Chẩn đoán và điều trị định khu tổn thương hệ thần kinh

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa và khái niệm

Khi bị châm kim trên da ta thấy đau là do có một chuỗi các hoạt động thần kinh sau: các thụ cảm thể đau ở da nhận kích thích đau và truyền lên dọc đường dẫn truyền hướng tâm (đường cảm giác), qua nhiều chặng tới trung khu cảm giác vỏ não (hồi đỉnh lên), trung khu này phân tích và cho ra một “sản phẩm thần kinh” là sự nhận biết vị trí cơ thể bị đau, mức độ đau và đặc điểm của cái đau đó.

Tương tự như vậy, khi ta muốn nắm một bàn tay chẳng hạn, để thực hiện đựợc động tác đó là do một chuỗi các hoạt động thần kinh sau: bắt đầu là một kích thích (nhu cầu trong sinh hoạt cần phải nắm bàn tay để làm một việc gì đó) sau đó là ý định gấp các ngón tay, ý định này được chuyển thành mệnh lệnh truyền tới các ngón của bàn tay đó, mệnh lệnh được phát ra từ trung khu vận động vỏ não (hồi trán lên) thông qua đường dẫn truyền ly tâm (đường vận động) tới lam co các cơ gấp ngón của bàn tay đó va ‘ sản phẩm thần kinh” cuối cùng của chuỗi hoạt động này là bàn tay nắm lại, hoàn thành động tác phục vụ sinh hoạt (thực ra, trong thực tế quá trình này phức tạp hơn nhiều).

Qua hai ví dụ đơn giản trên ta thấy, để hoàn thành một chức năng thần kinh (vận động, cảm giác….) phải cần có sự tham gia của nhiều các cấu trúc chức năng thần kinh (hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại vi và khâu trung gian là các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm).

Nếu tất cả các cấu trúc chức năng này đều hoàn thiện về giải phẫu và bình thường về chức năng thì hệ thần kinh của ta hoạt động hoàn hảo, nếu một họặc nhiều cấu trúc chức năng nói trên bị tổn thương thì sẽ không còn có được các “sản phẩm thần kinh” nữa (có nghĩa là một hoặc nhiều chức năng nhất định của hệ thần kinh bị rối loạn), sự thiếu hụt các “sản phẩm thần kinh” này trên lâm sàng được gọi là các triệu chứng thần kinh.

Vấn đề được đặt ra là, khi có một triệu chứng thần kinh trên lâm sàng xuất hiện thì làm thế nào để biết được tổn thương gây nên triệu chứng đó nằm ở vị trí nào trên hệ thần kinh? trung ương? ngoại vi? hay trên đường dẫn truyền và nằm ở đoạn nào trên đường dẫn truyền? Công việc chẩn đoán định khu sẽ giúp ta làm việc đó.

Vậy chẩn đoán định khu là gì?

• “Chẩn đoán định khu vừa là “học” vừa là “thuật” của ngành khoa học Thần kinh, dựa trên sự phân tích, tổng hợp, loại trừ và quy nạp các triệu chứng trên cơ thể người bệnh và chức năng của các cấu trúc thần kinh để xác định vị trí của một tổn thương trên hệ thần kinh…
• Đây là phương pháp tiếp cận chẩn đoán xác định vị trí ổ bệnh lý chứ không phải xác định những trung tâm chức năng sinh lý. Chẩn đoán định khu là công việc rất đặc trưng trong tư duy lâm sàng thần kinh. Theo cố Giáo sư Đặng Đình Huấn, dựa trên cơ sở kiến thức giải phẫu, sinh lý, căn cứ vào các triệu chứng và hội chứng trên lâm sàng và các kết quả chẩn đoán bổ trợ, trong đa số trường hợp, có thể chẩn đoán vị trí ổ tổn thương chính xác tới vài milimet.

Cơ sở và vai trò của chẩn đoán định khu

Hệ thần kinh có đặc điểm giải phẫu chức năng rất đặc trưng, đó là sự biệt hóa rất cao. Mỗi một vùng giải phẫu của hệ thần kinh khi bị tổn thương sẽ xuất hiện những rối loạn chức năng trên lâm sàng biểu hiện là những hội chứng hoặc triệu chứng nhất định, trên một vùng cơ thể nhất định. Căn cứ vào đó, với kỹ năng thăm khám lâm sàng điêu luyện, với kiến thức tổng hợp, với tư duy lâm sàng nhậy bén và sắc sảo các chuyên gia sẽ suy luận ngược lại và xác định được vị trí vùng tổn thương.

Trên lâm sàng, chẩn đoán định khu có vai trò rất to lớn như sau:

+ Là cơ sở để các bác sĩ cho chỉ định các phương pháp chẩn đoán bổ trợ được chính xác, nhất là chỉ định các vị trí cần được khảo sát bằng chẩn đoán hình ảnh.

+ Dựa vào chẩn đoán định khu tổn thương mà các nhà ngoại khoa thần kinh có thể lập kế hoạch thích hợp cho chương trình phẫu thuật một bệnh lý nhất định.

+ Góp phần xác định được phần nào bản chất của một quá trình bệnh lý.

+ Giúp các nhà lâm sàng có thể tiên lượng được tiến triển của bệnh…

• Một chẩn đoán chuyên ngành Thần kinh không thể không có phần phẩn đoán định khu.

Trong thực tế chẩn đoán định khu rất khó khăn vì thường có nhiều cấu trúc thần kinh tham gia vào một hoạt động chức năng (ví dụ thăng bằng cơ thể, các cử động tinh tế…). Sau đây chỉ xin giới thiệu những triệu chứng lâm sàng chính của một vài vị trí quan trọng hay bị tổn thương và thường gặp trong lâm sàng thần kinh. Đây chỉ là phần sơ bộ trong chẩn đoán định khu hệ thần kinh.

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG VỎ NÃO

Đặc điểm giải phẫu bề mặt vỏ não

• Có 3 khe, rãnh chia bề mặt ngoài vỏ não thành 4 thùy:

+ Các khe, rãnh bề mặt vỏ não: rãnh Rolando, khe Sylvius, khe đỉnh – chẩm.

+ Các thùy: thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương.

Sự phân chia các hồi não

• Mặt ngoài bán cầu (hình 3.33)

+ Thùy trán: được chia thành các hồi: hồi trán lên (Fa), hồi trán trên (F1), hồi trán giữa (F2), hồi trán dưới (F3)

+ Thùy đỉnh: được chia thành hồi đỉnh lên (Pa), tiểu thùy đỉnh trên và tiểu thùỵ đỉnh dưới (tiểu thùy đỉnh dưới được chia tiếp thành hai hồi: hồi trên bờ (P1) nằm trước và hồi góc (P2) nằm sau sát thùy chẩm).

+ Thùy thái dương: hồi thái dương trên (T1), thái dương giữa (T2) và thái dương dưới (T3).

+ Thùy chẩm: được các khe chẩm ngang (sulcus occipitalis transversus, khe cựa (sulcus calcarinus) và khe lunatus chia thành các hồi.

• Mặt trong bán cầu

+ Các khe, rãnh: khe đỉnh – chẩm, khe cựa nằm ở thùy chẩm.

+ Các hồi não: trên khe cựa là hồi chêm và dưới nó là hồi lưỡi (của thùy chẩm). Phần dưới thùy thái dương có móc hồi hải mã (uncus gyri hyppocampi hay parahyppocampus).

• Các diện chức năng: bề mặt trong và ngoài của vỏ não được chia thành 52 diện (hay vùng) chức năng theo Broadmann, mỗi diện có nhiệm vụ chuyên biệt. Một sô ví dụ chức năng các diện như sau:

+ Diệnl, 2, 3 (ở hồi sau trung tâm): cảm giác nửa người đối diện.

+ Diện 4 (ở hồi trước trung tâm): vận động nửa người đối diện.

+ Diện 5, 7 (ờ phía sau, trên hồi đỉnh lên): xúc giác.

+ Vùng 6 (trước, trên hồi trán lên): vùng tiền vận động.

+ Vùng 8 (sau hồi trán giữa): quay mắt – đầu về phía đối diện.

+ Diện 17, 18, 19 (ở thùy chẩm): thị giác.

+ Diện 20 (trước hồi thái dương dưới): hiểu âm nhạc.

+ Diện 22 (giữa hồi thái dương trên): thính giác, thăng bằng.

+ Diện 37 (sau hồi thái dương dưới): nhận biết tên đồ vật (gây rối loạn ngôn ngữ quên).

+ Diện 39 (ở hồi góc): khả năng đọc.

+ Diện 40 (ở hồi trên bờ): trung tâm sử dụng động tác.

+ Diện 41,42 (sau hồi thái dương trên bán cầu trội): hiểu lời nói.

+ Diện 44 (sau hồi trán dưới bán cầu trội): vận động ngôn ngữ.

Định khu tổn thương vỏ não

Tổn thương thùy trán

• Triệu chứng chung:

+ Mất phối thùy trán; nếu bệnh nặng có thể gây mất đứng, mất đi.

+ Phản xạ nắm dương tính.

+ Rối loạn tâm thần

• Tổn thương hồi trán lên còn gọi là hồi trước trung tâm (gyrus praecentralis), có hai kiểu tổn thương:

+ Tổn thương hủy hoại: liệt nửa người toàn thể (chân nặng hơn tay nếu tổn thương phần trên, tay nặng hơn chân nếu tổn thương phần dưới hồi trán lên) hoặc từng phần chi thể bên đôi diện. Trong trường hợp liệt từng phần, nếu chỉ liệt chân là do tổn thương 1/3 trên, chỉ liệt tay là do tổn thương 1/3 giữa và chỉ liệt 1/4 dưới mặt là do tổn thương 1/3 dưới của hôi trán lên. Cũng có khi không liệt mà chỉ có tăng phản xạ gân xương.

+ Tổn thương kích thích: co giật kiểu động kinh (có thể là cơn Bravais – Jackson) ở nửa người bên đối diện. Bệnh nhân bị co giật phần chi thể bị liệt, trong nhiều trường hợp co giật bắt đầu ở một chi, sau đó chuyển sang các khu vực khác cùng bên theo trật tự như các trung tâm vận động được sắp đặt trên hồi. Người ta gọi sự lan truyền đó của co giật là hành trình Jackson.

• Tổn thương hồi trán 2: nếu tổn thương phần sau hồi trán II (trung tâm quay mắt quay đầu) gây các triệu chứng sau ở nửa người bên đối diện:

+ Tổn thương kích thích gây quay đầu – mắt (Deviation conjugee) về phía đối diện với bán cầu tổn thương.

+ Tổn thương hủy hoại gây quay đầu – mắt về phía bán cầu có ổ tổn thương.

Tổn thương vùng giữa hồi trán III và hồi trán lên bán cầu trội gây mất viết.

Tổn thương hồi trán III bán cầu trội: tổn thương phần sau của hồi trán III gây mất vận động ngôn ngữ (diện Broca), bệnh nhân không diễn đạt được ý của mình.

Tổn thương thùy đỉnh

• Triệu chứng chung khi tổn thương một trong hai bán cầu:

Mất nhận thức vật (tổn thương hồi sau trung tâm), mất nhận thức định khu bản thân, triệu chứng chi giả (pseudomelia).

• Khi tổn thương thùy đỉnh bán cầu phải ở người thuận tay phải: mất nhận thức bệnh
• Tổn thương hồi đỉnh lên, còn gọi là hồi sau trung tâm (gyrus postcentralis): có các triệu chứng sau ở nửa người bên đối diện:

+ Tổn thương hủy hoại: giảm hoặc mất cảm giác ở một nửa người (cũng có khi chỉ ở một chi = monohypesthesia) bên đối diện.

+ Tổn thương kích thích: các cơn dị cảm nửa người bên đối diện.

Tổn thương hồi trên bờ (phía sau – dưới thùy đỉnh bán cầu trội = diện 40) gây mất sử dụng động tác (apraxia).

Tổn thương hồi góc bán cầu trái ở người thuận tay phải: mất đọc.

Tổn thương thùy thái dương

• Triệu chứng tổn thương chung:

+ Bán manh góc.

+ Mất phối thùy thái dương (nặng ở thân).

+ Ảo khứu, ảo tính, ảo vị.

+ Chóng mặt.

Tổn thương phần sau hồi thái dương trên (hồi thái dương I) bán cầu trội (diện 41, 42 hay vùng Wernike): gây mất ngôn ngữ giác quan (hay mất ngôn ngữ Wernike).

Tổn thương vùng sau hồi thái dương giữa và dưới (hồi thái dương II và III, diện 37): gây rối loạn ngôn ngữ quên, bệnh nhân không thể gọi được tên các vật dụng quen thuộc.

Tổn thương thùy chẩm

• Tổn thương vùng trước thùy chẩm bán cấu trội (diện 19, cũng như diện 39 hồi góc): gây mất đọc.
• Tổn thương hồi chêm, vùng khe cựa (sulcus calcarinus): khi tổn thương các vùng này gây những cơn rối loạn nhận thức thị giác kéo dài khoảng 5-15 phút cụ thể như sau:

+ Tổn thương kích thích: gây ám điểm dương tính (ảo thị) thoáng qua ở dạng đom đóm mắt, thấy sơ đồ pháo đài (fortification à la vauban), đốm lửa hình sao, ánh sáng lóa, điểm sáng…sau đó là đám tối.

+ Tổn thương hủy hoại: gây bán manh (mất một phần thị trường) cùng tên hai bên phía đối diện với tổn thương. Nếu tổn thương vùng khe cựa gây bán manh góc (tổn thương diện 17), tổn thương góc trên gây bán manh dưới và ngược lại, tổn thương góc dưới gây bán manh trên.

+ Mất nhận thức thị giác.

ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG DƯỚI VỎ

Thành phần các cấu trúc dưới vỏ

Các cấu trúc dưới vỏ gồm có:

• Đồi thị (thalamus opticus).
• Các hạch nền não (gồm nhân đuôi = nucleus caudatus và nhân đậu = nucleus lentiformis).
• Bao trong (capsual interna).

Chẩn đoán định khu tổn thương đồi thị

Giải phẫu chức năng đồi thị

• Cách phân chia đồi thị:

+ Bản thân đồi thị (thalamus) có 4 nhân: trước, ngoài, trong, dưới và sau.

+ Dưới đồi (hypothalamus): gồm có nhiều nhân, phễu của nó (infundibulum) và thể vú (corpora mamillaris).

+ Metathalamus: gồm thể gối ngoài và thể gối trong (corpora geniculata laterale et mediale).

+ Epithalamus: gồm tuyến tùng (glandula pinealis = corpus pinealis), mép sau (commissura posterior).

• Chức năng của đồi thị:

+ Trạm chuyển tiếp trên đường dẫn truyền cảm giác lên vỏ não: cảm giác thân thể, thị giác, thính giác và các loại kích thích khác.

+ Mắt xích hướng tâm của hệ thống dưới vỏ đồi – viền – nhạt (thalamo – strio – pallidum) thực hiện các phản xạ tự động phức tạp.

+ Điều hòa các qụá trình bên trong cơ thể và hoạt động của các cơ quan nội tạng nhờ có mối quan hệ với dưới đồi và vỏ não.

• Các cấu trúc chức năng:

+ Về cảm giác:

. Bó Reil giữa (lemniscus medians): cảm giác nông và sâu.

. Bó tam thoa (lemniscus trigeminalis): cảm giác mặt, họng, hầu, thanh quản và các cơ quan nội tạng.

. Dải thị giác.

. Bó Reil bên (lemniscus lateralis): thính giác + về vận động:

• Các đường dẫn truyền tiểu não – nhân đỏ kết thúc ờ đây.

. Các đường liên hệ hệ thống vân – nhạt.

+ về thực vật: các đường liên hệ giữa đồi thị và vùng dưới đồi.

Tổn thương đồi thị

• Tổn thương hủy hoại: gây các triệu chứng ở bên đối diện với ổ tổn thương như sau:

+ Mất các loại cảm giác nửa người.

+ Bán manh ở thị trường đối diện với ổ tổn thương.

+ Mất phối hợp vận động nửa người do cảm giác.

• Tổn thương kích thích:

+ Gây đau đồi thị nửa người bên đối diện kiểu loạn cảm đau.

+ Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng tăng động, triệu chứng tiểu não.

Chẩn đoán định khu tổn thương bao trong

Cấu trúc bao trong

• Gồm có 3 phần: đùi trước, đùi sau và gối.
• Các đường dẫn truyền qua bao trong:

+ Đùi trước: bó trán – cầu, các bó vỏ – đồi: ở cả đùi trước và đùi sau bao trong.

+ Gối: bó vỏ – nhân (bó gối).

+ Đùi sau:

• Bó vỏ – gai: bó tháp, nằm ở 2/3 trước của đùi sau (phần đằng trước cho tay và đằng sau cho chân).
• Bó đồi – vỏ: đường cảm giác chung, nằm sau bó vỏ – gai

Đường thị giác. Cả hai đường nằm ở phần sau cùng của đùi sau bao trong, sau đường cảm giác chung

Đường thính giác. Cả hai đường nằm ở phần sau cùng của đùi sau bao trong, sau đường cảm giác chung

• Bó chẩm – đỉnh – cầu.

Tổn thương bao trong

• Tổn thương hoàn toàn bao trong gây hội chứng 3 nửa (ờ nửa người đối diện với ổ tổn thương):

+ Liệt nửa người.

+ Mất cảm giác nửa người.

+ Bán manh nửa thị trường đối diện với ổ tổn thương.

• Tổn thương không hoàn toàn: tùy theo phần bao trong bị tổn thương mà có triệu chứng tương ứng.

Chẩn đoán đinh khu tổn thương nhân xám trung ương

Các nhân xám trung ương dưới vỏ

• Cách phân chia theo cấu trúc giải phẫu:

+ Nhân đuôi (nucleus caudatus).

+ Nhân đậu (nucleus lentiíormis): gồm có bèo sẫm (putamen) ở ngoài và 2 nhân cầu nhạt (globus pallidus) ở trong.

• Cách phân chia theo phát triển chủng loại và chức năng:

+ Hệ thống striatum hay tân thể vân (neotriatum) gồm: nhân đuôi và nhân bèo sẫm.

+ Hệ thống pallidum (nhân nhạt) hay cựu thể vân gồm: cầu nhạt, thể luys, liềm đen và nhân đỏ ở cuống não.

• Các đường liên hệ:

+ Các nhân dưới vỏ có chức năng ngoại tháp, thông qua các liên hệ vỏ – thị – vân – nhạt mà hệ ngoại tháp tham gia điều tiết các vận động chủ ý.

+ Tân và cựu vân có mối liên hệ chặt chẽ và cho các đường ly tâm vào liền đen, chất lưới, nhân đỏ, nhân Đacsơvít, củ não sinh tư và các thể trám. Từ đó các sung thần kinh tới các khoanh đoạn vận động theo các đường sau:

. Bó đỏ – gai (bó Monako).

. Bó dọc sau (từ nhân Đacsơvít) tới nhân dây III, IV, VI rồi tới nhân dây tiền đình.

. Bó tiền đình – gai (đi từ nhân dây tiền đình).

. Bó mái – gai (tr.tectospinalis) từ củ não sinh tư.

. Bó lưới – gai: đây là đường dẫn truyền ly tâm ngoại tháp chủ yếu.

Tổn thương nhân xám trung ương

• Biểu hiện: rối loạn trương lực cơ (tăng hoặc giảm), rối loạn hoạt động vận động (tăng động hoặc thiểu động), các rối loạn trên có thể phối hợp với nhau.

+ Giảm động: trong tổn thương thùy trán, liềm đen, chất lưới.

+ Tăng động: trong tổn thương thể vân, đồi thị, nhân đỏ, đường tiểu não – đồi thị…

• Các bệnh cụ thể:

+ Hội chứng Parkinson: tổn thương liềm đen với các triệu chứng tăng trương lực, thiểu động và run.

+ Múa vờn: do tổn thương nhân đuôi.

+ Múa giật: tổn thương bèo sẫm và sự tham gia của hệ thống nhân răng – nhân đỏ (gồm nhân răng tiểu não và nhân đỏ).

ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG THÂN NÃO

Cấu trúc

Thân não gồm cuống não, cầu não và hành não.

• Đặc điểm vùng thân não là có các nhân dây thần kinh sọ não (khi bị tổn thương sẽ gây liệt các dây thần kinh sọ nóo tương ứng kiểu ngoại vi) và đường tháp chưa bắt chéo.
• Các tổn thương thân não một bên gây các hội chứng giao bên trên lâm sàng với đặc điểm:

+ Bên ổ tổn thương: tổn thương dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi.

+ Bên đối diện: rối loạn vận động, cảm giác nửa người.

Tổn thương cuống não một bên

• Tổn thương phần chân cuống não một bên gây hội chứng VVeber + Bên ổ tổn thương: liệt dây III kiểu ngoại vi.

+ Bên đối diện: liệt nửa người kiểu trung ương.

• Tổn thương phần giữa cuống não một bên gây hội chứng Benedickt:

+ Bên tổn thương: liệt dây III kiểu ngoại vi.

+ Bên đối diện: mất cảm giác và hội chứng ngoại tháp nửa người.

• Tổn thương phía trên của cuống não gây hội chứng Foville I (hay Foville cuống não):

+ Bên tổn thương: bệnh nhân luôn quay mắt quay đầu về bên tổn thương (bệnh nhân ngắm nhìn ổ tổn thương).

+ Bên đối diện:

• Liệt dây VII kiểu trung ương.

. Liệt nửa người.

• Tổn thương bó dọc sau của cuống não: gây mất phối hợp vận động nhãn cầu, không liệt cơ vận nhãn.
• Tổn thương nhân mái – củ não sinh tư: gây liệt liếc dọc.

Tổn thương cầu não một bên

• Tổn thương phía sau trên cầu não một bên:

+ Bên tổn thương: liệt các cơ nhai, có hội chứng tiểu não.

+ Bên đối diện: mất cảm giác đau và nhiệt độ.

• Tổn thương phần trước của cầu não một bên gây hội chứng Millard – Gubler + Bên tổn thương: liệt dây VII kiểu trung ương.

+ Bên đối diện: liệt nửa người kiểu trung ương.

• Tổn thương phía trên của cầu não một bên gây hội chứng Foville II (Foville cầu não trên) + Bên tổn thương: không có triệu chứng.

+ Bên đối diện:

• Liệt dây VII trung ương.
• Luôn quay mắt quay đầu về bên đối diện (bệnh nhân luôn ngắm nhìn nửa người liệt).

. Liệt nửa người kiểu trung ương.

• Tổn thương phần trước dưới của cầu não một bên gây hội chửng Foville III (Foville cầu não dưới).

+ Bên tổn thương: liệt dây VII kiểu ngoại vi.

+ Bên đối diện:

. Quay đầu – mắt về bên đối diện với tổn thương (bệnh nhân luôn ngắm nhìn nửa người

liệt).

• Liệt nửa người.
• Tổn thương góc cầu – tiểu não một bên:

+ Bên tổn thương:

. Liệt các dây thần kinh sọ: liệt dây VII ngoại vi, tổn thương dây V, VI, VIII.

. Có hội chứng tiểu não.

+ Bên đối diện: liệt và/hoặc rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện.

Tổn thương hành não một bên

• Tổn thương phần bên của hành não một bên gây hội chứng Jackson:

+ Bên tổn thương: tổn thương dây IX, dây X, dây XI, dây XII.

+ Bên đối diện: liệt nửa người kiểu trung ương.

• Tổn thương phần trước của hành não một bên gây hội chứng Schmidt:

+ Bên tổn thương: liệt dây X, XI.

+ Bên đối diện: liệt nửa người kiểu trung ương.

• Tổn thương phần sau bên hành não gây hội chứng Wallenberg:

+ Bên tổn thương:

. Tổn thương dây thần kinh sọ: V, IX, X.

. Hội chứng Claud – Bernard – Horner.

. Hội chứng tiểu não.

+ Bên đối diện: rối loạn cảm giác đau và nhiệt.

TỔN THƯƠNG TIỂU NÃO

Tổn thương thùy giun tiểu não gây triệu chứng ở cả hai bên cơ thể

Rối loạn thăng bằng khi đi, đứng.

Rung giật nhãn cầu (nystagmus).

Tổn thương bán cầu tiểu não gây các triệu chứng cùng bên

Mất phối hợp vận động.

Mất điều chỉnh.

Run khi vận động chủ ý, khi chạm đích.

Giảm trương lực cơ.

Rối loạn tiếng nói, chữ viết…

Các triệu chứng tổn thương tiểu não

Dáng đi tiểu não (mất thăng bằng).

Mất điều chỉnh động tác (quá tầm, quá hướng).

Mất khả năng làm các động tác đối lập liên tục.

Triệu chứng mất đẩy trở lại.

Rối loạn tiếng nói.

Rối loạn chữ viết.

Giảm trương lực cơ…

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

Chẩn đoán định khu tổn thương tủy sống nhằm xác định vị trí tổn thương trên mặt cắt ngang và trên chiều dọc (chẩn đoán mức tổn thương) của tủy sống.

Căn cứ quan trọng phục vụ chẩn đoán

Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán định khu mức tổn thương tủy sống rất có ý nghĩa trong việc đánh giá tiên lượng và chỉ định điều trị. Để thuận tiện cho việc chẩn đoán định khu có một số nguyên tắc quan trọng sau:

Căn cứ kiểu liệt (trung ương hay ngoại vi) ở chân và tay

Liệt tay và chân kiểu trung ương = tổn thương trên phình tủy cổ

Liệt tay kiểu ngoại vi, chân kiểu trung ương = tổn thương tại phình tủy cổ (C5 – D1).

Liệt chân kiểu trung ương = tổn thương trên phình thắt lưng.

Liệt chân kiểu ngoại vi = tổn thương tại phình thắt lưng (L1 – S2).

Không liệt, chỉ có rối loạn cơ vòng và cảm giác vùng yên ngựa = tổn thương chóp tủy.

Căn cứ vào phản xạ (chỉ xét sự hoàn thiện của trung khu phản xạ, trong khi các khâu khác của phản xạ đều bình thường)

Phản xạ bình thường nếu trung tâm không bị tổn thương.

Phản xạ mất nếu trung tâm bị tổn thương.

Phản xạ tăng nếu tổn thương trên trung tâm.

Căn cứ vào cảm giác (quan trọng và chính xác nhất)

Đai vai = C3, C4.

Mặt ngoài cánh tay = C5.

Mặt trong cánh tay = D1, D2.

Mặt ngoài cẳng tay = C6.

Mặt trong cẳng tay = C8.

Mặt ngoài bàn tay (phía quay) = C6.

Phần trong bàn tay (phía trụ) = C8

Ngang núm vú = D4.

Ngang bờ sườn = D8.

Ngang rốn = D10.

Ngang nếp bẹn = L1.

Mặt trước đùi = L2, L3, L4.

Mặt trước trong cẳng chân = L4.

Mặt trước ngoài cẳng chân = L5.

Sau trong cẳng chân = S2.

Sau ngoài cẳng chân = S1.

Sau đùi = L2, L3, L4, L5.

Vùng yên ngựa = S3, S4, S5.

• Lưu ý:

Sự phân bố cảm giác của các rễ thần kinh theo kiểu lợp ngói, dải nọ phủ lên dải kia, nên khu trú của quá trình bệnh lý thực sự sẽ nằm trên vùng mất cảm giác tương ứng một khoanh đoạn.

Khi có kích thích rễ thần kinh (tăng cảm, đau rễ, dị cảm…) thì khoanh da có đau rễ tương ứng trực tiếp với khoanh tủy bị tổn thương.

Tổn thương tủy hai bên

Tổn thương tủy cổ hai bên

• Tổn thương mức C3 – C4 (trên phình tủy cổ):

+ Liệt tứ chi kiểu trung ương.

+ Rối loạn cảm giác từ cổ xuống.

+ Rối loạn cơ vòng kiểu trung ương.

• Tổn thương tủy cổ mức C5 – D1 (tại phình tủy cổ):

+ Liệt hai tay kiểu ngoại vi, hai chân kiểu trung ương.

+ Rối loạn cảm giác từ vai xuống.

+ Rối loạn cơ vòng.

Tổn thương tủy lưng hai bên(khoanh tủy tổn thương tương ứng dải da RL cảm giác trên cùng):

Liệt trung ương hai chân.

Rối loạn cảm giác kiểu đường dẫn truyền từ ngực (hoặc bụng) xuống.

Rối loạn cơ vòng.

Tổn thương phình thắt lưng hai bên

Liệt ngoại vi hai chân.

Rối loạn cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.

Rối loạn cơ vòng.

Tổn thương nón tủy sống (chóp tủy)

Không có rối loạn vận động.

Có rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.

Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa (S3, S4, S5), thường là mất cảm giác.

Hội chứng đuôi ngựa

• Hội chứng đụôi ngựa cao (hội chứng đuôi ngựa trên hay hội chứng đuôi ngựa toàn bộ, tổn thương từ L1 đến S5).

+ Liệt ngoại vi hai chi dưới.

+ Rối loạn cảm giác ở mông và hai chi dưới.

+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.

• Hội chửng đuôi ngựa giữa (tổn thương từ L3 – S5).

+ Liệt gấp, duỗi cẳng chân.

+ Liệt hoàn toàn bàn và ngón chân.

+ Rối loạn cảm giác mông, sau đùi, toàn bộ cẳng chân và toàn bộ bàn chân.

+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.

• Hội chứng đuôi ngựa thấp (hay dưới): tổn thương từ S3 đến S5.

+ Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa (thường có kèm theo đau và dị cảm).

+ Rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi.

Chẩn đoán định khu mặt cắt ngang tủy sống

Tổn thương sừng trước tủy sống (sừng vận động)

Liệt kiểu ngoại vi khoanh tủy bị tổn thương.

Giật bó sợi cơ.

Không có rối loạn cảm giác.

• Ví dụ: bệnh viêm tủy xám cấp tính (poliomyelitis anterior acuta).

Tổn thương sừng sau tủy sống (sừng cảm giác)

Rối loạn cảm giác các khoanh da tương ứng kiểu phân ly (rối loạn cảm giác đau nhiệt, cảm giác cơ khớp, sờ bình thường).

Tổn thương sừng bên (sừng thực vật – dinh dưỡng)

Thường gặp rối loạn vận mạch, bài tiết, dinh dưỡng của lông, tóc, móng ở vùng da tương ứng.

Ví dụ: chín mé không đau, teo cơ, loạn dưỡng da; biến đổi lông, tóc, móng.

Tổn thương sừng sau

Rối loạn cảm giác kiểu phân ly: mất cảm giác đau, nhiệt; còn cảm giác cơ – khớp, sờ.

Tổn thương mép xám trước:

Gây rối loạn cảm giác kiểu phân ly (kiểu rỗng tủy): trên cùng một vùng cơ thể cảm giác đau và nhiệt độ bị rối loạn, cảm giác sâu bình thường.

Tổn thương cột trước:

Không gây hội chứng điển hình do được các cấu trúc chức năng khác bù, trong thực tế ít gặp tổn thương cột trước đơn độc.

Tổn thương cột bên một bên (hay gặp)

Bên tổn thương:

+ Liệt kiểu trung ương dưới mức tổn thương.

+ Rối loạn phối hợp vận động, rối loạn cảm giác cơ – khớp không ý thức (bó Flechsig và Gowers).

Bên đối diện: rối loạn cảm giác đau và nhiệt.

Tổn thương cột sau

Rối loạn cảm giác sâu cơ – khớp có ý thức (bó Goll và Burdach).

Mất phối.

Ví dụ: bệnh Tabét (Tabes dorsalis).

Kích thích cột sau tủy sống gây hội chứng Lhermitte: gấp hay duỗi cổ gây cảm giác có hàng loạt dòng điện phóng từ cổ dọc cột sống, có khi lan xuyên sang hai tay hoặc hai chân.

Tổn thương cắt ngang nửa tủy gây hội chứng Brown – Séquard

• Bên tổn thương:

+ Liệt nửa người kiểu trung ương dưới mức tổn thương.

+ Rối loạn cảm giác sâu dưới mức tổn thương.

Bên đối diện: rối loạn cảm giác đau và nhiệt dưới mức tổn thương.