hay nội soi. Bệnh phẩm được gửi xét nghiệm tổ chức học.
- Sa trực tràng: nguyên tắc điều trị là phẫu thuật. Có thể thực hiện qua đường mổ nội soi bụng hay đường dưới (đối với bệnh nhân cao tuổi, kèm những bệnh mãn tính nặng kèm theo, không thể dùng phương pháp gây mê nội khí quản). Các kỹ thuật thường được áp dụng là phương pháp của Orr – Loygue, Delorme, Wells, Ripstein, Sarles…
Trong trường hợp sa nghẹt trực tràng (biến chứng cần phải xử trí cấp cứu): nếu khối trực tràng sa chưa hoại tử, dùng biện pháp ngâm rửa hậu môn trong chậu nước ấm và cố’ gắng đẩy khối sa vào trong lòng hậu môn trực tràng. Điều trị phẫu thuật sẽ đặt ra khi bệnh nhân đã được đánh giá đầy đủ về bệnh tật cũng như tình trạng toàn thân. Nếu khối sa đã bị hoại tử, cần phải mổ cấp cứu: cắt lọc tổ chức hoại tử, cầm máu và làm hậu môn nhân tạo đại tràng phía trên. Điều trị bệnh bằng phẫu thuật sẽ được đặt ra ở lần mổ sau.