Chẩn đoán và điều trị tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

Tiêu chảy kéo dài là ỉa phân lỏng trên 3 lần trong 1 ngày và kéo dài trên 14 ngày (trong đó có thể ngừng tiêu chảy trong 1 ngày).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Để có thể tiến hành điều trị tiêu chảy kéo dài, cần đánh giá các yếu tố sau:

Đặc điểm tiêu chảy kéo dài

Phân lỏng, nhiều nước: khi tiêu chảy xuất tiết, tiêu chảy thẩm thấu.

Phân lỏng có máu khi tiêu chảy xâm nhập, có liên quan tới vi khuẩn, lỵ, Campylobacter, amip,

Phân sệt, bóng mỡ, nhiều bọt, chua: khi có kém hấp thu mỡ, carbonhydrat.

Đánh giá tình trạng với 3 mức độ mất nước ABC theo phác đồ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Mức độ mất nước A; mức độ B; mức độ

Tình trạng rối loạn điện giải, tăng hoặc giảm natri, hạ kali, hạ

Chẩn đoán loại mất nước: ưu trương, đẳng trương, nhược trương.

Đánh giá tình trạng SDD, thiếu vitamin và các yếu tố vi lượng

Tình trạng suy dinh dưỡng: độ suy dinh dưỡng: độ I, II, III qua cân nặng, cần chú ý đặc biệt tới các thể suy dinh dưỡng nặng: Kvvashiokor, Marasmus, thể phối hợp.

Thiếu vitamin, đặc biệt là các vitamin A, D, E, K.

Thiếu các yếu tố vi lượng: sắt, kẽm… gây loét miệng, viêm da bong, mảng sắc tố.

Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo

Nhiễm khuẩn tại ruột: đối với lỵ.

Nhiễm khuẩn ngoài ruột: viêm tai mũi họng, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, lao, nhiễm HIV.

Cận lâm sàng

• Công thức máu.
• Soi phân tươi tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng trong phân.
• Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ, hạt tinh bột.
• Cấy phân, nhất là khi phân có máu.
• Các xét nghiệm cần thiết trong một số trường hợp đặc biệt như ĐGĐ, chụp Xquang khi có viêm phổi.
• Tìm các ổ nhiễm khuẩn ngoài ruột.

Khi chẩn đoán cần lưu ý tới tình trạng tiêu chảy kéo dài, các bệnh kèm theo.

Chẩn đoán phân loại tiêu chảy kéo dài ở trẻ em

• Tiêu chảy kéo dài không kèm theo các tình trạng bệnh lý nêu trên được chẩn đoán là tiêu chảy kéo dài nhẹ, có thể điều trị ngoại trú.
• Tiêu chảy kéo dài nặng cần điều trị tại bệnh viện khi có bệnh kèm theo:

+ Suy dinh dưỡng nặng.

+ Mất nước, rối loạn điện giải.

+ Thiếu vitamin A, thiếu máu nặng.

+ Có nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, lỵ…

+ Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi.

ĐIỀU TRỊ

Tiêu chảy kéo dài nặng cần điều trị trong bệnh viện

Nếu trẻ bị SDD nặng:

Kwashiokor, Marasmus, thể phối hợp…

Điều trị theo phác đồ SDD nặng (xem phác đồ điều trị trẻ SDD nặng có kèm tiêu chảy cấp).

Điều trị mất nước và rối loạn điện giải

Bù nước bằng đường uống: dùng dung dịch ORS uống theo phác đồ A, B nếu mất nước mức độ A, B.

Bù nước bằng đường tĩnh mạch: dùng dung dịch ringerlactat theo phác đồ c nếu mất nước nặng độ c.

Nếu trẻ uống ORS mà tiêu chảy tăng lên do kém hấp thu với glucose thì thay bằng truyền dịch hoặc uống ORS pha loãng (1 gói ORS pha trong 2 lít nước) trong 2-3 ngày cho tới khi ORS pha theo nồng độ bình thường không làm tiêu chảy tăng lên.

Nếu thấy trẻ chướng bụng, tinh thần không tỉnh táo, li bì, co giật thì phải kiểm tra ĐGĐ và điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có.

Điều trị dinh dưỡng

Đóng vai trò quan trọng nhất, nhằm cung cấp năng lượng, chất dinh dưỡng, cho cơ thể và khắc phục tình trạng kém hấp thu đường lactose do thiếu men lactase vì niêm mạc ruột bị tổn thương.

Trẻ dưới 4 tháng tuổi

• Nếu trẻ bú mẹ thì tiếp tục khuyến khích trẻ bú mẹ.
• Nếu trẻ ăn nhân tạo: ngừng sữa đang dùng, cho ăn sữa không có đường lactose, nếu thất bại thì dùng sữa có protein đã được thuỷ phân.
• Nếu trẻ ăn hỗn hợp: khuyến khích bú mẹ và ăn thêm sữa không có đường lactose hoặc pha sữa với nước cháo để giảm nồng độ lactose dưới 5g/l.

Trẻ trên 4 tháng tuổi: tiếp tục bú mẹ

Chế độ ăn giảm đường lactose: dùng chế độ ăn A trong 3 ngày, nếu sau 3 ngày mà tiêu chảy không giảm thì chuyển sang chế độ ăn B.

Khi cho ăn cần theo dõi hàng ngày:

• Số lần tiêu chảy và tính chất phân của trẻ trong 24 giờ.
• Số lượng thức ăn trẻ ăn trong 24 giờ.
• Cân trẻ hàng ngày.
• Phát hiện các biểu hiện nhiễm trùng: sốt, nôn chướng bụng, ho, co giật, ăn uống kém. Nếu trẻ ăn quá kém, chỉ được < 80kcal/kg/ngày; < 100kcal/kg/ngày, cần cho ăn sonde.

Bảng 5.3. Thành phần thức ăn

Bổ sung vitamin và các yếu tố vi lượng

• Vitamin A: 2 ngày: Trẻ < 6 tháng: 50.000đv/ngày

Trẻ 6-12 tháng: 100.OOOđv/ngày Trẻ trên 12 tháng: 200.000đv/ngày

• Các yếu tố vi lượng.
• Viên centrum: dưới 4 tháng 1/2 viên/ngày, trên 4 tháng uống 1 viên ngày, điều trị trong 10 – 12 ngày. Hoặc sirô kẽm 10% uống 10ml trong 15 ngày; gluconat Zn 15mg X 1 viên/ngày trong 15 ngày.
• Điều trị các nhiễm khuẩn kèm theo
• Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá.

Phân có máu hoặc soi phân tươi có hồng cầu, bạch cầu.

• Dưới 6 tháng tuổi dùng Bactrim hoặc cefixim uống hoặc ceftriaxon 80 – 100mg/kg tiêm bắp 1 lần/ngày X 5 ngày.
• Trẻ trên 6 tháng tuổi: acid nalidixic 500mg/10kg X 5-7 ngày.
• Trẻ lớn:

Nếu < 20kg: 125mg X 2 lần X 5 ngày

Nếu > 20kg: 250mg X 2 lần X 5 ngày

Nếu cấy phân có vi khuẩn, dùng theo kháng sinh đồ.

Soi tươi nếu thấy có amip thể ăn hồng cầu, Giardia: metronidazol: 10mg/kg X 3 lần X 5 ngày.

• Nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hoá: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, việc điều trị dựa trên từng bệnh.

Đối với những bệnh nhân tiêu chảy kéo dài nhẹ

• Không SDD nặng.
• Không có biểu hiện mất nước, rối loạn điện giải.
• Không có biểu hiện nhiễm khuẩn tại ruột và ngoài ruột.
• Trẻ trên 4 tháng tuổi.

Có thể cho điều trị ngoại trú 5 ngày

• Bù nước và điện giải bằng đường uống.
• Điều trị dinh dưỡng tại nhà.
• Tiếp tục cho bú sữa mẹ.
• Giảm lactose trong sữa thường, bằng cách pha với nước cháo, ăn kèm sữa chua, ăn sữa đậu nành.
• Trẻ ăn sam: tăng cường các thức ăn dễ tiêu: cháo bột thịt gà, thịt lợn nạc, chế độ ăn tăng dần từ loãng tới đặc, chia làm nhiều bữa, nếu trẻ còn chán ăn thì phải cho ăn thêm nước quả, rau.
• Nếu sau 5 ngày trẻ vẫn ỉa nhiều hoặc có dấu hiệu mất nước, ỉa máu, sốt, cần cho trẻ nhập viện.
• Bổ sung các yếu tố vi lượng, vitamin trong 10 ngày.