Chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp.

Viêm ruột thừa có thể chẩn đoán nhầm với một số bệnh sản – phụ khoa như: u nang buồng trứng bên phải xoắn, chửa ngoài tử cung bên phải, viêm mủ, áp xe vòi trứng buồng trứng bên phải.

Bệnh cần được chẩn đoán sớm, giải quyết kịp thời để tránh biến chứng. Hiện nay tỷ lệ biến chứng viêm ruột thừa còn cao.

Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp thì phải mổ cấp cứu.

Người điều dưỡng ngoài chăm sóc tốt người bệnh còn phải tuyên truyền về bệnh để hạ thấp tỷ lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp.

NGUYÊN NHÂN

• Tắc lòng ruột thừa

Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau :

Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho.

Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.

Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng.

• Nhiễm trùng ruột thừa

Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.

Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp.

• Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên, gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa dẫn đến rối loạn tuần hoàn.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng cơ năng

• Đau bụng vùng hố chậu phải: đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần. Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hố chậu phải.
• Rối loạn tiêu hoá

+ Nôn hoặc buồn nôn.

+ Bí trung, đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng.

Triệu chứng thực thể

• Nhìn bụng xẹp di động theo nhịp thở.
• Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: khi thăm khám, ấn vào vùng hố chậu phải, các cơ co chống lại tay thầy thuốc khám.
• Điểm Mac – Burney đau chói: là điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên bên phải tới rốn.
• Thăm trực tràng: ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.

Triệu chứng toàn thân

Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện:

• Mệt mỏi chán ăn.
• Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
• Có sốt nhẹ 37,5^oC đến 38,5^oC, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ.
• Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc, thể trạng suy sụp nhanh. Sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

Cận lâm sàng

• Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy, máu đông.

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000.

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%).

• Siêu âm thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường.

BIẾN CHỨNG

Đám quánh ruột thừa

• Ruột thừa bị viêm, nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải (đám quánh ruột thừa).
• Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải.
• Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ.

Áp xe ruột thừa

• Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải.
• Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mềm ở hố chậu phải.

Viêm phúc mạc toàn thể

Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể, đây là biến chứng nặng.

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng: mổ cắt bỏ ruột thừa.

Đám quánh ruột thừa: điều trị kháng sinh và theo dõi sau 3 tháng hoặc 6 tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hoá thì mổ tháo mủ.

Áp xe ruột thừa: mổ dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.

Viêm phúc mạc ruột thừa: mổ cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng.

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Nhận định tình trạng người bệnh

Trước mổ

• Toàn thân: xem có hội chứng nhiễm trùng không?

+ Tinh thần tỉnh táo hay mệt mỏi?

+ Vẻ mặt có hốc hác, môi có khô, lưỡi có bẩn không?

+ Sốt nhẹ hay sốt cao?

+ Nước tiểu có vàng không?

+ Bạch cầu có tăng không?

• Tại chỗ

+ Đau bụng: đau từ khi nào? đau ở vị trí nào? đau âm ỉ hay đau dữ dội? đau liên tục hay đau thành từng cơn?

+ Người bệnh có nôn hay không, nếu có thì nôn nhiều hay ít?

+ Hỏi người bệnh có bí trung tiện không?

• Người bệnh có chán ăn, có đầy bụng không?
• Bụng xẹp hay trướng?

Sau mổ

• Dấu hiệu sinh tồn: cần xem người bệnh có còn sốt, mạch có nhanh không?
• Vết mổ: người bệnh có đau vết mổ không? xem vết mổ có bị chảy máu, có bị nhiễm khuẩn không? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng. Nếu vết mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc thứ 4 người bệnh sẽ đau vết mổ.
• Lưu thông tiêu hoá: người bệnh đã trung tiện chưa? có nôn không? có đau bụng không?
• Dinh dưỡng: người bệnh đã ăn được gì? ăn có ngon miệng không?
• Với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng: cần phải nhận định ống dẫn lưu. Xem ống dẫn lưu được đặt ở đâu ra (đặt ở ổ áp xe trong trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa, đặt trong ổ phúc mạc nếu mổ viêm phúc mạc ruột thừa hoặc dẫn lưu manh tràng trong trường hợp mổ ruột thừa mà có hoại tử gốc không khâu buộc được)? Số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?
• Tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh.

Những vấn đề cần chăm sóc

• Người bệnh sốt cao.
• Nhiễm trùng vết mổ.
• Nguy cơ chảy máu vết mổ.
• Vệ sinh thân thể kém.
• Nguy cơ đau đầu.
• Người bệnh lo lắng về bệnh.

Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch

Trước mổ

• Đối với trường hợp đang theo dõi viêm ruột thừa

+ Không được tự ý tiêm thuốc giảm đau.

+ Theo dõi mức độ đau xem có đau tăng lên không.

+ Theo dõi sốt: sốt có giảm đi hay sốt tăng lên.

+ Theo dõi số lượng bạch cầu.

+ Trong quá trình theo dõi, người điều dưỡng cần so sánh lần sau với lần trước để đánh giá sự tiến triển của bệnh.

+ Mục đích của việc theo dõi này là nhằm giúp thầy thuốc chẩn đoán bệnh.

• Đối với trường hợp đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp: chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu càng sớm càng tốt. Công việc chuẩn bị giống như chuẩn bị mổ cấp cứu nói chung.

Sau mổ

• Đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng

+ Tư thế nằm: phần nhiều mổ viêm ruột thừa cấp được vô cảm bằng phương pháp gây tê tuỷ sống, vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng tư thế sau mổ để tránh các biến chứng của gây tê tuỷ sống.

+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: theo dõi 1 giờ/1 lần, theo dõi trong vòng 6 hoặc 12 giờ.

+ Chăm sóc vết mổ : Nếu vết mổ tiến triển tốt thì không cần thay băng hoặc hai ngày thay băng một lần. Cắt chỉ sau 7 ngày.

+ Chăm sóc về dinh dưỡng

o Sau 6 đến 8 giờ mà người bệnh không nôn thì cho uống nước đường, sữa. o Khi có nhu động ruột, cho bệnh nhân ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường.

+ Chăm sóc vận động

o Cho người bệnh vận động sớm khi có đủ điều kiện. o Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế. o Ngày thứ hai cho ngồi dậy và dìu đi lại.

• Trường hợp mổ ruột thừa có biến chứng: thường do ruột thừa vỡ dẫn đến viêm phúc mạc.

+ Tư thế nằm của người bệnh : Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng.

+ Chăm sóc ống dẫn lưu

o Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.

o Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng. Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.

o Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi.

o Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc.

o Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hằng ngày.

o Nếu ống dẫn lưu để phòng ngừa thì thường được rút khi người bệnh có trung tiện, muộn nhất là sau 48 – 72 giờ.

o Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe ruột thừa: rút chậm hơn. Khi có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1 – 2 cm đến khi dịch ra trong (dịch tiết) thì có thể rút bỏ hẳn.

+ Chăm sóc vết mổ

Nếu vết mổ nhiễm trùng: cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng (đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp đã có biến chứng thì vết mổ hay bị nhiễm khuẩn). Nếu vết mổ không khâu da, điều dưỡng thay băng hằng ngày. Khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt (không có mủ, nền đỏ, dễ chảy rớm máu): cần báo lại với thầy thuốc để khâu da thì hai.

+ Dinh dưỡng

o Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. o Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho bệnh nhân uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc.

• Theo dõi biến chứng sau mổ của viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa

+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường hợp cắt ruột thừa sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn. Người bệnh có hội chứng mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo ống dẫn lưu ra ngoài. Tính chất của máu là màu hồng đôi khi có dây máu.

+ Chảy máu ở thành bụng: gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiềm trùng vết mổ, toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ.

+ Viêm phúc mạc sau mổ

Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa. Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ, đôi khi có hội chứng tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nếu còn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch tiêu hoá chảy qua ống đó ra ngoài.

Viêm phúc mạc toàn thể: do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra hoặc bục gốc ruột thừa, dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng. Người bệnh có hội chứng viêm phúc mạc rõ.

+ Rò manh tràng: manh tràng rò dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hoá và phân trực tiếp rò ra ngoài không gây nên biến chứng viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể.

+ Nhiễm trùng thành bụng

o Vết mổ tấy đỏ tụ máu ở dưới, làm người bệnh luôn thấy vết mổ căng đau. o Áp xe thành bụng: khám thấy một khối tròn căng đẩy vết mổ phồng lên, sưng, nóng, đỏ, đau.

o Toác thành bụng: gây lòi ruột.

• Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: khi người bệnh ra viện, hướng dẫn cho người bệnh trong quá trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến viện khám lại ngay.

Giáo dục sức khoẻ

• Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa cấp để người bệnh có ý thức đến viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh.
• Đối với người bệnh đã mổ viêm ruột thừa cấp, đặc biệt là viêm ruột thừa cấp đã có biến chứng viêm phúc mạc, cách phòng, chống biến chứng tắc ruột sau mổ:

+ Tránh ăn nhiều chất xơ.

+ Tránh gây rối loạn tiêu hoá.

+ Nếu đau bụng cơn + nôn đến viện khám lại.

Đánh giá

Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:

• Chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ.
• Sau mổ: người bệnh tiến triển tốt, không có nhiễm khuẩn vết mổ.
• Sức khoẻ người bệnh nhanh hồi phục.