Các phản ứng quá mẫn với vắc xin – biểu hiện, xử trí

1.  Đại cương

• Tỷ lệ các phản ứng không mong muốn do vắc xin dao động trong khoảng 4,8 – 83 ca/ 000 liều vắc xin, trong đó, tỷ lệ các phản ứng dị ứng là khoảng 1 / 50.000 – 1 / 100.000 liều tiêm vắc xin. Vắc xin và các thành phần tá dược đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn. Những vắc xin có thành phần bao gồm trứng hoặc gelatine thì phản ứng dị ứng thường nặng và tần suất xuất hiện các phản ứng dị ứng cũng cao hơn. Tuy vậy, SPV rất hiếm khi xảy ra, chỉ khoảng 1 / 1.000.000 liều dùng. Các biểu hiện phản ứng phụ do vắc xin rất đa dạng nhưng hầu hết khu trú tại chỗ tiêm và là hậu quả của quá trình viêm không đặc hiệu do các thành phần trong vắc xin như muối nhôm. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy có tăng nguy có dị ứng vắc xin ở những người có cơ địa dị ứng (atopy).
• Các phản ứng nhẹ tại chỗ hoặc tình trạng sốt sau tiêm vắc xin thường xảy ra và không có chống chỉ định tiêm những liều vắc xin Tuy nhiên, những trường hợp phản ứng dị ứng toàn thân hoặc SPV cần được thăm khám, khai thác tiền sử dị ứng, làm test da với vắc xin và thành phần trong vắc xin để có thể đưa ra chẩn đoán và quyết định điều trị đúng ở người bệnh có phản ứng tức thì với vắc xin.

Bảng 1: Tần suất xuất hiện các tác dụng phụ của một số vắc xin thông thường

2.  Biểu hiện lâm sàng của dị ứng vắc xin

Phản ứng tức thì/qua trung gian IgE

• Các dấu hiệu của phản ứng dị ứng tức thì sau tiêm/uống vắc xin thường nổi trội là các triệu chứng toàn thân kết hợp với các biểu hiện trên da như ban đỏ, phù Quincke, mày đay, các triệu chứng đường hô hấp như viêm mũi – kết mạc hoặc cơn co thắt phế quản và các biến chứng tim mạch với biểu hiện mệt mỏi, chóng mặt, tụt huyết áp và thậm chí người bệnh có thể rơi vào tình trạng sốc trong vòng vài phút tiêm/uống vắc xin.
• Các triệu chứng của SPV: Các phản ứng phản vệ thường xảy ra trong vòng 4 giờ sau tiêm vắc xin bao gồm các triệu chứng sau:

1. Biểu hiện trên da: mày đay, phù mạch (phù Quincke), ngứa và ban giãn mạch
2. Đường hô hấp: ngạt mũi, chảy mũi, sung huyết niêm mạc mũi, tiếng thở rít do phù nề hầu họng và thanh quản hoặc các triệu chứng ở đường hô hấp dưới như khò khè, thở rít, tức nặng ngực, thở nông, nặng có thể suy hô hấp
3. Tim mạch: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, da tái nhợt, nặng có thể ngừng tim
4. Biểu hiện dạ dày ruột: nôn, buồn nôn, đau quặn bụng, nặng có thể đại tiểu tiện không tự chủ.

Chú ý: Nghi ngờ SPV khi có ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu trong số 4 biểu hiện tại các cơ quan trên.

– Dị ứng với các thành phần của vắc xin có vai trò hết sức quan trọng, đặc biệt là các vắc xin được nuôi cấy trong môi trường protein từ trứng, men bia rượu và gelatine. Các thành phần khác trong vắc xin như kháng sinh, các chất bảo quản, cố định, các thành phần nhiễm bẩn như latex cũng có thể là yếu tố kích phát hoặc là nguyên nhân của phản ứng dị ứng. Tuy nhiên, các protein trứng, gelatine và latex vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất của các phản ứng dị ứng tức thì.

Bảng 2: Phân loại các phản ứng qua trung gian miễn dịch liên quan vắc xin

Các phản ứng tại chỗ và quá mẫn chậm

• Các phản ứng tại chỗ: Các phản ứng chậm với vắc xin thường biểu hiện tại chỗ tiêm. Các phản ứng này không được xếp vào nhóm các phản ứng dị ứng mà thường là hậu quả của phản ứng viêm không đặc hiệu do các thành phần như muối nhôm hoặc các thành phần vi sinh vật gây ra hay còn gọi là các yếu tố hoạt hóa.
• Hiện tượng Arthus: Phức hợp kháng nguyên kháng thể được hình thành do tình trạng dư thừa kháng nguyên lắng đọng trên thành mạch và phức hợp này gây hoạt hóa bổ thể và tăng sự thâm nhiễm của các bạch cầu hạt đa nhân và với tình trạng phá hủy mô. Các phản ứng này thường tiến triển sau 6 – 12 giờ với sự có mặt của các kháng thể ở nồng độ cao hoặc thậm chí sau vài ngày như bệnh huyết Hậu quả của quá trình viêm cấp tính có thể dẫn đến sự phá hủy tổ chức. Một số triệu chứng có cơ chế giống bệnh huyết thanh là viêm khớp và sốt.
• Các phản ứng quá mẫn chậm: Các phản ứng qua trung gian tế bào lympho T thường biểu hiện dạng ezema tại chỗ, khởi phát sau từ 2- 8 giờ cho đến 2 ngày sau chủng vắc xin. Đôi khi phản ứng cũng có thể lan rộng hơn và biểu hiện toàn thân như hồng ban đa dạng, hội chứng AGEP với biểu hiện sốt cao, ban mụn mủ cấp tình toàn thân sau tiêm vắc xin.
• Các biểu hiện sưng đau tại chỗ cũng có thể xuất hiện và lan rộng tuy nhiên thường tự thoái lui từ 2 – 4 ngày mà không để lại biến chứng gì. Trong những trường hợp này thì không có chống chỉ định tiêm vắc xin sau đó. Các vắc xin sau đây thường gây ra các phản ứng tại chỗ nặng như: vắc xin phế cầu đa giá, cúm, ho gà và đặc biệt là vắc xin phối hợp bạch hầu và độc tố uốn ván cũng như viêm gan siêu vi Đáp ứng miễn dịch đối với uốn ván dẫn đến các tác dụng phụ tại chỗ gặp khoảng 80% ở người lớn. Khoảng 2% số trẻ em chủng vắc xin phối hợp ho gà và uốn ván (DTaP) có phản ứng tại chỗ.

3.  Tiếp cận chẩn đoán

• Một số câu hỏi quan trọng cần được đánh giá trong quá trình khai thác và thăm khám người bệnh có tác dụng phân loại phản ứ Các câu hỏi này được khai thác nhằm xác định thời gian khởi phát triệu chứng sau dùng vắc xin, loại hình tổn thương như: mày đay, phù Quincke hay SPV, ban mụn mủ…Tổn thương tại chỗ hay toàn thân? Phân biệt phản ứng quá mẫn nhanh và chậm ở người bệnh dị ứng vắc xin là cần thiết vì chúng ta phải lựa chọn xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán, lựa chọn điều trị.
• Đối với phản ứng quá mẫn nhanh:

Test lẩy da với vắc xin và các thành phần của vắc xin hoặc phát hiện IgE đặc hiệu trong máu có thể có vai trò quan trong để xác định nguyên nhân gây dị ứ

Đối với người bệnh có biểu hiện phản ứng nhanh qua trung gian IgE, xét nghiệm dị ứng được chỉ định nếu người bệnh cần tiếp tục tiêm vắc xin nghi ngờ gây phản ứ Tuy nhiên chúng ta cũng cần biết một điều quan trọng là các test dị ứng trong chẩn đoán tình trạng quá mẫn với vắc xin không được chuẩn hóa và không nhiều giá trị. Khi thực hiện test, vắc xin phải còn nguyên vẹn và phải cùng nhà sản xuất để đảm bảo tính toàn vẹn và đảm bảo các thành phần tương tự trong vắc xin.

Test da được thực hiện theo khuyến cáo theo hướng dẫn giống cho các bệnh dị ứng khác. Do tình trạng kích ứng cao của test với vắc xin gây ra phản ứng dương tính giả, test nội bì với nồng độ không pha loãng nên được bỏ qua do đặc tính này. Hơn nữa, các phản ứng tại chỗ thường xảy ra với hầu hết các vắc xin với nồng độ 1/10 do đó trường hợp này cũng không phải là phản ứng dị ứ

Trong trường hợp nhạy cảm với hợp chất của vắc xin được loại trừ, người bệnh có phản ứng quá mẫn nhanh có thể được dùng lại vắc xin, tuy nhiên phải được theo dõi một cách cẩn thận của bác sỹ chuyên khoa và tại trung tâm có thể cấp cứu

Sơ đồ 1: Test da chẩn đoán dị ứng vắc xin

Chú ý: Xét nghiệm nội bì với vắc xin nồng độ pha loãng 1/10 có thể gây dương tính giả do tình trạng kích ứng.

• Đối với dị ứng chậm:

Test áp là chỉ định chủ yếu khi người bệnh có biểu hiện dị ứng chậm biểu hiện toàn thân. Tuy nhiên không có giá trị tiên lượng và độ nhạy khá thấp.

4.  Điều trị

Điều trị phản ứng tại chỗ

• Chườm đá tại chỗ tiêm.
• Nếu người bệnh đau nhiều có thể chỉ định paracetamol hoặc ibuprofen.
• Paracetamol: 15 mg/kg/liều uống mỗi 4-6 giờ khi cần ở trẻ em, 650 mg/ liều uống mỗi 4-6 giờ khi cần ở người lớn
• Ibuprofen: 5-10 mg/kg/liều uống mỗi 6-8 giờ khi cần
• Nếu có biểu hiện dị ứng, ngứa tại chỗ có thể sử dụng kháng histamine đường uống
• Nếu các triệu chứng thuyên giảm, theo dõi người bệnh ít nhất 30 phút tiếp theo

Điều trị các phản ứng phản vệ

• Điều trị các phản ứng phản vệ nhẹ: Các biểu hiện thường gặp là mày đay và phù mạch (Quincke). Thuốc được lựa chọn là kháng Nếu triệu chứng nặng, toàn thân cân nhắc dùng thêm corticosteroid. (Liều dùng xin tham khảo bài thuốc kháng histamine và corticosteroid trong bệnh dị ứng và tự miễn).
• Điều trị SPV do vắc xin: Tham khảo phần bài sốc phản vệ.

5.  Hướng dẫn tiêm vắc xin ở người bệnh có tiền sử dị ứng.

Quá mẫn tức thì/phản ứng qua trung gian IgE

• Một nguyên tắc chung nhất là phải đánh giá nguy cơ và lợi ích của từng trường hợp, mức độ nặng của phản ứng dị ứng và nhu cầu cần thiết phải dùng vắc xin cho người bệ Những qui tắc dưới đây cần được cân nhắc để có thể đưa ra quyết định sử dụng vắc xin an toàn:
• Lựa chọn các chế phẩm vắc xin không có kháng nguyên nghi ngờ gây dị ứng nếu có sẵn: ví dụ như vắc xin không có gelatine.
• Nếu các xét nghiệm không thể kết luận được nguyên nhân và các vắc xin phối hợp có nguy có cao gây dị ứng thì nên tiêm từng loại và vào các ngày khác nhau.

• Nếu test lẩy da âm tính, và người bệnh không có tiền sử dị ứng nặng với biểu hiện SPV, vắc xin có thể được tiêm dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sỹ chuyên khoa và theo dõi người bệnh trong vòng 1 giờ sau tiêm.
• Nếu test lẩy da âm tính mà tiền sử nghi ngờ SPV hoặc các phản ứng nặng khác, phác đồ sẽ được tiêm là 2 liều: liều đầu 10% vắc xin không pha loãng và sau 30 phút nếu không có phản ứng, liều 2 tiêm 90% còn lại và theo dõi trong vòng 1 giờ sau tiêm.
• Nếu test lẩy da dương tính với vắc xin hoặc thành phần của vắc xin và người bệnh có chỉ định tuyệt đối phải tiêm vắc xin, tiêm theo liệu pháp tăng liều dần theo khuyến cáo của Học viện Nhi Khoa Hoa Kỳ có thể được cân nhắ Liều tiêm tăng dần sau mỗi 15 đến 30 phút cho đến khi đạt liều tiêm hoặc cho đến khi xảy ra phản ứng phụ đầu tiên được phát hiện. Đối với một số trường hợp, phụ thuộc vào tiền sử, khoảng thời gian giữa các liều có thể được kéo dài hơn (bảng 3).

Bảng 3: Phác đồ tiêm vắc xin nhiều mũi

Chú ý: Nếu lượng vắc xin cần tiêm là 1 mL thì liều tiêm tiếp theo là  0,5 mL để đạt tổng liều là xấp xỉ 1 mL.

• Trong trường hợp xảy ra phản ứng phụ trong quá trình tiêm với phác đồ tăng dần, có hai lựa chọn cho bác sỹ lâm sàng:
  • Dừng tiêm vắc xin
  • Có thể vẫn tiếp tục tiêm với liều tăng lên sau khi điều trị bằng kháng histamine hoặc corticosteroid liều thấp

Dị ứng chậm

Đối với những người bệnh có phản ứng quá mẫn chậm, việc quyết định có tiếp tục tiêm vắc xin nữa hay không phụ thuộc vào biểu hiện của phản ứng trước đây bởi vì test áp không có giá trị tiên lượng nguy cơ. Quyết định tiêm lại vắc xin nên được thực hiện dựa trên từng người bệnh, phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của việc tiêm vắc xin. Những người bệnh có biểu hiện quá mẫn chậm hoặc tại chỗ thường được tiêm với nồng độ không pha loãng và với tổng liều cần tiêm trong một lần.

Tiêm vắc xin ở người bệnh có tiền sử dị ứng trứng (Ovalbumin)

Những trẻ em bị dị ứng trứng nhưng có test lẩy da âm tính với vắc xin vẫn có thể dung nạp hoàn toàn với vắc xin ở liều tiêm dù có chứa Ovalbumin. Nếu test lẩy da dương tính, cần đánh giá yếu tố nguy cơ và lợi ích cũng như sự cần thiết phải tiêm vắc xin, nếu bắt buộc, người bệnh nên được tiêm với phác đồ 2 liều nếu vắc xin đó có chứa protein trứng cao hơn 1,2 μg/mL. Người bệnh được điều trị trước với kháng histamin và steroid sau đó được tiêm 1/10 tổng liều và sau đó 30 phút nếu không có phản ứng, 9/10 liều còn lại sẽ được tiêm nốt.

Test lẩy da dương tính với vacxin Quinvaxem (DTPw, hepatitis B & Hib) và lòng trắng trứng