Chẩn đoán và điều trị đột quỵ não

ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ

• Cơn thiếu máu não thoáng qua:

Định nghĩa cũ (1975): cơn thiếu máu não thoáng qua là một tổn thương khu trú não hoặc võng mạc có nguồn gốc mạch máu và các triệu chứng hết hoàn toàn trong vòng 24 giờ.

Định nghĩa (2002): một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh ngắn với các triệu chứng kéo dài điển hình dưới 1 giờ, do thiếu máu cục bộ não hoặc võng mạc và không có bằng chứng của nhồi máu cấp tính.

Định nghĩa mới (AHA/ASA, 2009): một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu khu trú não, tủy sống hoặc võng mạc không có nhồi máu cấp tính.

Hiện nay định nghĩa năm 2002 được ứng dụng rộng rãi trong nghiên cứu và trên lâm sàng.

• Đột qụy não (stroke), theo định nghĩa đột qụy não của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1970: đột qụy não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không thấy nguyên nhân nào khác ngoài vai trò của yếu tố mạch máu.

Đột qụy não (tên cũ là tai biến mạch máu não): là dạng viết ngắn gọn của “stroke of apoplexy”. apoplexy bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp: apoplexia có nghĩa là mất cảm giác và vận động đột ngột tựa như sét đánh. Bản thân từ apoplexia bắt nguồn từ apoplessein; trong đó apo nghĩa là hoàn toàn, plessein nghĩa là ngưng trệ, và đình đốn.

Cho dù có nhiều quá trình bệnh lý khác nhau gây tổn thương khu trú hệ thần kinh trung ương với đặc điểm khởi phát đột ngột và kéo dài quá 24 giờ (như rối loạn chuyển hóa, chấn thương, động kinh…), thế nhưng thuật ngữ đột qụy chỉ được sử dụng để gọi sự kiện trên do bệnh lý mạch máu não gây nên (David A.Greenberg, Michael J.Aminof, Roger P.Simon – 1996). Như vậy, thuật ngữ đột qụy đương nhiên đã bao hàm căn nguyên mạch máu.

Hiện nay thuật ngữ “đột qụy não” được sử dụng để thay thế thuật ngữ “tai biến mạch máu não”, bởi lẽ đột qụy hay stroke không phải là một biến cố hay một sự kiện bất ngờ không thể lường trước được, vì nó luôn có những nguyên nhân rõ rệt nhất định (các yếu tố nguy cơ, các điều kiện thuận lợi). Những nguyên nhân này (tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tiểu đường…), nếu được nhận biết sớm, tránh được nó hoặc kiểm soát được chúng thì thời gian xảy ra đột qụy có thể được đẩy lùi hoặc thậm chí ngăn ngừa không cho đột qụy xảy ra được.

• Cơn não (brain attack): tình trạng mất đột ngột chức năng của não bộ, biểu hiện một tổn thương thực thể của não (thường là khu trú). Thuật ngữ dùng để dung hòa hai khái niệm, hai chẩn đoán: cơn thiếu máu thoảng qua và đột qụy nhồi máu não, khi tiêu chuẩn thời gian chưa được xác định (bệnh nhân ở trong 24 giờ đầu sau khởi phát).

Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não

Đặc điểm giải phẫu các động mạch não

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch (ĐM): hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống – nền.

• Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, động mạch cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là động mạch mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa. Động mạch cảnh trong chia làm 4 ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM não chia làm 2 loại ngành:

+ Loại ngành nông cung cấp máu cho vỏ não.

+ Loại ngành sâu đi vào trong não. Có 2 nhánh sâu quan trọng là: động mạch Heubner (nhánh của động mạch não trước) và động mạch thể vân ngoài còn gọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa).

Đặc điểm quan trọng của hệ tuần hoàn này là hệ thống nông và sâu độc lập nhau. Các nhánh nông có nối thông với nhau, nhưng trong hệ thống sâu các nhánh có cấu trúc chức năng của các nhánh tận.

• Hệ động mạch sống – nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm.

+ Động mạch phân bố máu cho thân não gồm 3 nhỏm, chúng đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau:

• Các động mạch trung tâm đi vào theo đường giữa.
• Các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên.

. Những động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi vào sâu theo đường sau bên.

+ Phân bố máu cho tiểu não có 3 động mạch: động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não sau dưới.

+ Thuỳ chẩm và mặt dưới của thuỳ thái dương được phân bố máu bời động mạch não sau. về giải phẫu chức năng, động mạch não sau là động mạch tận.

• Tuần hoàn não có những hệ thống nối thông quan trọng: theo Lazorthes và Gemege, các hệ thống này nằm ở 3 mức

+ Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch lớn trước não: giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống với nhau.

+ Mức thứ hai là đa giác Willis: nó giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu thông máu giữa các động mạch não. Đa giác Willis được tạo thành bởi:

• Hai cạnh sau là 2 động mạch não sau.
• Hai cạnh bên là 2 động mạch thông sau.
• Hai cạnh trước là 2 động mạch não trước, 2 nhánh trước được nối thông với nhau bời động mạch thông trước.

+ Mức thứ ba ờ quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch

não.

• Theo Mumenthaler thì các động mạch cổ – cánh tay có các nhánh bên quan trọng sau:

+ Giữa ĐM cảnh ngoài và siphon ĐM cảnh qua ĐM mặt (A.facialis), ĐM góc (A.angularis), ĐM mắt (A.ophthalmica).

+ Giữa ĐM cảnh ngoài và ĐM đốt sống qua ĐM chẩm và các nhánh cơ.

+ Giữa ĐM dưới đòn và ĐM đốt sống qua ĐM cổ – giáp (A.thyreocervicalis) và các nhánh cơ ở chẩm.

+ Giữa ĐM đốt sống và các ĐM tuỷ có các nhánh màng não.

+ Giữa hai ĐM não trước qua ĐM thông trước.

+ Giữa ĐM não giữa và não sau có các nhánh đỉnh – chẩm.

+ Giữa siphon cảnh và ĐM não sau qua ĐM thông sau, ĐM mạc trước, ĐM mạc sau.

+ Giữa ĐM não sau và ĐM tiểu não trên có các nhánh vỏ.

+ Giữa ĐM tiểu não trên và ĐM tiểu não trước dưới qua các nhánh vỏ.

+ Giữa ĐM tiểu não trước – dưới và sau – dưới qua các nhánh vỏ.

Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não

• Lưu lượng tuần hoàn não:

+ Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ờ người lớn là 49,8ml ± 5,4/100g não/phút; chất xám là 79,7ml ± 10,7/100g não/phút; chất trắng là 20,5ml ± 2,5/100g não/phút.

+ Theo P.Kalvach (2002), lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow – CBF) là 60ml/100g/phút.

Thể tích máu não (cerebral blood Volumen – CBV) là 4 – 5ml/100g.

Thời gian chuyển máu trung bình (mean transit time): 3,2 – 3,5 giây.

ở trẻ em lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn. Từ lứa tuổi 60 trở đi, lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.

Tốc độ tuần hoàn qua não: ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 -10 giây. Tốc độ này tăng lên theo lứa tuổi.

• Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não:

+ Sự tự điều hoà của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): khi có thay đổi về huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc dãn (khi huyết áp giảm) để thay đổi sức cản duy trì một lưu lượng máu tương đối ổn định qua não. Cơ chế tự điều hoà sẽ không còn tác dụng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150mmHg.

+ Điều hoà qua chuyển hoá: khi tăng phân áp C0₂ mạch máu dãn làm tăng lưu lượng tuần hoàn máu và ngược lại, tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn não.

• Tiêu thụ 0₂ và glucose của não: nhu cầu về 0₂ và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng đường dự trữ chỉ có thể cho 2 phút.

Theo P.Kalvach (2002): chỉ số chuyển hoá trung bình của oxy não (cerebral mean metabol rate of 0₂ – cmR0₂) là 4ml/100g/phút. Chỉ số chuyển hoá trung bình của đường não (cerebral mean metabol rate of glucose – cmRGI) là 8mg/100g/phút.

Tỷ lệ sử dụng oxy (oxygen extraction fraction-OEF) là 0,4.

Tỷ lệ sử dụng glucose (glucose extraction fraction – GEF) là 0,12.

pH tổ chức não là 7,04.

CÁC THỂ ĐỘT QỤY NÃO

Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD (10/1992)

Bệnh mạch máu não được phân loại trong cả phần bệnh tim mạch và phần bệnh thần kinh, gồm có các loại chính sau:

• Phần bệnh tim mạch:

– Chảy máu dưới màng nhện.

– Chảy máu trong não.

– Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.

– Nhồi máu não.

– Đột qụy không xác định rõ chảy máu.

– Tắc và hẹp động mạch ở đoạn trước não không gây nhồi máu não.

– Tắc và hẹp động mạch của não không gây nhồi máu não.

– Các bệnh mạch máu khác.

– Các rối loạn tuần hoàn não do các bệnh lý được xếp loại ở phần khác.

– Di chứng của bệnh mạch máu não.

• Phần bệnh thần kinh:

G45 – Thiếu máu não cục bộ tạm thời.

G46 – Các hội chứng và bệnh mạch máu não.

Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đột qụy mạch máu não được định nghĩa như sau:

Đột qụy là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương.

Theo định nghĩa này thì một số trường hợp chảy máu dưới nhện sẽ không được xếp vào bệnh đột qụy não (chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đau đầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương khu trú hệ thần kinh, cứng gáy không rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ…).

Yếu tố dịch tễ đột qụy não

Nhìn chung tỷ lệ đột qụy não trên thế giới vẫn còn cao, trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng ở các nước châu Á.

• Theo thông báo chung của WHO tỷ lệ hiện mắc của đột qụy là 500 – 800/100.000 dân.
• Ở Việt Nam tỷ lệ hiện mắc dao động từ 104 (ở một số quận Hà Nội) đến 106 (Huế), 157 (thị xã Hà Đông) và 409/100.000 dân (TP Hồ Chí Minh).
• Tỷ lệ tử vong do đột qụy não đứng hàng thứ ba sau ung thư và nhồi máu cơ tim.
• Tỷ lệ tàn phế do đột qụy não đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh.
• Theo Graeme J.Hankey (2002) đột qụy là bệnh thường gặp hàng thứ tư trong cơ cấu bệnh thần kinh (sau Migraine, đau đầu do căng thẳng và hội chứng (HC) ống cổ tay).
• Tỷ lệ của các thể đột qụy: các số liệu thống kê trên thế giới cho thấy

+ Nhồi máu não có tỷ lệ cao nhất (80 – 85%), trong đó: huyết khối động mạch não khoảng 60 – 70%, tắc mạch máu 15 – 25%. Theo Nguyễn Văn Chương và cs (2003) thì tỷ lệ này lần lượt là 76,0%; 70,0% và 6,0%.

+ Đột qụy chảy máu: chiếm 15 – 20%, trong đó

• Chảy máu não: 10 -15%.
• Chảy máu dưới nhện vào khoảng 5%. Theo Nguyễn Văn Chương và cs các tỷ lệ này là 24,0; 13,3 và 10,7%.

+ Tính theo thời gian thì tỷ lệ bị nhồi máu não có xu hướng tăng dần lên, còn tỷ lệ chảy máu não lại giảm xuống đáng kể.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỘT QỤY NÃO

• Định nghĩa yếu tố nguy cơ (risk factors):

“Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy cao hơn một cá thể hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó” (Graeme J.Hankey, 2002).

• Trong thực tế các các yếu tố nguy cơ của đột qụy não có nhiều, tuy nhiên không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia.
• Có những yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân (causal risk factors) và gặp với tỷ lệ cao nhự xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đường… nhưng cũng có khi các yếu tố đó phối hợp với nhau, Sandẹrcock (1989) thấy trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của mình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ. Nguyễn Văn Chương và cs nghiên cứu trên 150 bệnh nhân thấỵ 72,67% bệnh nhân đựợc xác định là có yếu tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% số bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên.
• Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: một nhóm gồm các yếu tố không thể tác động được và một nhóm gồm các yếu tố có thể tác động được.

Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được

Tuổi cao, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền…

Các yếu tố nguy cơ nhóm này có đặc điểm như sau:

+ Lứa tuổi: tuổi cao là yếu tố npuy cơ cao nhất trong đột qụy. Người ta thấy tuổi từ 75 – 84 bị đột qụy nhiều gấp 25 lần lứa tuoi từ 45 – 54, người già mắc bệnh nhiều nhất, sau đó đến tuổi trung niên, giảm dần ở lứa tuổi thanh thiếu niên và tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là thấp nhất. Lứa tuổi hay bị bệnh nhất là từ 50 – 70 đối với cả chảy máu và nhồi máu, tuổi trung bình của bệnh nhân đột qụy chảy máu thấp hơn nhóm bệnh nhân đột qụy thiếu máu não.

+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi. Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1, theo Nguyễn Văn Chương và cs thì tỷ lệ này là 2,2/1. Nếu xét riêng chảy máu não thì ở nhóm tuổi 40 – 49 tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ, nhưng ở nhóm tuổi 50 – 59 thì ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân nữ bị chảy máu não lại cao hơn nam giới.

+ Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng.

+ Khu vực địa lý: tỷ lệ mắc bệnh từ cao và giảm dần theo thứ tự châu Á, Đông Âu, cuối cùng là Tây Âu và Bắc Mỹ. Công dân thành phố bị đột qụy nhiều hơn nông thôn.

+ về di truyền: gần đây, dựa trên các kết quả nghiên cứu gien và nghiên cứu di truyền ở những gia đình có nguy cơ cao, quan điểm của các tác giả trên thế giới có thiên hướng cho rằng đột qụy não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leucoencephalopathy = bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, biểu hiện là nhồi máu dưới vỏ và bệnh chât trăng não). Theo Verin và cs (1995), bảng lâm sàng của CADASIL chia thành 3 giai đoạn:

. Giai đoạn 1 (20 – 40 tuổi): là giai đoạn bệnh giống Migraine (Migraine like episodes) trên lâm sàng.

« Giai đoạn 2 (40- 60 tuổi): bệnh biểu hiện là nhồi máu não.

. Giai đoạn 3 (sau 60 tuổi): biểu hiện là sa sút trí tuệ.

+ Ngoài ra, các vấn đề sau cũng đang được quan tâm: đó là vai trò của apolipoprotein E4, các tác giả cho rằng tỷ lệ alien ApoE4 cao làm tăng nguy cơ đột qụy, tuy nhiên, các quan điểm vẫn chưa được thống nhất; tăng homocystein trong máu (hyperhomocystelnemia) sẽ dẫn đến hai tác hại là tạo vữa xơ (athero-genic) và tạo huyết khối (thrombogenic).

Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được

Nhóm yếu tố nguy cơ đó bao gồm: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, tăng cholesteron máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì, tăng CRP…

Xơ vữa động mạch não

Cần phân biệt 2 thuật ngữ: xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) gồm những thay đổi làm dày và cứng thành các động mạch lớn và vừa (những động mạch đàn hồi và thành có lớp cơ); xơ vữa động mạch (atherosclerosis) là một dạng của xơ cứng động mạch, đặc trưng bởi các ổ hoại tử ở lớp áo trong (intima) và các sản phẩm đạm, mỡ đọng trong thành động mạch đã bị xơ cứng. Trong hai thuật ngữ trên, xơ cứng động mạch là thuật ngữ nhái (generic term) còn xơ vữa động mạch là thuật ngữ đúng về ý nghĩa và bản chất, được sử dụng nhiều hơn.

Theo Bousser (1982) nguyên nhân xơ vữa động mạch não chiếm 60 – 70%, trong đó 40 – 80% kèm theo cao huyết áp; theo Đặng Văn Chung, xơ vữa động mạch chiếm 92%. Điêu cân chú ý là những nghiên cứu gần đây cho thấy xơ vữa động mạch xuất hiện ngay từ lứa tuổi trẻ, thậm chí ngay ở tuổi học sinh (2002) cũng có tới trên 50% có biểu hiện đầu tiên của xơ vữa động mạch não (fatty streaks), ở người Việt Nam, theo Nguyễn Văn Tảo (1986) thì từ 30 tuổi trở lên 100% có xơ vữa động mạch, trên 40 tuổi có xơ vữa động mạch chung kèm theo xơ vữa động mạch não (kết quả thu được từ mổ tử thi). Vữa xơ động mạch làm thay đổi cấu trúc và hình thái lớp nội mô (endothel) và làm tiền đề cho quá trình tạo huyết khối.

Ngày nay, người ta thấy rằng vai trò của cholesteron trong xơ vữa động mạch não và xơ vữa động mạch vành không hoàn toàn như nhau. Kết quả nghiên cứu trên 500.000 người trong nhiều năm thì có 13.500 người bị đột qụy và kết qủa cho thấy: tăng cholesteron không phải là nguy cơ cho tất cả các thể đột qụy não, đây cũng là yếu tố nguy cơ yếu đối với đột qụy nhồi máu não.

Tăng huyết áp

Dù tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hoặc tâm thu đơn độc đều là nguy cơ của đột qụy (Graeme, 2002). Huyết áp cao gặp trong chảy máu não nhiều gấp 2 – 3 lần trong nhồi máu não, đặc biệt là khi tăng huyết áp kết hợp với xơ vữa động mạch sẽ là nguyên nhân chủ yếu gây chảy máu não. Misiuk (1980) thấy 64,9% bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp; hoặc theo Bousser (1982) khoảng 60 – 70% số bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp. Quan sát trên 150 bệnh nhân đột qụy Nguyễn Văn Chương và cs thấy 86,0% có tăng huyết áp.

Bản thân tăng huyết áp cũng làm thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch não.

Điều cần chú ý là tăng huyết áp và đột qụy não có mối quan hệ nhân quả 2 chiều với nhau. Tăng huyết áp gây đột qụy não là mối quan hệ mà chúng ta đã biết rõ; ngược lại, đột qụy cũng có thể gây tăng huyết áp (còn gọi là tăng huyết áp phản ứng). Để xác định tăng huyết áp là nguyên nhân của đột qụy cần tìm ra được các bằng chứng về tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân (đang điều trị tăng huỵết áp, thay đổi về tim, thận, mắt…) thông qua khám chuyên khoa, xét nghiệm máu, điện tâm đồ, chụp X quang…

Bệnh tim mạch

Ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van 2 lá, đặc biệt là hẹp hở van 2 lá thường tạo cục máu đông, khi nó di trú khỏi tim vào động mạch chủ và lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia từ tim đến mạch). Điều kiện thuận lợi để những cục fibrin này rời khỏi tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.

Nguy cơ tắc mạch não ở bệnh nhân rung nhĩ là 5% (tăng 4-5 lần), tỷ lệ đột qụy do rung nhĩ cao nhất ở người già (2% trong tất cả bệnh nhân rung nhĩ (có thể cao hơn nhưng không vượt quá 20%), 5% ở bệnh nhân rung nhĩ trên 65 tuổi và 10% trên 75 tuổi).

Tiểu đường

về bản chất tiểu đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch não, tim và ngoại vi. Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ mắc đột qụy cao gấp 2,5 – 4 lần nhóm người có đường huyết bình thường, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đột qụy có tiểu đường cũng rất cao. Nếu kiểm soát đường huyết tốt sẽ làm đột qụy xảy ra muộn hơn và biến chứng vi mạch xảy ra chậm hơn.

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá làm nguy cơ đột qụy tăng gấp 3 lần, bỏ thuốc trong vòng 5 năm làm giảm đáng kể nguy cơ đột qụy não. Cơ chế tác dụng của hút thuốc chựa chắc chắn song có thể do thuốc lá làm tăng fibrinogen, tăng hematocrit, tăng kết tập tiểu cầu, giảm hoạt tính phân hủy fibrin và co mạch.

Tiền sử đột qụy và TIA

Các bệnh nhân đã bị đột qụy thì 3 – 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 – 53% bị tái phát trong vòng 5 năm. Khoảng 30% bệnh nhân có tiền sử TIA sẽ bị đột qụy trong 5 năm đầu.

Nhóm các yếu tố nguy cơ mới

Tăng CRP, tăng homocystein máu, tăng acid uric… đang được nghiên cứu.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHUNG CỦA ĐỘT QỤY MẠCH MÁU NÃO

Bệnh khởi phát đột ngột: bệnh nhân đang làm việc và sinh hoạt bình thường, đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú (vận động, cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần), các triệu chứng đạt ngay mức độ nặng nề nhất, không có tiến triển nặng thêm hoặc lan rộng hơn. Tuy nhiên, có trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột nhưng nhẹ, sau thời gian vài giờ hay một vài ngày tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển nặng lên thành từng nấc. Ngoài các triệu chứng thần kinh khu trú bệnh nhân còn cỏ thể có các triệu chứng khác kết hợp.

– Các triệu chứng thần kinh khu trú:

+ Các triệu chứng vận động:

• Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người hoặc một phần chi thể.
• Liệt đối xứng (hạ liệt hoặc liệt tứ chi).
• Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).

. Rối loạn thăng bằng.

+ Rối loạn ngôn ngữ:

. Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.

• Khó khăn khi đọc, viết.
• Khó khăn trong tính toán.
• Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).

+ Các triệu chứng cảm giác, giác quan:

« Cảm giác thân thể: rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người.

. Thị giác: mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác.

+ Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay (cần kết hợp với triệu chứng khác).

+ Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình (như vẽ cái đồng hồ, bông hoa…) hoặc hay quên.

• Các triệu chứng thần kinh khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng v.v…
• Ngoài ra còn có các triệu chứng kết hợp khác:

+ Bệnh xảy ra ở tuổi từ 50 trở lên.

+ Bệnh nhân có biểu hiện xơ vữa động mạch, cao huyết áp, tiểu đường, có bệnh tim…

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QỤY NÃO

Chẩn đoán quyết định

Chẩn đoán lâm sàng: căn cứ vào định nghĩa đột qụy não của Tổ chức Y tế Thế giới.

Chẩn đoán cận lâm sàng: dựa vào xét nghiệm dịch não tuỷ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não…

Chẩn đoán nguyên nhân: căn cứ vào chụp động mạch não, các phương pháp chẩn đoán đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler…

Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não

Đặc điểm lâm sàng chung

Cả 2 thể đột qụy đều có đặc điểm đặc trưng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới:

Khởi đầu đột ngột.

Có biểu hiện các triệu chứng rối loạn chức năng não bộ (thường là khu trú).

Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ.

Không thấy nguyên nhân nào khác ngoài vai trò của yếu tố mạch máu.

Đặc điểm riêng

Ngoài các đặc điểm lâm sàng trên, bệnh nhân chảy máu não thường có thêm các triệu chứng:

• Khởi phát rất đột ngột (các triệu chứng xuất hiện đẩy đủ và nặng nề trong vòng vài giây, vài phút), các triệu chứng đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ khi xuất hiện (không tăng nặng thêm trong những thời gian sau).

-Có các triệu chứng đau đầu, nôn và các triệu chứng này thường xuất hiện trong vòng 2 giờ đầu sau khởi phát.

Huyết áp tăng cao (huyết áp tâm thu thường khoảng 200mmHg), có tiền sử tăng huyết áp.

Thường có rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng.

Đặc biệt là có các dấu hiệu màng não.

Một số thang điểm để chẩn đoán phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não bằng thang điểm Siriray (Siriraij Score Scale gọi tắt là thang điểm SSS). sss là một thang điểm lâm sàng và có công thức như sau:

sss = (3 X ý thức) + (2,5 X đau đầu) + (2,5 X buồn nôn) + (0,1 X huyết áp tâm trương) – (3 X dấu hiệu vữa xơ) -12.

+ Cách tính điểm:

. Đau đầu: nếu có tính 1 điểm; không có: 0 điểm.

. Ý thức: bình thường tính 0 điểm; tiền hôn mê 1 điểm; hôn mê 2 điểm.

• Các biểu hiện vữa xơ là: tiểu đường, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng… Có biểu hiện vữa xơ tính 1 điểm; không có: 0 điểm.

+ Đánh giá kết quả:

. sss < -1: chẩn đoán là theo dõi nhồi máu não.

. sss > +1: chẩn đoán là theo dõi chảy máu não.

. Nếu -1 < sss < + 1 (SSS trong khoảng từ -1 đến + 1): chẩn đoán không chắc chắn. Điểm lâm sàng đột qụy (CSS – clinical stroke score)

MỘT SỐ THANG ĐIÊM ĐÁNH GIÁ CÁC TRIỆU CHỨNG

Trong lâm sàng thường sử dụng một số thang điểm đánh giá mức độ của các triệu chứng để lượng giá và ứng dụng trong đánh giá kết quả điều trị cũng như nghiên cứu đột qụy

Đánh giá:

15 điểm: bình thường 10-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ 6-10 điểm: rối loạn ý thức nặng 4-5 điểm: hôn mê sâu

< 3 điểm: hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục

Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh quốc năm 1994

Đánh giá mức độ lâm sàng do bệnh lý động mạch não giữa (theo thang điểm Orgogozo, 1986 – Score neurologique)

Thang điểm đánh giá tiên lượng (Glasgow outcome scale)

Ngoài ra còn các thang điểm đánh giá khác như:

– Thang điểm của Viện Chăm sóc sức khoẻ quốc gia Pháp: chia từ 0 đến 36 điểm.

– Thang điểm đột qụy châu Âu: chia từ 0 -100 điểm.

Đó là những thang điểm cần thiết dùng trong nghiên cứu để đánh giá mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của đột qụy não và đánh giá kết quả điều trị.

ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG CÁC ĐỘNG MẠCH NÃO

Lâm sàng chẩn đoán từng loại đột qụy não sẽ được trình bày theo từng phần. Sau đây là một số hội chứng định khu chính hay gặp trong tai biến mạch máu não.

Hội chứng tắc động mạch cảnh trong

Quá trình tắc động mạch cảnh trong thường xảy ra từ từ, cho nên tuần hoàn ở bán cầu đại não được bổ sung bởi hệ động mạch cảnh bên đối diện, hệ thống động mạch sống-nền và từ động mạch cảnh ngoài. Trong trường hợp sự bổ sung này tốt thì bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, nếu thiếu máu ở mức độ nhẹ thì có biểu hiện triệu chứng não chung, kiểu giả suy nhược thần kinh. Khi sự tuần hoàn bổ sung kém thì xuất hiện rõ triệu chứng thần kinh khu trú, điển hình là hội chứng mắt tháp (biểu hiện: mất thị lực ở mắt cùng bên động mạch cảnh bị tắc) và hội chứng tháp (bại hoặc liệt nửa người bên đối diện với bên động mạch bị tổn thương, giảm huyết áp võng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập ở phía trên chỗ bị tắc, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu). Nếu động mạch cảnh chưa bị tắc hoàn toàn, các triệu chửng thần kinh có thể tạm thời hoặc phục hồi dần một phần sau vài tuần.

Hội chứng động mạch não trước

Liệt nửa người với đặc điểm nặng hơn ở chi dưới, kèm theo mất sử dụng ở 1/2 người bên trái (apraxia) do tổn thương thể trai, có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời do tổn thương tiểu thuỳ cạnh trung tâm.

Hội chứng động mạch não giữa

Nếu bị tắc ở gốc động mạch não giữa thì sẽ có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng nặng nề: liệt nửa người, mất cảm giác nửa người bên đối diện; nếu tổn thương ở bán cầu trội sẽ có mất ngôn ngữ kết hợp, mất sử dụng động tác; nếu tắc ở một nhánh nông nào đó sẽ có triệu chứng khu trú nhỏ hơn (ví dụ: liệt một chi trên kèm theo liệt mặt kiểu trung ương ở bên đối diện, hoặc liệt nửa người nhưng liệt mặt và tay nặng hơn liệt chân), nếu tổn thương động mạch ở sâu (ví dụ động mạch bèo vân ngoài) gây liệt nặng đồng đều nửa người bên đối diện.

Hội chứng động mạch mạch mạc trước

Biểu hiện liệt nửa người nặng, đồng đều ở bên đối diện, tặng trương lực cơ, bán manh cụng tên bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu chi trên) nửa người bên đối diện.

Hội chứng động mạch não sau

Bệnh nhân có hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên ờ bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan, mât đọc nếu tổn thương ở bán cầu ưu năng, có thể thấy bại nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác và có hội chứng ngoại tháp ở nửa người bên đối diện.

Hội chứng thuộc động mạch sống-nền

• Khi có tổn thương một nửa thân não, lâm sàng điển hình là các hội chứng giao bên, biểu hiện bệnh lý của dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi ở bên bị tổn thương, liệt hoặc mất cảm giác ờ nửa người bên đối diện. Ví dụ:

Hội chứng Weber: xảy ra khi tổn thương động mạch thể vú quặt ngược cung cấp máu cho khu vực chân của cuống não, biểu hiện lâm sàng triệu chứng tổn thương dây thần kinh III bên bị bệnh, liệt nửa người bên đối diện.

Hội chứng Millard – Gubler: biểụ hiện khi tổn thương động mạch vòng ngắn đi từ động mạch thân – nền cung cấp máu cho cầu não. Biểu hiện lâm sàng liệt mặt ngoại vi bên bị bệnh, liệt nửa người bên đối diện.

Hội chứng Benedikt: xảy ra khi tổn thương nhánh động mạch vòng ngắn xuất phát từ động mạch thân nền, cung cấp máu cho khu vực giữa của cuống não. Biểu hiện lâm sàng triệu chứng tổn thương dây thần kinh III ờ bên bị bệnh, hội chứng ngoại tháp ờ bên đối diện.

Hội chứng Wallenberg: xảy ra khi tổn thương động mạch xuất phát từ động mạch tiểu não sau – dưới cung cấp máu cho phần bên của hành não. Biểu hiện lâm sàng có các triệu chứng tổn thương dây thần kinh IX, X, mất cảm giác nửa mặt và hội chứng tiểu não ờ bên bị tổn thương, mất cảm giác ờ nửa người bên đối diện.

Hội chứng Jackson: xảy ra khi tổn thương động mạch đi từ động mạch đốt sống, cung cấp máu cho phía trước của hành não, biểu hiện lâm sàng có các triệu chứng: liệt dây XII kiểu ngoại vi bên bị bệnh, liệt 1/2 người bên đối diện.

Các hội chứng tiểu não ờ cùng bên khi tổn thương các động mạch của tiểu não.

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máu não, sau đây chỉ nêu một vài phương pháp thường được ứng dụng trên lâm sàng.

Xét nghiệm dịch não tuỷ

Dịch não tuỷ ở các bệnh nhân chảy máu não thường có máu, không đông, đỏ đều cả ba ống nghiệm; các bệnh nhân nhồi máu não thì dịch não tuỷ thường không màu, trong suốt, albumin có thể tăng nhưng tế bào trong phạm vi bình thường. Tuy nhiên, trong chảy máu não cũng có thể có khoảng 10 – 15% trường hợp trong dịch não tuỷ không có hồng cầu do chảy máu não nhẹ, ở sâu tổ chức não. Áp lực dịch não tuỷ thường tăng, nhất là ở trong chảy máu não và chảy máu dưới màng nhện.

Xét nghiệm máu

Ngoài các xét nghiệm máu thường quy, trong rối loạn tuần hoàn não cấp cần làm các xét nghiệm về đông máu, các xét nghiệm về chẩn đoán xơ vữa động mạch, xét nghiệm các chất catecholamin… Có thể thấy biểu hiện tăng đông trong giai đoạn đầu của huyết khối và tắc mạch, tăng hoạt động tiêu sợi tơ huyết trong chảy máu não và chảy máu dưới màng nhện, tăng cholesteron và lipoprotein ở những bệnh nhân có xơ vữa động mạch, tăng lượng các chât catecholamin ở những bệnh nhân chảy máu não.

Xét nghiệm nước tiểu

Các xét nghiệm thông thường không có gì thay đổi đặc hiệu. Xét nghiệm các chất catecholamin và noradrenalin ở bệnh nhân huyết khối thấy tăng noradrenalin, còn ở bệnh nhân tắc mạch thì lượng noradrenalin lại giảm thấp.

Ghi điện não

Trong đột qụy não, điện não không có thay đổi đặc hiệu, nếu tổn thương khu trú sẽ có những thay đổi điện não ở khu vực đó, với các biểu hiện như: giảm hoạt động alpha, xen kẽ sóng chậm theta và delta biên độ thấp, mức độ thay đổi tiến triển tăng lên hay giảm đi theo diễn biến lâm sàng. Trong chảy máu não, sóng delta biên độ lớn hơn, tồn tại kéo dài.

Ghi lưu huyết não (REG)

Đây là phương pháp ghi sự thay đổi điện trở của não theo sự tuần hoàn của máu qua não. Qua đường ghi REG ta có thể đánh giá được mức độ mềm mại, khả năng đàn hồi của thành mạch, có thể tính một cách tương đối về lưu lượng tuần hoàn não ở mỗi bên bán cầu đại não hoặc khu vực tuần hoàn của động mạch đốt sống thân nền từng bên, nhờ đó giúp Ja chẩn đoán thiểu năng tuần hoàn não, thiếu máu não cục bộ. Phương pháp này có thể dùng để theo dõi tác dụng của các thuốc lên quá trình thay đổi vận mạch của não. Tuy nhiên, do độ nhậy và độ đặc hiệu thấp nên hiện nay rất ít được sử dụng trên lâm sàng.

Chụp mạch máu não (AG)

Trong rối loạn tuần hoàn não cấp có chỉ định AG trong những trường hợp cần xác định chẩn đoán huyết khối động mạch não khi nghi ngờ có u mạch, phình mạch não. Chụp động mạch não là phương pháp hàng đầu trong việc phát hiện các phình mạch não hoặc các dị dạng mạch máu não.

Trên phim chụp động mạch não có thể thấy động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống, các ngành lớn của động mạch não bị hẹp hoặc tắc. Động mạch não bị xơ vữa thể hiện: lòng động mạch hẹp, không nhẵn, không đều, kém mềm mại. Tuy nhiên, ở những trường hợp hẹp, tắc động mạch nhỏ rất khó thấy trên phim chụp động mạch não. Chụp động mạch não còn giúp ta chẩn đoán phân biệt bệnh mạch máu não với u não, áp – xe não…

Sử dụng chất đồng vị phóng xạ

Việc sử dụng chất đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và nghiên cứu rối loạn tuần hoàn não ngày càng rộng rãi, với mức độ chính xác ngày càng cao và tác dụng độc hại ngày càng được hạn chế.

Năm 1954, Lassen Munk đã sử dụng khí trơ phóng xạ Kr85 để xác định lưu lượng tuần hoàn não, sau đó Ingvar và Lassen (1970) đã sử dụng Xe133 để xác định lưu lượng tuần hoàn não cho từng khu vực của não (cho chất xám và chất trắng riêng).

Năm 1977, Kenedy và cộng sự đã dùng C14 để xác định mức độ tiêu thụ glucose của não.

Để theo dõi quá trình tuần hoàn và thời gian tuần hoàn qua não, người ta đã dùng phương pháp ghi xạ ký tuần hoàn não (radiocirculagraphia).

Phương pháp chụp xạ hình não (scintitotographia) là phương pháp tiến bộ trong việc sử dụng các chất đồng vị phóng xạ, kết quả cho ta ảnh chụp có thể phát hiện được vùng não bị thiếu máu hoặc chay mau. Phương phap này nhậy gấp 9-10 lần phương pháp ghi xạ ký não.

Năm 1975, Jein và cộng sự đã sử dụng 015 phóng xạ để xác đính mức độ tiêu thụ oxy của não.

Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scan) và PET – CT

• Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não: tuỳ từng giai đoạn và tuỳ từng thể đột qụy mà hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có thể rất phong phú.

+ Ở giai đoạn sớm: bệnh nhận chảy máu não có ổ tăng đậm độ, bệnh nhân nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ hoặc giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…).

+ Ở sau giai đoạn cấp tính: bệnh nhân chảy máu não có ổ tăng tỷ trọng (tuỳ theo thời gian mà mức độ rõ rệt của ranh giới giữa ổ máu tụ với tổ chức não bình thường ở xung quanh có khác nhau), ở bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này thường thấy rõ từ ngày thứ 3 trở đi, sau nhồi máu.

Chụp PET – CT: phương pháp này phối hợp hình ảnh định khu trên phim CT và bản đồ chuyển hóa của các vùng của não, cho phép khảo sát quá trình chuyển hóa của các cấu trúc chức năng của não.

Phương pháp chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging = MRI) và chụp mạch cộng hưởng từ (magnetic ressonance angiography = MRA)

Đây là phương pháp hiện đại, cho hình ảnh rõ ràng của các vùng tổn thương ở não. Có thể chụp theo các chiều khác nhau của sọ não, chụp MRA có (hoặc không) tiêm thuốc đối quang từ cho hình ảnh mạch máu não rõ nét, dựng ảnh mạch máu theo không gian ba chiều phục vụ chẩn đoán tốt.

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG ĐỘT QỤY NÃO

Cấp cứu và điều trị

Đột qụy não là một tình trạng cấp cứu lâm sàng cần được điều trị sớm, nhanh và hiệu quả. Tầm quan trọng của yếu tố thời gian và chất lượng của việc cấp cứu điều trị đột qụy não đã được các chuyên gia hàng đầu thế giới nếu trong hai khẩu hiệu sau:

• Thời gian là não (time is brain)và
• Sự tinh nhuệ là não (competence is brain).

Các nguyên tắc thiết yếu trong điều trị đột qụy não là:

Duy trì chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý

• Việc đầu tiên là phải tiến hành kiểm tra và nếu cần phải hỗ trợ đảm bảo chức năng sinh tồn theo quy tắc A, C, B, cụ thể:

A- Giữ thông đường thở (Airway): lau đờm dãi, tháo răng giả…

C- Bảo đảm tuần hoàn (Circulation):

+ Cấp cứu ngừng tuần hoàn nếu cần thiết.

+ Điều chỉnh nhịp tim khi cần thiết.

+ Nếu huyết áp thấp cần nâng huyết áp, trợ tim mạch.

+ Nếu huyết áp cao cần thận trọng khi dùng thuốc hạ huyết áp, theọ khuyến cáo của OMS chỉ nên dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu 2: 190mmHg, huyết áp tâm trương > 120mmHg. Không hạ huyết áp xuống một cách đột ngột, dùng thuốc từ nhẹ như diazepam, lasix sau mới đến các thuốc hạ áp khác. Đa số các tác giả ở trong nước khuyên nếu huyết áp tăng trên 180/120mmHg mới cần dùng thuốc hạ áp, cần hạ huyết áp xuống từ từ, với người có tiền sử tăng huyết áp, nên duy trì huyết áp vào khoảng 170/100mmHg, với người không có tiền sử tăng huyết áp có thể hạ xuống mức 160/95mmHg.

• Điều chỉnh các hằng số sinh lý: duy trì phân áp oxy máu, điều chỉnh đường máu, giữ thăng bằng nước – điện giải…

B- Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả về tần số và biên độ, làm thông đường thở, nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ, thở oxy.

Chống phù não

Nằm đầu cao khoảng 30°, tăng thông khí, hạ thân nhiệt, đông miên.

Truyền dịch: theo khuyến cáo của OMS, không nên truyền glucose ưu trương trong huyết khối vì nó có thể làm cho huyết khối tiến triển nặng dần lên. Có thể truyền mannitol cả chọ bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não nhưng phải thận trọng, cần theo dõi áp lực thẩm thấu của huyết thanh, có thể dùng liều 1g/kg cân nặng trong 30 phút đầu, sau đó có thể dùng thêm lần thứ hai trong ngày (trong trường hợp cần thiết) với liều 0,5g/kg mỗi 6 giờ.

Dùng các thuốc khác: corticoid không cho thấy rõ tác dụng chống phù não nên ít được sử dụng. Dung dịch glycerin uống và tăng thông khí làm giảm phân áp C0₂ trong máu đến 25 – 35mmHg, có tác dụng làm giảm bớt phù nề não. Magiêsulphat ít được dùng hiện nay.

Điều trị theo thể đột qụy

Đột qụy chảy máu

Trong chảy máu dưới nhện cần thực hiện các liệu pháp sau:

• Dùng thuốc cầm máu trong chảy máu dưới màng nhện là cần thiết, dùng các loại thuốc tác dụng nhanh như: hemocaprol, transamin, cần dùng sớm trong 2 – 3 ngày đầu của bệnh. Chảy máu trong não cũng cần có chỉ định dùng thuốc cầm máu như trên.
• Dùng thuốc chống thiếu máu não thứ phát do co thắt mạch não (nimotop).
• Bổ sung điện giải, nhất là Na⁺.

Nếu chảy máu nhu mô não thì chỉ định các liệu pháp trên tùy trường hợp cụ thể.

Đột qụy thiếu máu

Dùng các thuốc phục hồi, cải thiện dòng máu:

• Dùng thuốc tiêu huyết khối (thrombolytic): urokinase, streptokinase và recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) đã được áp dụng trong lâm sàng để làm tiêu cục tắc và cục huyết khối. Tuy nhiên, cần lưu ý tới nhiều các chỉ định chặt chẽ (vì tỷ lệ biến chứng chảy máu rất cao) và chỉ dùng cho những bệnh nhân còn ở trong thời gian cửa sổ điều trị (treatment time window tức trong vòng 3 giờ đầu sau khi đột qụy khởi phát). Thuốc cỏ thể dùng theo đường toàn thân hoặc dùng chọn lọc qua đường động mạch.
• Dùng thuốc chống đông: việc sử dụng thuốc chống đông trong tắc động mạch não do tim đã được thống nhất, trong những ngày đầu dùng heparin tiêm tĩnh mạch, liều trung bình 2500UI, 6 giờ dùng một lần, cần theo dõi thời gian Howell hoặc thời gian Quick để điều chỉnh liều lượng, dùng 7-10 ngày; sau đó chuyển sang dùng aspirin hoặc các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác. Việc dùng heparin trong huyết khối động mạch não còn chưa thống nhất ý kiến. Ngoài ra có thể dùng các thuốc khác như warfarin, Coumadin….
• Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu: không dùng cho bệnh nhân đột qụy chảy máu trong giai đoạn đầu. Đối với bệnh nhân đột qụy thiếu máu cũng cần lưu ý tới mức độ tổn thương của tổ chức não, nhất là đối với những trường hợp có ổ nhồi máu lớn. Nói chung cũng cần cẩn thận khi dùng cho bệnh nhân đột qụy thiếu máu trong giai đoạn cấp tính. Nếu chỉ định được thì thường dùng các thuốc sau:

+ Aspirin 100-200mg/ngày (về liều lượng có nhiều quan điểm khác nhau).

+ Ticlopidin 200mg/ngày.

+ Clopidogrel (plavix) 75mg/ngày.

+ Có thể kết hợp aspirin (100mg) và dipyridamol (200mg).

• Dùng thuốc bảo vệ não và dinh dưỡng não: chủ yếu trong nhồi máu não, còn trong chảy máu não dùng trong giai đoạn sau khi bệnh đã ổn định. Các thuốc này có thể chia thành hai nhóm theo đặc tính tác dụng:

+ Nhóm các thuốc bổ sung cơ chất: gồm có cerebrolysin, citicolin.

+ Nhóm các thuốc tác dụng qua cơ chế tuần hoàn: biệt dược loại này có nhiều như pervincamin, cavinton, stugerol, nootropyl, lucidril, políillin, duxil,… Việc sử dụng tùy theo kinh nghiệm của từng bác sĩ, nói chung có thể dùng kết hợp các thuốc ờ những nhóm khác nhau để phối hợp và làm tăng tác dụng điều trị.

Điều trị triệu chứng

Chống co giật, hạ sốt, an tĩnh, chống đau đầu, dùng kháng sinh chống bội nhiễm… khi có chỉ định.

Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng

• Đây là việc làm quan trọng, là cơ sở và điều kiện cho việc chữa khỏi bệnh.

Phải đảm bảo cho bệnh nhân ăn uống đủ dinh dưỡng, đủ năng lượng.

Chống loét: cho nằm đệm nước, trở mình 2 giờ một lần, xoa bóp toàn thân tăng lưu thông máu.

Chống bội nhiễm: vỗ rung cho bệnh nhân để đề phòng viêm phổi ứ đọng, các bệnh nhân có sonde tiểu cần chăm sóc cho sạch sẽ đề phòng viêm đường tiết niệu.

Điều trị phục hồi chức năng: cần điều trị càng sớm càng tốt. Các biện pháp có thể vận dựng là tập vận động, lý liệu, xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt… vận động thụ động hoặc chủ động tùy từng bệnh nhân để giảm bớt những di chứng và biến chứng. Tập phục hồi ngôn ngữ: tập cho bệnh nhân nói từng từ, từng câu hay những ký hiệu đối với bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ.

Các phương pháp điều trị khác

Điều trị phẫu thuật trong đột qụy não thường nhằm các mục đích: lấy ổ máu tụ, kẹp dị dạng mạch máu não, phình mạch não, phẫu thuật lấy bỏ cục tắc và bóc mảng xơ vữa, phẫu thuật nối thông tuần hoàn phía trên vị trí động mạch bị tắc nghẽn, mở hộp sọ giải áp trong phù não ác tính.

Đặt stent (stenting): khi hẹp các động mạch não trong và/hoặc ngoài sọ.

Lấy cục máu đông bằng dụng cụ cơ học như pernubra, merci, solitaire…

Hiện nay người ta đang nghiên cứu cấy tế bào gốc (stem cells) vào những vùng tổ chức não bị tổn thương nhằm khôi phục tổ chức chức năng bị thương tổn do thiếu máu cấp.

Điều trị dự phòng cấp II sớm

Dự phòng đột qụy não

Chiến lược điều trị dự phòng đột qụy não bao gồm: phòng bệnh cấp I và phòng bệnh cấp II.

Phòng bệnh cấp I

Mục tiêu là phòng tránh mắc đột qụy não.

Phạm vi áp dụng là cộng đồng, phòng bệnh đại trà.

Đối tượng áp dụng là mọi người chưa bị đột qụy não.

Biện pháp chủ yếu là giáo dục nhằm dự phòng và điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ.

Phòng bệnh cấp II

Mục tiêu là dự phòng tái phát đột qụy não.

Phạm vi và đối tượng áp dụng là cho từng bệnh nhân đã bị đột qụy não.

Biện pháp chủ yếu là điều trị sạo cho có hiệu quả các yếu tố nguy và tránh các yếu tố khởi phát bệnh; đồng thời tránh các yếu tố khởi phát bệnh như căng thẳng tâm lý, căng thẲng thể chất, thay đổi khí hậu.

• Điều trị phẫu thuật lấy cục nghẽn, bóc mảng xơ vữa trong lũng động mạch, nhất là ở những trường hợp hẹp tắc động mạch trước não, điều trị dị dạng mạch máu não…