ĐẠI CƯƠNG
Đặc tính và chức năng của cột sống
Cột sống của con người là một cấu trúc rất quan trọng với nhiều thành phần cấu trúc giải phẫu khác nhau (hình 8.16), có nhiều chức năng và có ý nghĩa rất lớn đối với cuộc sống của con người. Có thể nêu ra hai chức năng chính sau:
Chức năng trụ sinh học
Cột sống là một trụ vững chắc nhưng rất linh động, cùng với hai chi dưới và khung chậu nó nâng đỡ toàn bộ trọng tải của cơ thể (tự tải) và các trọng tải bổ sung (trọng lượng các đồ vật con ngựời phải sử dụng, mang vác thêm) trong cuộc sống sinh hoạt và lao động hàng ngày. Hơn thế nữa nó còn đảm bảo cho cơ thể vận động uyển chuyển theo nhiều hướng và tồn tại ở nhiều tư thế khác nhau.
Đặc tính của cột sống: linh động, đàn hồi. Đây là hai đặc tính cơ bản đảm bảo cho cột sống đảm đương được chức năng trụ sinh học của nó.
+ Tính linh động của cột sống do cột sống được cấu tạo bởi nhiều đốt sống, có nhiều các khớp liên sống và có một số lượng lớn các các cấu trúc linh động là đĩa đệm.
+ Tính đàn hồi của cột sống có được là do ba yếu tố: một là cột sống có những điểm uốn sinh lý, trong đó ba điểm uốn quăn trọng là ưỡn cổ (cervical lordose), gù lưng (dorsal kyphose) và ưỡn thăt lưng (lumbar lordose), ngoài ra cột sống còn có thể nghiêng về hai bên và vặn được quanh trục; hai là cột sống có một hệ thống gồm 23 đĩa đệm có khả năng đàn hồi và biến dạng rất cao; thứ ba là có hệ thống dây chằng và các cơ cạnh sống phong phú.
Chức năng bảo vệ
Cột sống có chức năng trực tiếp bảo vệ trung ương thần kinh (tủy sống), như một bộ khung rất vững chắc cột sống không cho các sang chấn cơ học tác động trực tiếp lên tủy sống.
Cột sống mang khung sườn và các tổ chức phần mềm của lồng ngực, cùng với các cấu trúc đó tham gia bảo vệ các cơ quan quan trọng trong lồng ngực.
Cùng với khung chậu, cột sống tham gia bảo vệ các cơ quan trong khung chậu.
Tương quan giải phẫu của cột sống với cấu trúc thần kinh
Tủy sống nằm ngay trong ống sống và kéo dài dọc ống sống.
Các rễ thần kinh vùng đuôi ngựa nằm ở đoạn cuối cùng của ống sống trong phần bao rễ thần kinh.
Các rễ thần kinh có đoạn nằm trong ống sống và đi ra ngoài qua lỗ liên đốt chật hẹp.
Các hạch giao cảm nằm dọc hai bên cạnh cột sống.
Bản thân cột sống có thể mắc nhiều chứng bệnh khác nhau.
Chính vì mối tương quan giải phẫu cận kề đó mà các bệnh lý của cột sống có thể gây ảnh hưởng trực tiếp tới các cấu trúc thần kinh và ngược lại bệnh lý của các cấu trúc thần kinh kể trên cũng có thể làm thay đổi hình thái của cột sống. Vì vậy, thông qua hình ảnh thay đổi của cột sống trên phim cột sống thắt lưng có thể biết đựợc phân nào nguyên nhân của các tổn thương thần kinh và các bệnh ly nguyên phát của các cấu trúc thần kinh cận kề với cột sống.
+Trong bài viết này không đề cập tới các chỉ tiêu máy và quy trình kỹ thuật chụp phim mà chỉ bàn đến hình ảnh cột sống trên các phim X quang.
PHIM CHỤP CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Phim quy ước
Chỉ định
- Đau cột sống thắt lưng – cùng.
- Đau rễ thần kinh thuộc đám rối thắt lưng – cùng.
- Hội chứng thắt lưng – hông.
Khi chụp cột sống cần cho chỉ định chụp theo 4 bình diện (thẳng, nghiêng, chếch 3/4 về bên phải hoặc bên trái), tối thiểu cũng phải cho chỉ định chụp 2 bình diện là phim thẳng và phim nghiêng.
- Hình ảnh bình thường
- Hình dáng cột sống
- Tư thế thẳng: cột sống thắt lưng có trục thẳng đứng và vuông góc với đường nối hai gai chậu trước trên (hình 8.17A).
– Tư thế nghiêng: có ưỡn sinh lý cột sống thắt lưng (hình 8.17B).
– Biểu hiện bệnh lý: giảm cong sinh lý, lệch vẹo, vặn cột sống…
– Bản lề thắt lưng – cùng của cột sống có các đặc điểm sau:
+ Vị trí sinh lý của L5: nếu kẻ một đường thẳng sát mặt trên của đốt sống S1 (đường thẳng a) và từ điểm của ụ nhô kẻ 1 đường vuông góc vơi đường thẳng này (đường thẳng b), thì cạnh trước của L5 bình thường không vượt quá đường thẳng b.
+ Góc ụ nhô S1: được tạo bởi hai đường thẳng, một đi qua cạnh trước của đốt sống L5 và một qua cạnh trước của S1 (góc a, hình 8.18). Bình thường góc này khoảng 129° (theo Nguyên Văn Chương và cs là 127,4° ± 5,6° ở nam và 125,4° ± 5,46° ở nữ giới, độ lớn của góc a không có liên quan tới lứa tuổi).
+ Góc trục thắt lưng – cùng: được tạo bởi 2 đường thẳng đi qua trục của đốt L5 và trục của đốt S1 (góc p, hình 11), bình thường góc này khoảng 143° (theo Nguyễn Văn Chương và cs góc này khoảng 146 ± 5,4° ở nam, 144,5° ± 5,4° ở nữ giới và không có liên quan với tuổi).
+ Nếu 2 góc nậy có độ lớn giảm, xương cụt có xu hướng nhô lên trên và ra sau đó là biểu hiện của trượt đốt sống L5 ra trước (spondylolisthesis ventralis).
+ Nguyễn Văn Chương và cs (2005) đo góc chuyển đoạn thắt lưng – cùng (góc tạo bởi hai đường thẳng: một đi qua bờ dưới của L5 và một đi qua bờ trên của S1 (góc 5, hình 8.18), góc này bình thường khoảng 19,53° ± 2,3° ợ nam, 20,0 ± 3,2° ở nữ và không phụ thuộc lứa tuổi. Ở các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng góc này giảm còn 12,9° ở bệnh nhân nam và 13,2° ở bệnh nhân nữ.
Đốt sống
Hình dáng đốt sống: hình dáng đốt sống của con người thay đổi theo lứa tuổi. Có thể hình tượng khái quát như sau:
< 1 tuổi: giống hình quả trứng.
Từ 1 – 6 tuổi: giống hình chữ nhật nhưng tù các góc.
Từ 6 – 9 tuổi: thân đốt sống thắt lưng phía trước hình giống bậc thang.
Từ 13 – 14 tuổi: các góc khuyết trước thân đốt có hình mờ do cấu trúc vôi; có đường sáng, lõm ở sau thân đốt và đường sáng từ thành trước thân đi vào giữa thân đốt (hình mạch máu).
Ở người trưởng thành: hình ảnh đốt sống chụp theo bình diện trước sau (a – p) được cấu thành từ 3 lớp cấu trúc
+ Lớp trước: thân đốt sống.
+ Lớp giữa: cuống sống.
+ Lớp sau: cung sau và các mấu khớp.
+ Đại thể đốt sống (lưng và thắt lưng) ở người trưởng thành có hình chữ nhật góc tù, cạnh lõm (hình 8.19).
- Chiều cao các đốt sống:
+ Chiều cao hai bên bằng nhau.
+ Chiều cao trước sau của các đốt bằng nhau, riêng đốt L5, chiều cao trước có thể lớn hơn chiều cao sau khoảng 6mm.
+ Biểu hiện bệnh lý: xẹp thân đốt, có các mỏ xương…
- Cung sau và mỏm gai: tạo thành một vòng xương kín nối với cuống sống.
Biểu hiện bệnh lý: khuyết xương gây gai đôi cột sống…
- Cuống sống: là điểm bám của hai cung sau vào thân đốt sống và hai bên đốt sống, có hình oval, ben ngoài là vòng có hình oval của phần xương cứng, trong là phần xương xốp.
Biểu hiện bệnh lý: mất cuống sống, thay đổi hình dáng do bị phá hủy…
- Gai ngang: các đốt sống thắt lưng có 2 gai ngang ở hai bên, các gai ngang này đều tự do. Biểu hiện bệnh lý: cùng hóa, phá hủy do u…
- Mật độ xương của đốt sống: ranh giới giữa phần xương cứng và phần xương xốp rõ rệt.
Biểu hiện bệnh lý: giảm mật độ xương lan tỏa (thưa xương, loãng xương) giảm mật độ xương khu trú không đồng đều (ung thư, di bào)…
Khoang gian đốt, trong đó có đĩa đệm
Chiều cao hai bên của từng khoang gian đốt bằng nhau.
Chiều cao trước sau của các khoang gian đốt tương đương nhau.
Riêng khoang gian đốt chuyển đoạn thắt lưng – cùng (L5 – S1) có chiều cao trước lớn hơn chiều cao sau.
Thay đổi bệnh lý: xẹp khoang gian đốt, đóng vôi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm…
Các hình ảnh bệnh lý
Khi đọc phim X quang cột sống trước hết phải có khái niệm về hình ảnh bình thường của cột sống, các đốt sống cũng như các khoang gian đốt, sau khi đọc phải đưa ra được những
thay đổi bệnh lý của từng chi tiết giải phẫu (hình dáng cột sống, các chi tiết giải phẫu của các đốt sống và các khoanh gian đốt), sau đó đưa ra những nhận xét và kết luận.
(a. Giảm cong sinh lý cột sống; b. Vẹo cột sống; c. Hẹp khoang gian đốt
- Biểu hiện trên phim:
+ Giảm ưỡn thắt lưng (hình 8.20).
+ Vẹo cột sống (hình 8.20).
+ Hẹp khoang gian đốt (hình 8.20).
- Nguyên nhân: thường do thoát vị đĩa đệm; tuy nhiên, nếu để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thì hình ảnh của Tam chứng Barr trên phim X quang cột sống thắt lưng quy ước có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao.
Xẹp đốt sống
Biểu hiện: xẹp 1 bên hoặc 2 bên.
Nguyên nhân:
+ Thoái hóa cột sống.
+ Lao cột sống.
+ Vỡ đốt sống do chấn thương.
+ Ung thư cột sống: bệnh Kahler, di bào ung thư…
Mỏ xương (osteophyt), cầu xương
- Biểu hiện: mỏ xương, cầu xương…
- Nguyên nhân: thoái hóa cột sống.
Gai đôi
- Biểu hiện: gai đôi là danh từ dùng để chỉ tất cả các khe hờ thấy trên cung sau đốt sống trên hình ảnh X quang (hình 8.21), khi đọc phim phải tìm xem mỏm gai của các đốt sống còn hay mât (gai đôi hoàn toàn), 2 lá sống không tiếp giáp nhau (gai đôi không hoàn toàn).
Gai đôi là sự cốt hoá không hoàn toàn tổ chức xương sụn tại các điểm cốt hoá (10 – 20%), người bình thường cũng có thể có gai đôi. Tại chỗ gai đôi là các tổ chức sụn, xơ hoặc có thể bị đóng vôi. Gai đôi lớn có thể trở thành những thoát vị màng tuỷ hoặc thoát vị tuỷ – màng tuỷ.
- Nguyên nhân: bẩm sinh.
Cùng hóa L5
- Biểu hiện: mỏm ngang của đốt sống L5 hoặc cả đốt L5 dính liền với xương cánh chậu và/hoặc khối xương cùng ở 1 hoặc cả 2 bên (hình 8.22).
+ Cùng hoá hoàn toàn là hình ảnh mà cả thân đốt và hai mỏm ngang của L5 hoà nhập vào khối xương cùng, không còn khớp bản lề L5 – S1. Đĩa đệm L5 – S1 chỉ con là một khe sáng hẹp. Dạng cùng hoá này bản chất là hình ảnh dính thân đốt bẩm sinh L5 và S1, khi đỏ cột sống thắt lưng chỉ còn 4 đốt sống thực thụ.
+ Cùng hoá không hoàn toàn là tình trạng mỏm ngang L5 dính vào xương cánh chậu – xương cùng ở những mức độ khác nhau, trong đó có hình ảnh khớp tân tạo là dấu hiệu đặc trưng. Trên lâm sàng cùng hoá không hoàn toàn có thể gây đau cục bộ hoặc đau rễ.
+ Người ta chia cùng hoá thành 3 độ:
Độ 1: chỉ có mỏm ngang dài ra và tạo khớp tân tạo với xương cánh chậu, nhưng diện khớp tân tạo còn hẹp.
Độ 2: mỏm ngang dài to bất thường, tạo khớp tân tạo với một phần xương cánh chậu và xương cùng. Diện khớp tân tạo rộng phản ứng dày đậm xương rõ, có thể có mỏ xương.
Độ 3: hình ảnh cả mỏm ngang và thân đốt L5 hoà nhập vào xương cùng. Mất hình ảnh điển hình của đĩa đệm L5 – S1.
- Nguyên nhân: bẩm sinh, mắc phải (thoái hóa, viêm, chấn thương…).
- Cách xác định thứ tự các đốt sống vùng thắt lưng:
+ Từ trên xuống: đốt sống lưng cuối cùng mang xương sườn là đốt D12, dưới đốt D12 là L1 (nhiều khi không chính xác vì xương sườn 12 ỉa xương sườn phụ = costa accessorius, nhiều người không có).
+ Từ dưới lên: đường nối hai gai chậu trước trên đi qua khe gian đốt L4 – L5 (phương pháp này chính xác hơn).
Biểu hiện cuống sống bệnh lý (dấu hiệu Elsberg – Deyke)
– Biểu hiện: cuống sống thay đổi hình dáng (hình 8.23), từ hình oval (A) thành hình hạt đậu (B), hình lưỡi liềm (C) hoặc bị phá hủy hoàn toàn (D).
Nguyên nhân:
+ U ngoài tủy trong ống sống.
+ Ung thư cột sống (nguyên phát hoặc thứ phát).
+ U rễ thần kinh….
Viêm khớp cùng – chậu
- Biểu hiện:
+ Khe khớp mờ.
+ Sụn khớp dày.
+ Không còn khe khớp.
+ Trên phim X quang người ta chia viêm khớp cùng chậu thành 4 độ như sau:
Độ 1: bờ khe khớp mờ, chưa có hình ảnh hẹp khe khớp.
Độ 2: bờ khe khớp mờ và có biểu hiện hẹp khe khớp (hình 8.24).
Độ 3: bờ khe khớp mờ hoàn toàn, khe khớp hẹp và đã có chỗ dính khớp.
Độ 4: khe khớp mờ hoàn toàn, dính khớp toàn bộ không phân biệt được khớp cùng chậu (hình 8.25).
– Nguyên nhân: mắc phải (viêm khớp dạng thấp, viêm do vi khuẩn…).
Thoái hoá cột sống
– Biểu hiện: Lawrence căn cứ vào những thay đổi hình ảnh X quang đã chia thoái hoá cột sống thành 5 giai đoạn. Giai đoạn 1 chỉ có một triệu chứng, giai đoạn 4 có 4 triệu chứng thay đổi trên phim. Từ mức độ nhẹ đến nặng ta có những hình ảnh thay đổi sau:
+ Dày đậm xương dưới sụn.
+ Vôi hoá dây chằng đĩa đệm.
+ Gai xương.
+ Mỏ xương bờ thân đốt.
+ Những ổ khuyết xương mặt thân đốt.
+ Thay đổi đường cong sinh lý.
+ Hẹp khe khớp, hẹp đĩa đệm.
+ Mờ các khớp đốt sống.
+ Giả trượt thân đốt sống.
+ Có thể kèm theo các dị dạng.
- Nguyên nhân: mắc phải.
Hội chứng hở đường tiếp (theo Bremer)
Biểu hiện:
+ Gù vẹo cột sống.
+ Xương sườn phụ.
+ Ngực hình phễu.
+ Hộp sọ không đối xứng, nét to cực của bộ xương mặt.
+ Hình dạng bàn chân bất thường, núm vú bất thường (to và không đúng vị trí).
+ Chi dài quá khổ.
+ Gai đôi cột sống.
+ Các dị dạng khác.
Lao cột sống
Giai đoạn sớm: thưa xương, hẹp và mờ khoang liên đốt, thân đốt kế cận bị phá hủy, bờ trước bị xẹp nhẹ, hình ảnh ổ áp-xe lạnh, có thể thấy hang lao.
Giai đoạn muộn: các thân đốt sống dính và biến dạng (có thể thấy dấu hiệu chân nhện), gù nhọn, hẹp lỗ tiếp hợp. ổ áp-xe lạnh thường tự tan, cũng có khi chảy xuống và lắng dọc cơ đáy chậu tạo vôi hóa và gây hình ảnh sỏi thận giả.
Thay đổi trong bệnh viêm cột sống dính khớp
Không còn nhìn thấy các khe khớp liên sống.
Viêm khớp cùng chậu.
Hình ảnh đường rail.
Cột sống hình cây tre (hình 8.26).
Phim chụp cản quang (chụp bao rễ thần kinh)
Mục đích
Phương pháp chụp bao rễ thần kinh nhằm mục đích đưa thuốc cản quang vào vùng thần kinh, đuôi ngựa và thông qua sự thay đổi hình dáng của nó gián tiếp chẩn đoán bệnh của các cấu trúc giải phẫu trong vùng này (các rễ thần kinh, chóp tủy, tủy, cột sống, đĩa đệm…).
Đối với bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thì nhân nhầy sẽ chèn ép vào bao rễ thần kinh và tùy theo mức độ nặng, nhẹ mà có hình ảnh tương ứng.
Khi chụp cần lấy phim ở 3 bình diện, thẳng nghiêng và chếch 3/4 về phía bên đau.
Chỉ định
Hội chứng thắt lưng hông.
Hội chứng đuôi ngựa.
Chấn thương cột sống gây chèn ép.
U tủy sống.
Chống chỉ định
- Bệnh nhân có sốt cao trên 39°c.
- Nhiễm khuẩn vùng chọc kim.
- Phản ứng với thuốc cản quang hoặc thuốc gây tê.
- Thuốc cản quang: có 2 loại + Âm tính: không khí.
+ Dương tính: cản quang có iod (tan trong dầu, tan trong nước).
Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim chụp bao rễ thần kinh (thẳng, nghiêng, chếch 3/4)
Độ 1: rễ thần kinh bị cắt cụt.
Độ 2: cột thuốc cản quang bị chèn ép, ấn lõm (có kiểu hình đồng hồ cát khi bị chèn ép hai phía, hoặc hình ấn lõm sâu vào cột thuốc cản quang ở một bên).
Độ 3: cột thuốc cản quang bị gián đoạn.
Độ 4: cột thuốc cản quang bị cắt cụt.
Bệnh nhân được chẩn đoán là có thoát vị đĩa đệm khi có ít nhất một trong các biểu hiện nêu trên.
PHIM CỘT SỐNG CỔ QUY ƯỚC
Chụp cột sống cổ quy ước là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định rất thường xuyên trong thực hành lâm sàng thần kinh học. Để quan sát được cột sống cổ trên nhiều hướng cũng cần phải chụp theo 4 bình diện (thẳng, nghiêng và chếch 2 bên).
Khi đọc phim cột sống cổ, thường xuyên phải xác định các đường chuẩn và các đặc điểm sau của cột sống cổ:
+ Cột sống cổ không mang xương sườn.
+ Khoảng cách giữa bờ sau của vòng trước đốt C1 cách bờ trước của mỏm nha đốt C2 từ 2 – 5mm (ở trẻ em là 4 – 5mm).
+ Đường Chamberlain (trên phim nghiêng): nối liền khẩu cái với chẩm (từ bờ sau vòm miệng tới điểm dưới của bờ sau lỗ chẩm lơn). Mỏm nha thường nằm dưới đường này, nếu có thể thì chỉ được nhô khỏi đường này tối đa 2mm.
+ Đường Fischgold – Metzger (trên phim thẳng): nối liền 2 mỏm chũm 2 bên với nhau (mỏm nha không được vượt quá đường này).
+ Mỏm gai của C2 to nhất và của C7 dài nhất ở cột sống cổ.
+ Trục mỏm gai giữa đốt sống cổ C1 và C2 tạo với nhau một góc nhọn (góc Fane).
– Một số hình ảnh bệnh lý hay gặp trong cột sống cổ:
+ Dị dạng bản lề chẩm – cổ.
+ Sườn cổ 7.
+ Hẹp lỗ liên đốt (hình 8.28).
+ Giảm đường cong sinh lý (hình 8.29).