Bướu giáp bình giáp và các nhân tuyến giáp

GIỚI THIỆU

Bướu giáp bình giáp được định nghĩa là phì đại tuyến giáp với chức năng giáp bình thường. Có ba dạng: bướu lan tỏa, bướu đa nhân và nhân độc tuyến giáp. Chẩn đoán bướu giáp bình giáp dựa vào sờ thấy tuyến giáp và đánh giá chức năng tuyến giáp. Nếu tuyến giáp to, người khám nên xác định đây là bướu lan tỏa hay đa nhân hoặc có sờ thấy nhân đơn độc hay không. Cả ba dạng của bướu giáp bình giáp đều thường gặp, đặc biệt là ờ nữ. Chẩn đoán hình ảnh như xạ hình hoặc siêu âm tuyến giáp, không cung cấp thêm thông tin có ích nào về các bướu lan tỏa hoặc đa nhân có thể sờ thấy trên lâm sàng và không nên làm ở các bệnh nhân này. Hơn nữa, 20% đến 60% người bình thường có nhân giáp không sờ thấy được mà chỉ có thể phát hiện bằng siêu âm. Các nhân này hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng, nhưng phát hiện tình cờ này có thể dẫn tới làm các xét nghiệm chẩn đoán và điều trị không cần thiết.

BƯỚU GIÁP LAN TỎA BÌNH GIÁP

NGUYÊN NHÂN

Hầu hết các bướu lan tỏa bình giáp ở các vùng đủ iod như Mỹ có nguyên nhân do viêm tuyến giáp lympho mạn tính (viêm tuyến giáp Hashimoto). Thiếu iod cũng gây bướu keo lan tỏa ở nhiều vùng trên thế giới. Vì viêm tuyến giáp Hashimoto cũng có thể gây suy giáp, nên định lượng nồng độ TSH (thyroid-stimulating hormon) huyết tương thậm chí ở cả những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng bình giáp. Sự xuất hiện của các kháng thể kháng tuyến giáp giúp xác nhận chẩn đoán bệnh Hashimoto nhưng ít khi cần đến các test này. Không cần làm các thăm dò hình ảnh tuyến giáp.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ

Các bướu lan tỏa nhỏ thường không có triệu chứng và hiếm khi cần điều trị. Các bướu lớn hơn có thể gây các triệu chứng chèn ép, như nuốt khó, khó thở hoặc đầy cổ. Các bướu lan tỏa có triệu chứng có thể nhỏ lại khi ức chế nồng độ TSH huyết tương xuống giá trị thấp của bình thường bằng levothyroxin. Nếu không chỉ định levothyroxin, bệnh nhân nên được theo dõi sự tiến triển của suy giáp. Bệnh nhân nên được hẹn khám lại hàng năm, khám tuyến giáp và định lượng TSH máu. Hầu hết các bướu lan tỏa không tiến triển to lên, trừ một vài trường hợp phẫu thuật cắt tuyến giáp có thể cần để giảm các triệu chứng chèn ép hoặc vì các lý do thẩm mỹ.

BƯỚU ĐA NHÂN TUYẾN GIÁP

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bướu đa nhân được tạo ra bởi tăng sản các nhân của nang tuyến giáp. Nó xuất hiện nhiều nhất ở các khu vực thiếu iod tuy nhiên cũng thường thấy ở một số vùng có đủ iod như Mỹ, chủ yếu ở người lớn tuổi và phụ nữ. Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng và không cần điều trị. Một vài bệnh nhân có cường giáp (bướu đa nhân độc) . ở một vài bệnh nhân, bướu có thể gây triệu chứng chèn ép và cần điều trị. Nguy cơ ác tính trong bướu đa nhân giáp có thể so sánh với tần suất gặp carcinoma tuyến giáp phát hiện tình cờ ở các tuyến giáp có biểu hiện lâm sàng bình thường. Đánh giá carcinoma tuyến giáp qua chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ được khuyến cáo nếu có nhân ưu thế (một nhân lớn hơn các nhân khác). Một vài trung tâm đã chấp nhận làm siêu âm thường quy cho tất cả bệnh nhân có bướu đa nhân và đánh giá tất cả các nhân lớn hơn 1 cm qua chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ. Nguyên tắc này làm tăng đột ngột số lượng sinh thiết tuyến giáp và chi phí để xử trí tình trạng thường gặp này. Không có bằng chứng chứng minh siêu âm tuyến giáp thường quy cải thiện kết cục lâm sàng ở các bệnh nhân có bướu giáp đa nhân và siêu âm tuyến giáp thường không được khuyến cáo.

XỬ TRÍ

Phẫu thuật cắt tuyến giáp bán phần được lựa chọn điều trị cho các bệnh nhân có triệu chứng chèn ép. Nếu bệnh nhân khó phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật điều trị iod phóng xạ liều cao (khoảng 50 mCi) sẽ làm giảm kích thước tuyến và cải thiện triệu chứng ở hầu hết bệnh nhân. Điều trị thyroxin nếu có tác dụng giảm kích thước của bướu đa nhân thì cũng chỉ là rất ít và không nên sử dụng.

CÁC NHÂN ĐƠN ĐỘC TUYẾN GIÁP

Các nhân đơn độc tuyến giáp sờ thấy ở khoảng 5% nữ và 1% nam. Các nhân đơn độc tuyến giáp thường là tăng sản nhân lành tính hoặc adenoma tuyến giáp, nhưng khoảng 5% là carcinoma tuyến giáp và nhiệm vụ chẩn đoán chính là đưa ra hoặc loại trừ chẩn đoán này.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hầu hết các nhân tuyến giáp biểu hiện như một khối không đau ở vùng cổ được phát hiện bởi bác sĩ hoặc bệnh nhân. Các dấu hiệu lâm sàng làm tăng khả năng của carcinoma là tuổi <20, hạch cổ bệnh lý, tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ khi còn nhỏ và tiền sử gia đình có carcinoma tuyến giáp thể tủy hoặc hội chứng u tân sinh đa tuyến nội tiết (MEN) typ 2A hoặc 2B. Một nhân cứng không di động, nhân mới phát triển, hoặc khàn giọng do xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản cũng gợi ý tính chất ác tính. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân có carcinoma tuyến giáp không có các yếu tố nguy cơ trên, và các tổn thương này không thể phân biệt với các nhân lành tính trên lâm sàng. Do đó, gần như tất cả các nhân tuyến giáp đơn độc có thể sờ thấy nên được đánh giá qua chọc tế bào bằng kim nhỏ.

Một vài nhân tuyến giáp đơn độc là adenoma gây cường giáp . Vài nhân tuyến giáp biểu hiện đau đột ngột và mềm, gợi ý chảy máu trong một nang có từ trước, thường là lành tính. Nhân đơn độc hiếm khi gây triệu chứng chèn ép.

ĐÁNH GIÁ CHÁN ĐOÁN

Nên định lượng nồng độ TSH máu vì nhân ở các bệnh nhân cường giáp thường là lành tính. Nếu nồng độ TSH máu bị ức chế, nên làm xạ hình tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ. Nếu nhân cường chức năng và gây cường giáp, đó chắc chắn là nhân lành tính và không cần sinh thiết. Mặt khác, một nhân giảm chức năng ở bệnh nhân Basedow nên được đánh giá qua chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ. Đây là chỉ định duy nhất của xạ hình bằng đồng vị phỏng xạ vởi nhân tuyến giáp.

Cần định lượng nồng độ calcitonin máu nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị carcinoma tuyến giáp thể tủy hoặc MEN 2A hay 2B.

Phương pháp đánh giá chẩn đoán chính là chọc tế bào bằng kim nhỏ, kết quả được chia làm bốn loại (Bảng 7-1):

Các nhân có kết quả tế bào học lành tính nên được đánh giá lại định kỳ bằng thâm khám (sờ) do vẫn có tỉ lệ tế bào học âm tính giả. Làm lại sinh thiết có thể được cân nhắc nếu nhân to ra. Điều trị levothyroxin ít hoặc không có hiệu quả đối với kích thước nhân và không được chỉ định.

Nếu mẫu bệnh phẩm không đủ, sinh thiết nên được làm lại.

Các nhân có kết quả tế bào học ác tính nên được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị tiếp theo như mô tả trong phần carcinoma tuyến giáp ở chương này.

Khoảng 20% nhân có kết quả tế bào học không xác định là ác tính nên các tổn thương này cũng cần được phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ một thùy tuyến thường được thực hiện, và nếu xác định chẩn đoán là carcinoma thì cần phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.

Một số trung tâm y tế đã chấp nhận làm siêu âm tuyến giáp cho tất cả các bệnh nhân có nhân sờ thấy được, và chọc tế bào bằng kim nhỏ tất cả các nhân lớn hơn 1 cm. Vài đặc điểm siêu âm của nhân tuyến giáp gợi ý tính chất ác tính, nhưng chúng không đủ độ nhạy cũng như độ đặc hiệu để đưa ra hoặc loại trừ chẩn đoán. Không có bằng chứng cho thấy siêu âm tuyến giáp thường quy giúp cải thiện kết cục lâm sàng ở các bệnh nhân này, và không được khuyến cáo.

Bảng 7-1. Phân loại chẩn đoán chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ

• Lành tính
• Ác tính
• Không xác định (cũng được gọi là tổn thương nghi ngờ hoặc tổn thương dạng nang).
• Không đủ để chẩn đoán.

CARCINOMA TUYẾN GIÁP

Hầu hết các nhân tuyến giáp ác tính là carcinoma biệt hoá phát triển từ các tế bào nang (carcinoma thể nhú hoặc thể nang) (Bảng 7-2). Các ung thư này vẫn duy trì nhiều tính chất của các tế bào tuyến giáp bình thường: chúng bắt giữ iod và tổng hợp thyroglobulin, mặc dù hiệu quả kém hơn nhu mô tuyến giáp bình thường. Sự phát triển và chức năng của chúng được kích thích bởi TSH. Ba đặc tính này được dùng trong điều trị và theo dõi carcinoma tuyến giáp.

Loại ung thư tuyến giáp thường gặp nhất là carcinoma thể nhú là một khối u phát triển chậm và có thể khu trú trong hàng năm. Vị trí di căn đầu tiên đặc trưng là hạch cổ. Thường gặp các ổ rất nhỏ của carcinoma thể nhú trên khám nghiệm tử thi. Do đó, các carcinoma thể nhú nhỏ phát hiện tình cờ ở một tuyến giáp đã được phẫu thuật cắt bỏ do các nguyên nhân khác thường không có nghĩa trên lâm sàng. Carcinoma thể nang có khả năng xâm lấn hơn, có thể di căn phổi và xương sớm. Nhiều ung thư tuyến giáp là phối hợp giữa hình thái thể nhú và thể nang biểu hiện như một carcinoma thể nhú. Carcinoma thể không biệt hoá hiếm gặp, tiến triển nhanh và tiên lượng rất xấu.

Carcinoma tuyến giáp thể tủy phát triển từ tế bào c (tế bào cạnh nang). Nồng độ calcitonin huyết tương tăng và có ích cho chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp là carcinoma thể tủy đơn lẻ. Tuy nhiên, carcinoma tuyến giáp thể tủy là một thành phần của hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN) 2A và 2B cũng như hội chứng carcinoma tuyến giáp thể tuỷ có tính chất gia đình, đều do đột biến các vùng khác nhau của gen tiền ung thư RET.

Sáng 7-2. Các loại chính của ung thư tuyến giáp

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Ung thư tuyến giáp thường biểu hiện như một nhân đơn độc không triệu chứng. Nhân không đau hoặc mềm, không gây cường giáp hoặc suy giáp. Các biểu hiện lâm sàng làm tăng khả năng là carcinoma của nhân được liệt kê trong chương này ở phần Các nhân tuyến giáp đơn độc. Phương pháp chẩn đoán được lựa chọn là chọc tế bào bằng kim nhỏ.

ĐỈÈU TRỊ CARCINOMA TUYẾN GIÁP THÉ NHÚ VÀ THỀ NANG

Điều trị khởi đầu của carcinoma tuyến giáp thể nhú và thể nang là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, ở tất cả bệnh nhân carcinoma tuyến giáp thể nang và ở bệnh nhân carcinoma thể nhú có các đặc điểm làm tăng nguy cơ tái phát khối u (Bảng 7-3), cắt bỏ phần nhu mô còn lại cần được đặt ra. Các tế bào khối u chỉ bắt iod phóng xạ khi nồng độ TSH tăng, nên dừng levothyroxin đến khi nồng độ TSH > 30 μU/mL (thường khoảng 2 tuần); sau đó sử dụng 30 đến 100 mCi iod phóng xạ. Xạ hình toàn thân bằng iod phóng xạ thường được tiến hành nhiều ngày sau liều phá hủy nhu mô. Mục đích của điều trị iod phóng xạ là phá huỷ nhu mô tuyến giáp bình thường và ác tính còn lại để giảm nguy cơ tái phát khối u thuận lợi cho việc theo dõi tái phát của bệnh nhân.

Để ức chế sự phát triển của tế bào ung thư còn lại, bệnh nhân sau đó được điều trị với levothyroxin ờ liều có khả năng ức chế TSH xuống dưới mức bình thường, ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tái phát hoặc đã được chẩn đoán di căn, nồng độ TSH nên duy trì ở mức 0,1 μU/mL. ở bệnh nhân nguy cơ thấp, nồng độ TSH nên duy trì từ 0,1 đến 0,5 μU/mL

Xạ hình toàn thân bằng iod phóng xạ nên được làm mỗi 6 đến 12 tháng sau đó. Tăng nồng độ TSH máu cần thiết thường đạt được bằng cách dừng levothyroxin trong khoảng 2 tuần, mặc dù có thể thay thế bằng tiêm TSH người tái tổ hợp. Nếu phát hiện thấy nhu mô tuyến giáp còn chức năng bắt iod phóng xạ, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng iod phóng xạ (thường 100-200 mCi). Một hoặc nhiều đợt điều trị bằng iod phóng xạ thường sẽ điều trị triệt để phần còn lại của khối u. Xạ hình toàn thân có thể tạm ngừng sau hai lần xạ hình âm tính liên tiếp.

Bệnh nhân cần được theo dõi lâu dài vì ung thư tuyến giáp thể nhú, tái phát sau một thời gian dài. Định lượng thyroglobulin (TG) máu tại thời điểm làm xạ hình toàn thân bằng iod phóng xạ (khi nồng độ TSH tăng và phần khối u còn lại bị kích thích tiết) và sau đó ở 6 và 12 tháng khi bệnh nhân đang dùng liệu pháp ức chế bằng levothyroxin. Tăng nồng độ thyroglobulin chỉ điểm khối u tái phát và cần điều trị iod phóng xạ tiếp.

Hầu hết các carcinoma tuyến giáp biệt hóa có thể điều trị khỏi, ngay cả khi đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán. Chỉ khoảng 5% bệnh nhân carcinoma tuyến giáp thể nhú tử vong.

Bảng 7-3. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát hoặc tử vong ở ung thư tuyến giáp thể nhú

• Đường kính khối u > 2 cm
• Xâm lấn ra ngoài bao giáp
• Di căn hạch cổ
• Di căn xa
• Tuổi > 45

ĐIÈU TRỊ CARCINOMA TUYẾN GIÁP THÉ TỦY

Phương pháp điều trị chính cho carcinoma tuyến giáp thể tủy là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Phát hiện sớm đột biến gen RET bằng xét nghiệm gen là quan trọng trong xác định mối liên quan với carcinoma tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình, MEN 2A hoặc MEN 2B. Nồng độ calcitonin huyết tương được dùng để theo dõi sự tái phát ở các bệnh nhân. Điều trị thay thế bằng levothyroxin cần được điều chỉnh để giữ nồng độ TSH trong giới hạn bình thường. Điều trị iod phóng xạ không có hiệu quả.

CÁC NHÂN GIÁP PHÁT HIỆN TÌNH CỜ

Do tỉ lệ xuất hiện cao, nhân tuyến giáp thường được phát hiện tình cờ bằng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được làm vì các lý do không liên quan. Có một thống nhất chung là nhân đường kính < 1 cm không cần chọc tế bào bằng kim nhỏ; các bệnh nhân này sẽ được khám tuyến giáp hàng năm và sẽ được chọc tế bào bằng kim nhỏ nếu nhân phát triển và có thể sờ thấy được. Thái độ xử trí với các nhân tuyến giáp > 1 cm không sờ thấy được phát hiện tình cờ vẫn còn nhiều tranh cãi. Có vài ý kiến ủng hộ tiến hành chọc tế bào bằng kim nhỏ với tất cả các nhân này, nhưng chưa có bằng chứng rằng cách làm này sẽ cải thiện các kết cục lâm sàng. Do tiên lượng tuyệt vời của carcinoma tuyến giáp được chẩn đoán khi đã sờ thấy được, có rất ít lý do để tin rằng chẩn đoán sớm sẽ cải thiện tỉ lệ sống sót.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

• Bướu giáp bình giáp lan toả hầu hết đều do viêm tuyến giáp Hashimoto.
• Các bướu đa nhân tuyến giáp thường không có triệu chứng, nhưng cần điều trị khi có triệu chứng chèn ép hoặc cường giáp.
• Các nhân đơn độc tuyến giáp thường lành tính nhưng khoảng 5% là
• Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá nhân đơn độc tuyến giáp.
• Các nhân tuyến giáp phát hiện tình cờ có thể phát hiện trên siêu âm ở 20% – 60% dân số chung và hầu hết các nhân không có ý nghĩa lâm sàng.
• Điều trị khởi đầu của carcinoma tuyến giáp biệt hoá bao gồm phẫu thuật cắt tuyến giáp, và điều trị iod phóng xạ phần nhu mô còn lại ở những bệnh nhân cỏ nguy cơ cao.

Điều trị lâu dài với carcinoma tuyến giáp không biệt hóa bao gồm ức chế nồng độ TSH máu xuống thấp hơn mức bình thường, theo dõi nồng độ thyroglobulin (TG) huyết tương và xạ hình toàn thân bằng iod phóng xạ.