Biểu hiện và chăm sóc người bệnh tả

Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae) gây ra, Bệnh lây theo đường tiêu hoá, cụ thể là đường phân-miệng thông qua nguồn nước, thực phẩm, rau quả… đặc biệt là một số hải sản như sò, ôc, hến được băt từ những nơi ô nhiễm hoặc tay bẩn, dụng cụ ăn uống bị ô nhiễm, qua ruồi, nhặng, chuột, gián… làm lây lan mầm bệnh. Bệnh thường xảy ra vào những tháng mùa hè (khí hậu nóng- ấm, nhiều ruồi, nhặng, chuột…, thức ăn dễ ôi thiu), đặc biệt sau khi bị lũ lụt…

Bệnh có biểu hiện lâm sàng là ỉa lỏng và nôn nhiều lần, nhanh chóng dẫn đến mất nước – điện giải, truy tim mạch, suy kiệt và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh được xếp vào loại bệnh “tối nguy hiểm”.

Nguồn lây chính là người bệnh và người mang khuẩn không triệu chứng. Phẩy khuẩn tả được đào thải theo phân ngay từ giai đoạn nung bệnh, nhưng nhiều nhât ở giai đoạn tiêu chảy. Bệnh nhân mắc bệnh tả có thể đào thải 107-108 vi khuẩn/gram phân.Phây khuẩn tả có thể tồn tại và nhân lên ở động vật giáp xác (chủ yếu dưới biển) khi điều kiện môi trường không phù hợp, chúng có thể chuyển sang trạng thái ngủ và có thể tồn tại hàng tháng, hàng năm. ở trạng thái này vi khuẩn có thể kháng lại chlorid và không thể nuôi cấy.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

1. Thể điển hình

Thời kỳ ủ bệnh: từ 1-4 ngày, thời gian này thường không có biểu hiện lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát: thường rất nhanh không quá 24 giờ. Lúc đầu có thể như một tiêu chảy thông thường.

Thời kỳ toàn phát: có 3 dấu hiệu cơ bản là:

Tiêu chảy, người bệnh tiêu chảy dữ dội liên tục, phân toàn nước trắng như nước vo gạo. Số lần đi từ 20-50 lần/24 giờ, thậm chí không đếm được, không đau bụng, không mót rặn.

Nôn: thường liên tục.

Rối loạn nước và điện giải: là hậu quả của đi ngoài và nôn liên tục.

+ Mặt hốc hác, da nhăn nheo, dúm lại, mắt lõm sâu, lòng đen khô.

+ Người bệnh gầy sút nhanh, mất khoảng từ 10-15% trọng lượng cơ thể.

+ Hạ nhiệt độ: người lạnh toát, nhiệt độ dưới 35° c, chuột rút, chân tay co quắp.

+ Sốc do giảm thể tích: huyết áp tụt, không đo được, mạch nhanh nhỏ khó bắt.

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu, người bệnh vẫn tỉnh, nói thều thào.

2. Các thể lâm sàng

Thể nhẹ

Giống như tiêu chảy thường. Không có dấu hiệu mất nước trụy mạch. Các dấu hiệu nôn, tiêu chảy có nhưng nhờ phản ứng cơ thể tốt nên có thể ngưng nôn, ngưng tiêu chảy.

Thể tối cấp

Thời kỳ khởi phát rất ngắn, diễn biến nhanh, người bệnh tiêu chảy và trụy mạch ngay, tử vong trong vòng 1-3 giờ.

Thể tả khô

Người bệnh tử vong trước khi ỉa chảy. Do liệt ruột xảy ra rất sớm. Có mất nước ra lòng ruột nhưng chưa kịp đi ra ngoài. Thể này không gặp ở Việt Nam.

Tả ở trẻ em

Có thể có dấu hiệu sốt nhẹ. Đôi khi kèm theo co giật do hạ đường huyết.

Tả ở phụ nữ có thai: rất dễ gây xảy thai.

Thể xuất huyết

Đầu tiên là dấu hiệu của bệnh tả, sau đó có xuất huyết dưới da, niêm mạc và phân có máu.

BIẾN CHỨNG

Biến chứng suy thận.

Biến chứng sốc, trụy tim mạch.

PHÂN LOẠI NGƯỜI BÊNH

1. Dựa theo dấu hiệu lâm sàng

Tính lượng nước đã mất theo công thức Philipps

V=P×10³×(d-1,025)×k nếu đo được tỷ trọng huyết tương

V: lượng dịch cần bù tính bằng ml
P: trọng lượng cơ thể người bệnh tính bằng kg
D: tỷ trọng huyết tương người bệnh
K: là hằng số – Người lớn K = 4, trẻ em K= 5-6

ĐIỀU TRỊ

Bù dịch và điện giải nhanh và đủ: dịch truyền tốt nhất Ringerlactat.

Nếu có natriclorua 0,9%, glucose 5%, NHCO₃ 0,14% thì dùng theo tỷ lệ 3:1:1.

Bù kali bằng đường uống hoặc đường truyền tĩnh mạch.

Kháng sinh diệt khuẩn: tetracyclin, hoặc chloramphenicol; hoặc Biseptol. Hoặc nhóm kháng sinh: Fluoroquinolon.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH TẢ

Nhận định

Hỏi

Tình trạng đi ngoài:
+ Số lần, số lượng đi ngoài, phân toàn nước hay lẫn phân, màu sắc của phân: trắng như nước vo gạo hay nước màu vàng?
+ Thời gian xuất hiện đi ngoài: sau khi ăn những thức ăn nghi ngờ.
Có nôn không?
Đau bụng? vị trí và tính chất đau?
Có sốt không, có mệt mỏi, khát nước, mất cân?
Khai thác tiền sử ăn uống các thức ăn nguy cơ mầm bệnh/tiền sử dùng thuốc.
Môi trường: chùm trường hợp bệnh liên quan: gia đình, lớp học, cơ quan,…

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn

Nhiệt độ: không sốt hoặc sốt nhẹ < 38,5° c. Có thể hạ thân nhiệt, nhiệt độ < 35° c trong trường hợp mất nước mức độ nặng, trụy mạch.

Mạch: bình thường theo tuổi, có thể nhanh nhỏ và không đo được trong trường hợp mất nước trụy mạch.

Huyết áp: bình thường theo tuổi, có thể tụt HA hoặc không đo được trong trường hợp trụy mạch.

Nhịp thở bình thường theo tuổi, có thể thở nhanh, khó thở.

Da, niêm mạc

Đánh giá tình trạng mất nước: mức độ mất nước.

Đối với tiêu chảy cấp kiểu tả tình trạng mất nước diễn ra rất nhanh.

Da khô nhăn nheo, môi khô, da đầu ngón tay nhăn nheo.

Mắt trũng?

Bụng có lõm lòng thuyền.

Hô hấp

Khó thở: thở nhanh, thở nông, thở bụng, thở không đều.

Tuần hoàn: trong trường hợp mất nước mức độ nặng sẽ có biểu hiện

Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.

Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.

Giai đoạn chưa có dấu hiệu mất nước huyết áp có thể ổn định.

Giai đoạn muộn mạch, huyết áp không đo được.

Tình trạng toàn thân:

Khám bụng xem có phản ứng thành bụng hay không: vị trí đau, tình trạng chướng bụng. Đại tiện: tính chất phân. Lượng nước tiểu.

Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh tả

Bồi hoàn nước và điện giải

• Chăm sóc

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn (catheter ngoại vi).

Hoặc có thể phải phụ giúp bác sỹ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp trụy mạch).

Bù nước và điện giải với tốc độ nhanh (6-8 giờ khi mới nhập viện).

Bù nước và điện giải 8 giờ tiếp theo.

Dung dịch thường truyền là: NaCl 0,9%, Ringer lactat, NaHCO3 0,14%, Glucose 5%. Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ.

Nếu người bệnh ổn định cho uống nước pha ORS.

Ủ ấm cho người bệnh trong trường hợp hạ nhiệt độ.

Thực hiện y lệnh thuốc điều trị khác.

Đo CVP để bác sỹ điều chỉnh y lệnh truyền dịch.

• Theo dõi

Tình trạng đi ngoài: số lượng, số lần, tính chất phân.

Tình trạng mất nước: đánh giá mức độ mất nước.

Theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ 15 phút, 30 phút, 1 giờ/ lần,… tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Theo dõi lượng nước tiểu.

Theo dõi Bilan dịch vào, dịch ra.

Trong trường hợp sốc trụy tim mạch do mất nước phải theo dõi liên tục và duy trì bù dịch sau 48 giờ tránh tình trạng tái sốc.

Hỗ trợ hô hấp cho người bệnh: người bệnh có thể khó thở do tình trạng mất nước nặng, trụy tim mạch, sốc.

Mục tiêu: đảm bảo thông khí cho người bệnh, hết khó thở, môi hồng, SpO2 > 94%.

• Chăm sóc

Để người bệnh nằm đầu cao, cho thở ô xy nếu có khó thở.
Lưu ý các trường hợp người già mắc bệnh mạn tính, trẻ em với thể nhiễm độc nặng hay gây suy hô hấp.
Lắp moniter theo dõi liên tục, đo SpO2.
Chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng để phụ giúp bác sỹ đặt ống NKQ đối với trường hợp sốc, suy hô hấp nặng.

• Theo dõi

Nhịp thở, kiểu thở tình trạng tím tái môi, đầu chi, trường hợp nặng theo dõi 15 phút, 30 phút, 1 giờ/lần, 3 giờ/lần
Theo dõi SpO₂.
Trong trường hợp đặt ống, thở máy theo dõi và chăm sóc người bệnh và máy thở.

Theo dõi hệ thống tuần hoàn

Mục tiêu: bồi phụ khối lượng tuần hoàn cho người bệnh, đảm bảo mạch, huyết áp bình thường theo tuổi, hồng hào, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây.

• Chăm sóc

Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.
Chuẩn bị đường truyền, dịch truyền, thuốc.
Chuẩn bị thuốc vận mạch theo y lệnh.
Thực hiện thuốc nâng mạch, huyết áp theo chỉ định.
Lắp moniter theo dõi liên tục.

• Theo dõi

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu 30 phúư lần, 1 giờ/lần, 3 giờ/lần.
Theo dõi đáp ứng thuốc vận mạch (trường hợp trụy mạch, rối loạn).
Theo dõi CVP.

Thực hiện y lệnh thuốc và xét nghiệm

Mục tiêu: đảm bảo người bệnh được điều trị thuốc nhanh nhất, chính xác và an toàn.
Truyền dịch theo y lệnh khẩn trương, đúng tốc độ, số lượng.
Thuốc kháng sinh: uống hoặc tiêm.
Thực hiện thuốc vận mạch (nếu có).
Thực hiện một số thuốc khác theo chỉ định: giảm đau,… (không tự ý sử dụng thuốc cầm đi ngoài).
Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm: soi phân, cấy phân, xét nghiệm sinh hóa máu,…

Chế độ dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân

Mục tiêu: người bệnh không bị thiếu hụt dinh dưỡng, sút cân, không bị nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị.

• Chăm sóc

Cho người bệnh ăn cháo thịt nạc đảm bảo đủ số lượng theo nhu cầu của người bệnh.
Thức ăn kiêng mỡ, chất tanh, chua.
Ăn chín uống sôi.
Bù đủ nước và điện giải.
Cân người bệnh, đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
Lau người hoặc tắm bằng nước ấm cho người bệnh hàng ngày.
Vệ sinh răng miệng tối thiểu 2 lần/ngày hoặc sau mỗi bữa ăn.
Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn sau mồi lần đi tiểu, đi ngoài, lau bằng khăn mềm tránh dát đỏ.
Vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.

• Theo dõi

Chỉ số BMI.
Theo dõi tình đi ngoài của người bệnh.
Chế độ ăn uống, nhu cầu ăn của người bệnh.
Theo dõi nhiệt độ , mạch, huyết áp.
Xét nghiệm công thức máu: chỉ số bạch cầu.
Xét nghiệm phân.

Xử lý tại chỗ chất thải, hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh

Cách ly người bệnh buồng riêng hoặc khu vực riêng cho những người bệnh mắc tả.
Khử khuẩn phân của người bệnh bằng cloramin B theo quy định để tại bô sau 15-30 phút đổ vào bồn cầu.
Đối với người bệnh sử dụng bỉm, phải cho bỉm vào túi nilong đúng quy định và khử khuẩn trước khi mang đi hủy.
Vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi tiếp xúc với các vật dụng cá nhân của người bệnh.
Khử khuẩn các dụng cụ cá nhân.
Chất thải y tể phải được khử khuẩn đúng quy định trước khi đưa ra khỏi buồng bệnh.
Khử khuẩn buồng bệnh, lau sàn bằng dung dịch cloramin B