Chẩn đoán và điều trị viêm tủy cấp

ĐẠI CƯƠNG

Lịch sử

ở thế kỷ thứ XIX, hầu hết các bệnh ở tuỷ sống đều được gọi là viêm tuỷ. Morton Prince đã viết trong Dercum’s Textbook of Nervous Diesease (năm 1895) đề cập tới viêm tuỷ chấn thương, viêm tuỷ chèn ép… Cùng VỚI thời gian, sự hiểu biết về bệnh sinh thần kinh đã có nhiều bước tiến bộ, các bệnh lý về tổn thương tuỷ do các nguyên nhân khác bị loại bỏ ra khỏi bảng phân loại này và chỉ còn lại viêm tuỷ. Nhưng cho đến ngày nay sự liên quan giữa viêm và nhiễm trùng còn chưa rõ ràng. Một vài virus chậm và khác thường có thể phá huỷ các tế bào thần kinh nhưng không xuất hiện các tế bào viêm.

Thuật ngữ

+ Tuỷ sống là khu vực của một số quá trình viêm (nhiễm trùng và không nhiễm trùng), một số nguyên nhân tập trung phá huỷ các neuron, số khác tham gia vào màng và chất trắng hoặc đưa đến hoại tử cả chất xám và chất trắng. Thuật ngữ được chấp nhận hiện tại cho tất cả các bệnh lý tuỷ này là viêm tuỷ. Thuật ngữ chuyên biệt khác được sử dụng để chỉ ra chính xác hơn sự phân bố của quá trình viêm:

Nếu tổn thương giới hạn ở chất xám là viêm tuỷ xám (poliomyelitis).

Tổn thương ở chất trắng là viêm tuỷ trắng (leucomyelitis).

Toàn bộ khu vực cắt ngang của tuỷ đều bị tổn thương được gọi là viêm tuỷ ngang (myelitis transversa).

Nếu tổn thương ở nhiều nơi và lan rộng quá phạm vi chiều dài là viêm tuỷ rải rác (difuse hoặc disseminated).

Thuật ngữ meningomyelitis là sự phối hợp của viêm màng tuỷ và tuỷ sống.

Có thể phối hợp viêm tuỷ sống với viêm dây thần kinh thị giác, gọi là viêm tuỷ thị thần kinh (optico myelitis).

Các dạng bệnh lý viêm tuỷ cấp còn có thể phối hợp một số ổ viêm đồng thời có ở tuỷ sống và ở trong não và được gọi là viêm não – tuỷ cấp tính (encephalomyelitis acute).

Có thể phối hợp viêm tuỷ với viêm dây thần kinh tuỷ sống (myeloradiculiis).

Một dạng viêm tuỷ đặc biệt khác như viêm tuỷ leo (liệt leo Landry).

Khái niệm về thể bệnh

Viêm tuỷ cấp là khi các triệu chứng bệnh xuất hiện nhanh và đạt giai đoạn toàn phát trong vòng vài ngày.

Viêm tủy bán cấp là bệnh tiến triển trong thời gian từ 2 đến 6 tuần.

Viêm tuỷ mạn tính với thời gian hơn 6 tuần kể từ khi khởi phát và phát triển đầy đủ bệnh cảnh lâm sàng.

Nguyên nhân

Viêm tuỷ cấp bao gồm những tổn thương cấp tính ở tuỷ sống, có thể là tiên phát hoặc thứ phát, do virus hoặc vi khuẩn gây nên.

• Nhiễm khuẩn:

+ Tiên phát: virus dại, Poliovirus, Arbo virus

+ Thứ phát: do virus bạch hầu, cúm, sởi; vi khuẩn lỵ, phế cầu, tụ cầu, liên cầu; hoặc do các bệnh nhiễm trùng phức tạp khác như trực khuẩn giang mai, thương hàn, lỵ và các loại nhiễm khuẩn huyết khác gây nên.

• Nhiễm độc: arsen, chì, thuỷ ngân và các kim loại nặng khác.

Một số đặc điểm chính về giải phẫu chức năng của tuỷ sống

Xét về phương diện chức năng, tuỷ sống vừa là một cơ quan có chức năng riêng biệt, vừa là một đường dẫn truyền. Nhờ bộ máy khoanh đoạn tuỷ sống (chất xám, rễ sau cảm giác đi vào sừng sau, rê trước vận động từ sừng trước ra) và nhờ có các bó liên hợp (chất trắng) mà tuỷ sống có thể hoạt động độc lập không có sự can thiệp của não bộ, đồng thời thiết lập được mối liên hệ giữa các tầng tuỷ sống với nhau.

• Sự chi phối vận động theo khoanh đoạn tuỷ:

+ Khoanh tuỷ cổ C1 – C4: chi phối vận động các cơ cổ gáy.

+ Khoanh C5 – C8; D1 – D2: chi phối thần kinh cơ chi trên (C5 – D1 tương ứng phình tuỷ cổ).

+ Khoanh D3 – D12: chi phối thần kinh hệ cơ thân.

+ Khoanh L1 – L5 và S1 – S2: chi phối thần kinh cơ chi dưới (L1 – S2 tương ứng với phình thắt lưng).

+ Khoanh S3 – S5: chi phối thần kinh cơ đáy chậu (trung khu Budge).

• Mỏm gai của thân đốt sống là mốc duy nhất ở bên ngoài để xác định mối liên quan giữa đốt sống và nơi đi ra của rễ thần kinh. Định luật Chipault cho phép xác định mối liên quan giữa mỏm gai với rễ thần kinh (mỏm gai cổ tương ứng với rễ cổ cộng thêm 1).

+ Mỏm gai D1 – D6: tương ứng với các rễ thần kinh lưng cộng 2.

+ Mỏm gai D7 – D10: tương ứng với các rễ thần kinh lưng cộng 3.

+ Mỏm gai D12: tương ứng với các rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5.

+ Mỏm gai D12 – L1: tương ứng với các rễ thần kinh cùng và thần kinh cụt.

Đặc điểm tổn thương

+ Hình ảnh tổn thương bệnh lý theo quá trình tiến triển của bệnh gồm 3 giai đoạn:

Nhũn tuỷ đỏ: giai đoạn bắt đầu của viêm với biểu hiện sung huyết phù nề tuỷ, dãn mạch, xuất huyết nhỏ, những tế bào thần kinh bị tổn thương tan nhân tạo không bào, vỡ tế bào, các sợi trục bị huỷ myelin. về mặt điều trị chỉ có thể làm tuỷ hồi phục ở giai đoạn nhũn tuỷ đỏ.

Nhũn tuỷ trắng: các tế bào và tổ chức thần kinh bị hoại tử, tế bào thần kinh bị phá vỡ hàng loạt, sợi trục bị phá huỷ.

Xơ hoá: tổ chức thần kinh bị hoại tử được thay bằng tổ chức xơ, xen kẽ các tế bào thần kinh đệm. Đây là sự sẹo hoá chỗ tuỷ bị tổn thương.

VIÊM TUỶ NGANG CẤP

Viêm tuỷ ngang cấp (VTNC) là thể lâm sàng thường gặp nhất của viêm tuỷ cấp. Trong thực tế lâm sàng thường hay gặp viêm tuỷ ngang ở đoạn tuỷ phình thắt lưng, đoạn tuỷ ngực, rất ít khi gặp ở đoạn tuỷ cổ.

Nguyên nhân chủ yếu tiên phát do virus, cũng có thể thứ phát nhưng hiếm(sau, cúng, sởi…)

Lâm sàng

Hội chứng nhiễm khuẩn

Bệnh thường khởi phát cấp tính bằng hội chứng nhiễm khuẩn, sốt ở mức độ khác nhau, tuy nhiên, cũng có trường hợp không sốt rõ; kèm theo đau các dây thần kinh ở khu vực bị viêm, đau lan trong khoanh đoạn da do các khoanh tuỷ đó chi phối. Sau một vài ngày xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú.

Hội chứng thần kính khu trú

+ Tuỳ theo khu vực tuỷ bị tổn thương mà có những triệu chứng thần kinh tương ứng, dấu hiệu lâm sàng phát triển điển hình của một tổn thương cắt ngang tuỷ sống.

Rối loạn vận động kiểu đường dẫn truyền: liệt phần cơ thể dưới mức tổn thương tuỷ; đầu tiên (giai đoạn đầu) liệt mềm (đặc điểm quan trọng), trương lực cơ phần chi liệt giảm; giai đoạn sau chuyển sang liệt cứng.

Rối loạn về phản xạ: phản xạ gân xương mất (tương ứng phần chi liệt), phản xạ da bụng mất.

Rối loạn cảm giác: mất cảm giác kiểu đường dẫn truyền, mất toàn bộ các loại cảm giác dưới khoanh tuỷ tổn thương, ngay trên vùng tổn thương mất cảm giác là vùng tăng cảm.

Rối loạn cơ vòng: đa số bệnh nhân xuất hiện sớm bí đái, đái khó; đến khi liệt nặng chuyển sang đái dầm.

Rối loạn dinh dưỡng, thực vật: bệnh nhân có rối loạn dinh dưỡng trầm trọng ở khu vực bị tổn thương; biểu hiện lâm sàng là loét mục điểm tỳ sớm, loét rộng và sâu, rụng lông tóc.

+ Tất cả các triệu chứng trên chứng tỏ tính chất của một liệt mềm là hậu quả của giai đoạn sốc tuỷ nặng nề. Khi tuỷ sống bị tổn thương cắt ngang, không những cắt đứt đường dẫn truyền vỏ não – tuỷ sống mà còn kích thích mạnh mẽ đường dẫn truyền vỏ não – tuỷ sống ở đoạn tuỷ tổn thương, ức chế hoàn toàn hoạt động phản xạ tuỷ dẫn đến sốc tuỷ. Hết giai đoạn sốc tuỷ, phản xạ của tuỷ dưới mức tổn thương sẽ hồi phục.

Xét nghiệm

Dịch não tuỷ: nhiều trường hợp không thay đổi đáng kể, một số có biểu hiện tăng albumin, bạch cầu (trung tính, lympho).

Máu: có thể tăng tốc độ máu lắng, thay đổi công thức bạch cầu.

Cấy dịch não tuỷ, cấy máu: ít phân lập được vi khuẩn.

Chẩn đoán huyết thanh đặc hiệu: cũng ít trường hợp xác định được rõ loại virus gây bệnh.

Chụp cộng hưởng từ tuỷ sống (MRI): chụp cộng hưởng từ tuỷ sống là một phương pháp an toàn, chính xác được nhiều bệnh lý ở tuỷ sống. Qua thăm dò cho thấy 70% bệnh nhân viêm tuỷ ngang có hình ảnh bất thường trên phim chụp cộng hưởng từ. Biểu hiện bằng tăng tín hiệu T2 ở vùng tuỷ tổn thương và tăng khẩu kính của tuỷ; nhưng không thấy có sự tương quan giữa triệu chứng tổn thương thần kinh và hình ảnh biến đổi của tuỷ sống trên phim chụp cộng hưởng từ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán viêm tuỷ ngang cấp cơ bản dựa vào lâm sàng.

Chẩn đoán định khu căn cứ vào triệu chứng rối loạn vận động và cảm giác.

Chẩn đoán phân biệt

Trong giai đoạn liệt mềm, cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý liệt 2 chi dưới ngoại vi (như bại liệt, viêm đa rễ dây thần kinh, viêm đa dây thần kinh…). Triệu chứng quan trọng để phân biệt là trong các bệnh trên không có rối loạn cơ vòng, teo cơ sớm và nhanh.

Rối loạn tuần hoàn tuỷ

Có trường hợp viêm tuỷ cấp khởi phát đột ngột bằng liệt hai chân, rối loạn cảm giác và rối loạn cơ vòng kiểu viêm tuỷ đột qụy, vì vậy, cần chẩn đoán phân biệt với tắc động mạch tuỷ sống. Trong rối loạn tuần hoàn tuỷ không có sốt, khởi phát đột ngột bằng các triệu chứng thần kinh tương ứng với đoạn tuỷ mà động mạch đó nuôi dưỡng. Bệnh thường xảy ra ở người huyết áp cao, vữa xơ động mạch, chấn thương, chụp động mạch…

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình là khởi phát cấp tính với biểu hiện liệt, mất phản xạ, giai đoạn sốc tuỷ sẽ hết sau một vài ngày và tiến triển thành liệt; kèm theo phản xạ gân xương nhậy, phản xạ da – gan chân đảo ngược, rối loạn cảm giác kiểu phân ly (mất cảm giác đau và nhiệt nhưng còn cảm giác sâu và cảm giác tư thế vì cột sau được nuôi dưỡng bởi động mạch tuỷ sống sau).

U tuỷ

• Ở thể viêm tuỷ giả u thì triệu chứng thần kinh tiến triển nặng dần lên, nhưng trong u tuỷ tiến triển chậm hơn.
• Đau là bệnh cảnh nổi bật, ở nhiều bệnh nhân bệnh khởi phát bất thường với các triệu chứng của một tổn thương ngoại tuỷ như đau rễ, đau khu trú ở lưng hoặc đau lan toả ở 1 chi với đặc tính đau tăng lên khi ho hoặc kéo căng rễ.
• Rối loạn vận động có thể xảy ra, liệt cứng sớm; loét muộn hơn và nhẹ hơn.
• Có nghẽn tắc lưu thông dịch não tuỷ, xét nghiệm dịch não tuỷ có phân ly albumin – tế bào.
• Chụp tuỷ cản quang thấy vị trí tuỷ bị chèn ép.

Giang mai tuỷ sống

• Tổn thương chủ yếu ở cột sau tuỷ sống (hay gặp là tổn thương bó Goll) và các rễ sau vùng tuỷ thắt lưng – cùng.
• Triệu chứng lâm sàng:

+ Rối loạn cảm giác chủ quan: đau là triệu chứng điển hình của bệnh.Tính chất của đau rất đặc biệt,   bệnh nhân đau ở một vùng  như kim nhọn châm chích hoặc như điện  giật; cơn đau xuất hiện tự nhiên hay do kích thích.

+ Rối loạn cảm giác khách quan: chủ yếu ờ 2 chi dưới, mất cảm giác sâu, bệnh nhân đi bằng mắt, do đó, khi không có ánh sáng bệnh nhân không thể đi lại được.

+ Giảm trương lực cơ và mất phản xạ gân xương (do tổn thương rễ sau của cung phản xạ khoanh tuỷ).

+ Rối loạn thần kinh thực vật.

+ Thay đổi dịch não tuỷ: tế bào tăng, protein tăng (chủ yếu là globulin).

Xơ não – tuỷ rải rác

Thuộc bệnh thoái hoá myelin, tổn thương biểu hiện rải rác ở tuỷ sống, ở tiểu não, các dây thần kinh sọ não. Bệnh tiến triển từng đợt một, rất hiếm gặp ở Việt Nam.

Bảng lâm sàng rất đa dạng, thường phối hợp các hội chứng sau:

• Hội chứng tháp.
• Hội chứng tiểu não.
• Rối loạn cảm giác.
• Rối loạn mắt và tiền đình.

Đặc biệt cần phân biệt là các trường hợp tổn thương bệnh lý khu trú ở tuỷ sống. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi thanh niên và trung niên, diễn biến có tính chất tuần tiên, có thể cả trong quá trình bệnh chỉ có triệu chứng liệt 2 chi dưới.

• Ngoài ra còn phân biệt với:

+ Chấn thương tuỷ sống.

+ Các bệnh lý của cột sống gây chèn ép tuỷ.

Điều trị

Dùng kháng sinh.

Dùng corticoid.

Dùng các thuốc kích thích dẫn truyền thần kinh (như nivalin…).

Vitamin nhóm B.

Nuôi dưỡng: chú ý tăng thành phần đạm.

Chống loét: lót điểm tỳ, trở mình 1 – 2 giờ/lần, lau sạch da.

Chống nhiễm trùng đường tiết niệu: không đặt sonde nếu bệnh nhân đái dầm, nếu bệnh nhân bí đái thì cho đặt sonde 2 – 3 ngày rút ra, cho bệnh nhân tập đi tiểu tiện, dẫn lưu nước tiểu kín, vô trùng. Nếu đã nhiễm khuẩn bàng quang phải rửa bằng rivanol 1%0 hoặc dung dịch 4%0.

Tập vận động, châm cứu, xoa bóp, điều trị lý liệu.

Tiến triển và tiên lượng

Nếu điều trị sớm, tích cực, săn sóc hộ lý tốt thì bệnh nhân có thể hồi phục một phần. Đã có trường hợp có di chứng bại hoặc liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng hồi phục tốt, nhưng cũng có trường hợp không hồi phục được. Những bệnh nhân tử vong là do suy kiệt và bội nhiễm.

Sau một thời gian điều trị, chức năng vận động phục hồi sớm nhất; sau đó đến chức năng bàng quanc) và phục hồi chậm hơn là các rối loạn cảm giác. Thông thường sau 4-6 tuần liệt mềm chuyến sang giai đoạn liệt cứng.

VIÊM TUỶ LEO CẤP (HỘI CHỨNG LANDRY)

Viêm tuỷ leo cấp (Landry) có đặc điểm lâm sàng khởi phát giống viêm tuỷ ngang cấp, nhưng tiến triển nhanh chóng hàng ngày hàng giờ, lan dần từ thấp lên cao và có thể tổn thương lên hành não, gây tử vong nhanh do suy hô hấp, trụy tim mạch; tiên lượng dè dặt, tỷ lệ tử vong cao.

Lâm sàng

Khởi phát thường tổn thương ờ tuỷ lưng, với biểu hiện liệt mềm 2 chi dưới, trong vòng một vài ngày liệt lên 2 chi trên.

Bệnh nhân trở thành liệt mềm tứ chi, có thể thấy phản xạ bệnh lý bó tháp ở 2 chi dưới; mức độ mất cảm giác cũng lan dần từ chân lên bụng, ngực, lên chi trên và lên cổ; rối loạn cơ vòng kiểu trung ương, lúc đầu thường là bí đái, bí tiểu, sau đái dầm ngắt quãng; đôi khi tổn thương 2 bên tuỷ không đồng đều, bên này nặng hơn bên kia hoặc sớm hơn bên kia, tạo nên hội chứng kiểu Brown – Sequărd.

Sau đó bệnh tiếp tục tiến triển, bệnh nhân đau ở cổ, gáy rồi liệt các cơ ờ cổ, biểu hiện tổn thương dây thần kinh hoành, khó thở; tổn thương nhân dây thần kinh IX, X, XII với biểu hiện: nói khó, nghẹn, sặc, mất phản xạ họng – hầu, liệt vận động lưỡi, cuối cùng rối loạn nhịp tim và bệnh nhân tử vong do trụy tim mạch.

Mức độ liệt và rối loạn cảm giác lúc đầu càng nặng thì tiến triển càng nhanh và tiên lượng càng xâu, bệnh nhân có thể chêt trong vài ngày. Những trường hợp nhẹ, mức độ tổn thương không nặng và được cứu chữa kịp thời, bệnh nhân không tử vong, sau 10-15 ngày bắt đầu triệu chứng hồi phục một phần; đa số để lại di chứng, thường để lại di chứng bại hoặc liệt cứng 2 chi dưới, ở chi trên có thể phục hồi tốt hơn; có thể còn di chứng liệt 2 chi dưới kiểu trung ương kêt hợp bại 2 chi trên hoặc 1 chi trên kiểu ngoại vi (do tổn thương ở phình cổ) với biêu hiện liệt mệm, teo cơ, mất phản xạ gân xương; hiếm gặp liệt ngoại vi ở 2 chi dưới (tổn thương phình thắt lưng).

Rối loạn cơ vòng có thể được phục hồi, bệnh nhân đại tiểu tiện chủ động được; tuy nhiên rất hiếm trường hợp hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng gì.

Điều trị

Điều trị như viêm tuỷ ngang cấp. Điều cần chú ý ờ đây là cần phát hiện sớm thể bệnh này, khi có khó thở thì phải hỗ trợ hô hấp kịp thời, hồi sức tích cực cho bệnh nhân.

VIÊM TUỶ THỊ THẦN KINH (HỘI CHÚNG DEVIC)

Đây là một thể đặc biệt của viêm tuỷ ngang cấp. Biểu hiện của bệnh là viêm dây thần kinh thị giác kết hợp với viêm tuỷ ngang. Thể bệnh này về lâm sàng, phát hiện và điều trị tương tự như viêm tuỷ ngang cấp.

Tổn thương đặc hiệu:

• Thoái hoá bao myelin của sợi thần kinh, gặp ờ dây thần kinh thị giác (chủ yếu ở giao thoa thị giác).
• Tổn thương bất cứ nơi nào của tuỷ sống, nhưng phổ biến nhất là tuỷ sống ngực.

Lâm sàng

Khởi phát tương đối đột ngột, triệu chứng giảm thị lực và liệt 2 chi dưới có thể cùng xuất hiện, hoặc triệu chứng thị giác xuất hiện trước chừng vài ngày hay vài tuần.

Rối loạn thị giác: được biểu hiện bằng tự nhiên giảm thị lực ở 1 hay cả 2 bên, thường có ám điểm trung tâm và thu hẹp thị trường. Gai thị có hiện tượng phù viêm.

Giảm thị lực từ nhẹ tới mù hẳn với tốc độ tương đối nhanh.

Sau 1 đến 2 ngày hoặc 1 tuần có triệu chứng cắt ngang tuỷ sống, có triệu chứng rối loạn vận động và rối loạn cảm giác kiểu đường dẫn truyen, rối loạn cơ vòngT

Có thể có triệu chứng về não: đau đầu, rối loạn ý thức nhẹ, có thể có co giật kiểu động kinh, có khi là động kinh tuỷ sống (co cứng 2 chi dưới, đau đớn).

Xét nghiệm

Dịch não – tuỷ: đa số là trong giới hạn bình thường, số ít có tăng albumin nhẹ.

Tiến triển

Kết quả điều trị tương đối khả quan. Sự phục hồi trước tiên là dây thần kinh thị giác dưới tác dụng của corticoid; một số để lại di chứng giảm thị lực, teo gai thị.

VIÊM TUỶ XÁM CẤP (BỆNH BẠI LIỆT)

+ Con người đã biết bệnh viêm tuỷ xám từ hàng thế kỷ nay. Năm 1840, Jakob Heine đã mô tả bệnh cảnh lâm sàng đầu tiên. Năm 1890, Medin đã mô tả bổ sung những hiểu biết về dịch tễ học của bệnh. Đầu thế kỷ XX thì Landsteiner, Popper, Flexner, Levis đã xác định được bệnh do virus gây ra. Ngày nay người ta đã biết virus gây bệnh bại liệt là Polio.

Đặc điểm của virus bại liệt là có ái tính cao với tế bào thần kinh vận động (nhất là những tế bào thần kinh vận động lớn), phá huỷ tế bào thần kinh ở sừng trước tuỷ sống và thân não, phân huỷ chất nhiễm sắc tồn tại trong tế bào dưới dạng bào quan ưa acid và gây hoại tử tế bào. Chúng có thể kéo theo viêm màng tuỷ vùng kế cận. Virus bại liệt còn có thể xâm lấn và tấn công tế bào sừng sau tuỷ sống, các tế bào hạch thần kinh và các tổ chức thần kinh trung ương, tuy nhiên rất hiếm.

Đường xâm nhập: virus bại liệt xâm nhập vào cơ thể qua đường miệng. Chúng sinh sản ở họng, ruột và tổ chức lympho của amidan; sau đó, virus vào hạch cổ và mạc treo ruột rồi vào máu (thời gian ở trong máu rất ngắn), ở giai đoạn này không có triệu chứng lâm sàng. Con đường xâm nhập vào tổ chức thần kinh còn có nhiều ý kiến chưa thống nhất, tuy nhiên, đa số tác giả cho rằng có 2 con đường xâm nhập chính là qua hàng rào mạch máu – não và qua si – náp thần kinh cơ.

Dịch tễ

Bệnh lưu hành trên khắp thế giới, nhất là các vùng nóng, có thể xảy ra vào mọi thời kỳ nhưng thường vào cuối Hạ sang Thu.

Có thể xảy ra lẻ tẻ ờ các địa phương, nhưng cũng có thể xảy ra thành dịch.

Rất hiếm gặp ở bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, thường gặp trong giai đoạn từ 5 -10 tuổi, nhưng nói chung có thể gặp ở mọi lứa tuổi.

Ở Việt Nam trong vòng 10 năm từ năm 1979 đến 1988, tình hình bại liệt trẻ em giảm xuống khá nhiều. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bại liệt không lớn nhưng điều quan trọng hơn là các di chứng thần kinh rất nặng nề nên chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới là tiến tới thanh toán bệnh này trên toàn thế giới.

Lâm sàng

Bệnh khởi đầu giống nhiễm khuẩn cấp, thường các triệu chứng khởi phát mất đi sau 36 – 48 giờ, sau đó bệnh nhân thấy sức khoẻ hồi phục 2-3 ngày. Tiếp theo là sốt đợt 2 kèm theo hội chứng màng não, đau đầu tăng dần, xuất hiện đau cơ (thường khu trú ờ gáy và thắt lưng), có thể có rối loạn ý thức nhẹ. Thường sau khi có triệu chứng thận kinh đầu tiên 3 – 5 ngày thì liệt xuất hiện, nhưng cũng có khi liệt là triệu chứng thần kinh xuất hiện đầu tiên hoặc rất muộn (sau 2-3 tuần). Tổn thương vận động tiến triển nhanh chóng trong vòng 3-5 ngày. Liệt thường khu trú ở tứ chi, có khi cơ thân cũng tổn thương. Những trường hợp nặng các cơ hô hấp và cơ hoành cũng bị liệt. Thông thường triệu chứng sốt tồn tại 4 – 7 ngày, sau đó thân nhiệt giảm dần và trở về bình thường.

Xét nghiệm

Dịch não – tuỷ

Trong dịch não – tuỷ thường thấy tế bào tăng, 10 – 200 bạch cầu/mm³, hiếm khi tới 500 bạch cầu/mm³. ở giai đoạn sớm của bệnh, tỷ lệ bạch cầu lympho thường cao nhưng chỉ trong vài ngày, sau đó tỷ lệ này sẽ đảo ngược; protein não tuỷ tăng vừa, trung bình khoảng 40 – 50mg/100mm³ nhưng cũng có khi mức protein tăng cao hơn nữa và tồn tại trong nhiều tuần; lượng glucose não – tuỷ trong giới hạn bình thường.

Phân lập virus

Bệnh phẩm là phân của bệnh nhân ngay khi vừa mới khởi phát và trong các thời gian tiếp theo. Có thể phát hiện được virus bại liệt ở bệnh nhân trong vòng 2 tuần đầu với tỷ lệ 80%, nhưng sang 2 tuần tiếp theo đó chỉ đạt được tỷ lệ 20%.

Huyết thanh học

Các kháng thể trung hoà thường xuất hiện sớm và có thể phát hiện được ngay sau khi bệnh nhân vào viện, cần lấy máu kép để thử phản ứng huyết thanh và qua đó đánh giá được hiệu giá kháng thể.

Chẩn đoán

Đa số các trường hợp chẩn đoán dễ dàng; căn cứ vào lâm sàng là liệt mềm, tiến triển không đối xứng và thay đổi dịch nãọ – tuỷ. Trong những trường hợp tiến triển không điển hình hoặc mới ở giai đoạn khởi phát, nếu bệnh nhân mới được tiêm chủng hoặc ở vùng đang có dịch cần sớm nghĩ đến viêm tuỷ xám.

Dịch não – tuỷ thấy có tăng tế bào, protein tăng nhẹ. Lưu ý: tế bào tăng sớm (có khi trước giai đoạn liệt) và giảm nhanh, trong khi đó protein tăng muộn và tồn tại nhiều tuần sau.

Điều trị

Điều trị giống như viêm tuỷ ngang.

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nên cần phải điều trị triệu chứng, vấn đề quan trọng là trong giai đoạn cấp, ngay tại giường bệnh đã phải đề phòng các biến chứng về biến dạng tư thế; giai đoạn sau, cần chú ý tăng cường điều trị phục hồi chức năng.

Tiên lượng

Gần 10% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn đầu của bệnh do suy thở, suy hô hấp và biến chứng phổi.

Thể bệnh có tổn thương hành não, tỷ lệ tử vong cao nhất (trên 50%).

Tiên lượng xấu nếu có liệt rộng, liệt tiến triển chậm và có đợt gây liệt thêm các nhóm cơ mới.

Khả năng phục hồi phụ thuộc vào mức độ lan rộng và mức độ nặng của liệt.

Một số bệnh nhân có hội chứng post polio, biểu hiện bằng các triệu chứng yếu cơ tái phát, teo cơ tiến triển và rung giật bó sợi cơ (còn được gọi là Teo cơ tiến triển sau viêm tuỷ xám”).

Phòng bệnh

Cần sử dụng vaccin phòng bại liệt cho tất cả trẻ em. Có 2 loại vaccin hiện nay đang dùng là vaccin bất hoạt với formalin và loại vaccin Sabin. Trong chương trình tiêm chủng mở rộng phòng 6 bệnh phổ biến của ngành Y tế Việt Nam có phòng bại liệt trẻ em.

VIÊM NÃO – TUỶ DO TIÊM VACCIN PHÒNG BỆNH DẠI

Khi tiêm vaccin phòng bệnh dại có thể gây nên viêm não – tuỷ. Triệu chứng thường xuất hiện sau khi tiêm lần cuối cùng và có thể sau khi tiêm vaccin khoảng 1 – 2 tháng.

Có 3 thể lâm sàng chính;

+ Liệt leo cấp tính: bệnh cảnh giống như bệnh tuỷ leo cấp tính nêu ở trên. Bệnh nhân sốt, đau đầu, tăng kích thích; sau 2-3 ngày xuất hiện liệt 2 chi dưới, sau đó liệt lên 2 chi trên và liệt lên hành não, đe dọa tính mạng của bệnh nhân.

+ Thể viêm tuỷ thắt lưng: bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm tuỷ ngang cấp.

+ Thể viêm nhiều dây thần kinh: biểu hiện hay gặp là tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây VII, III, IV, V và các dây thần kinh (như dây trụ, dây quay, dây hông to).

Thường kèm theo các triệu chứng não chung như nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, co giật, v.v…

VIÊM TUỶ CẤP MỘT PHẦN

Tổn thương không cắt ngang hoàn toàn tuỷ sống, do vậy, triệu chứng lâm sàng biểu hiện không mất dẫn truyền của tuỷ sống một cách toàn bộ.

Nếu tổn thương ngang 1/2 tuỷ sống sẽ gây hội chứng Brovvn – Sequard. Tổn thương ở mép xám trước ở vùng phình cổ sẽ có biểu hiện phân ly cảm giác, mất cảm giác đau và cảm giác nóng, lạnh; còn xúc giác và cảm giác sâu, khu trú ở hai tay và nửa trên ngực hình cánh bướm.

TÓM LẠI

Viêm tuỷ cấp hay có thể gọi là bệnh tuỷ cấp tính do nhiều nguyên nhân gây nên, có những thể lâm sàng khác nhau, cần chú ý khám kỹ về thần kinh để chẩn đoán định khu và chẩn đoán xác định bệnh. Việc điều trị cần chú ý khâu săn sóc hộ lý phục vụ bệnh nhân.