Biến chứng nhiễm trùng ở người bệnh giảm bạch cầu hạt

1. ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Sốt giảm bạch cầu hạt được định nghĩa là có nhiệt độ cơ thể > 38,5oC hoặc có 2 lần đo nhiệt độ > 38oC, kèm theo có số lượng bạch cầu hạt < 0,5 G/L hoặc có nguy cơ sẽ hạ xuống dưới mức 0,5 G/L.

2.   CHẨN ĐOÁN

1. Người bệnh đang có catheter hay không.
2. Triệu chứng nhiễm trùng.
3. Tiền sử cấy vi khuẩn dương tính trước đây.
4. Xét nghiệm đánh giá khác:

• Protein C phản ứng tăng;
• Cấy máu ít nhất 2 lần, kể cả cấy từ catheter dương tính;
• Phát hiện tác nhân trong cấy nước tiểu; cấy và soi đờm, phân, tổ chức da, dịch rửa phế quản;
• Tổn thương trên chụp X-Quang phổi, chụp CT ngực.

Sau khi thăm khám tiến hành đánh giá phân loại người bệnh dựa theo bảng điểm sốt giảm bạch cầu hạt (*)

Bảng điểm sốt giảm bạch cầu hạt

Nhóm nguy cơ thấp: Sốt giảm bạch cầu hạt ≥ 21 điểm Nhóm nguy cơ cao:  Sốt giảm bạch cầu hạt < 21 điểm Tối đa 26 điểm.

(*) Multinational Association for Supportive Care in Cancer

3.   ĐIỀU TRỊ

3.1.   Người bệnh nguy cơ thấp

• Huyết động ổn định, không mắc lơ xê mi cấp hoặc không có suy tạng, không viêm phổi, không đặt catheter, không nhiễm khuẩn mô mềm thì có thể sử dụng kháng sinh đường uố Các loại kháng sinh có thể sử dụng: Quinolone đơn độc hoặc kết hợp với amoxicillin có acid clavulanic;
• Người bệnh nguy cơ thấp nhưng có các yếu tố nguy cơ kể trên thì dùng kháng sinh đường tĩnh mạch giống như người bệnh nguy cơ cao;

3.2. Người bệnh nguy cơ cao: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.

a. Lựa chọn kháng sinh

Chọn theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ thì tùy thuộc vào các loại vi khuẩn thường gặp và tình trạng kháng kháng sinh tại mỗi cơ sở y tế hoặc mỗi khu vực để đưa ra lựa chọn phù hợp nhất. Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm bạch cầu hạt lâu dài thì lựa chọn ưu thế là kết hợp beta lactam với aminoglycoside.

b. Lựa chọn thay thế và các chỉ định đặc biệt

• Người bệnh có đặt catheter: khi cấy máu cùng với cấy catheter, nếu thời gian mọc vi khuẩn ở catheter sớm hơn 2 giờ thì nhiều khả năng nhiễm khuẩn huyết do catheter

+ Ưu tiên sử dụng vancomycin hoặc thay thế bằng teicoplanin;

+ Rút catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân catheter, tạo thành ổ, nhiễm khuẩn huyết dai dẳng dù đã điều trị phù hợp, hoặc nhiễm nấm, đặc biệt là Candida.

• Viêm phổi: thêm một loại kháng sinh chống các vi khuẩn không điển hình (Legionella và Mycoplasma) như nhóm macrolide phối hợp với beta Nghi ngờ nhiễm Pneumocystic Jerovecii khi có thở nhanh, giảm SpO2, nên điều trị bằng co- trimoxazole liều cao.
• Nhiễm trùng da: Thêm vancomycin để điều trị các trường hợp nghi tụ cầu vàng.
• Tiêu chảy, nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc khung chậu: Thêm Metronidazole.
• Nhiễm nấm Candida: Người bệnh có nguy cơ cao nhiễm Candida với biểu hiện:

+ Giảm bạch cầu hạt lâu dài; mắc các bệnh lý ác tính huyết học với điều trị hóa chất diệt tủy; thất bại với kháng sinh diệt khuẩn bình thường sau 3-7 ngày.

+ Khi chưa có kết quả cấy nấm, chọn kháng sinh theo kinh nghiệm đầu tay là amphotericin B gắn lipid hoặc nhóm echinocandin như caspofungin; fluconazole lựa chọn đầu tay cho các trường hợp chưa từng sử dụng nhóm azole dự phòng;

+ Sử dụng kháng sinh chống nấm ít nhất 14 ngày đến khi hết giảm bạch cầu hạt.

• Nhiễm nấm phổi xâm nhập: Nếu nhiễm Aspergillus xâm nhập với hình ảnh liềm hơi điển hình, hoặc xét nghiệm dịch phế quản, lựa chọn kháng sinh voriconazole hoặc amphotericin B gắn Lipid.

• Nhiễm trùng nghi do virus: Dùng thêm Nếu nghi ngờ CMV thì dùng thêm gancyclovir.
• Nghi viêm não, màng não: Chọc dịch não tủy, điều trị viêm màng não do vi khuẩn bằng kháng sinh đồ, ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ có thể kết hợp ceftazidim với ampicilin (để bao phủ cả Listeria), hoặc Viêm màng não do virus sử dụng aciclovir liều cao.

3.3.   Xử trí tiếp theo:

Nếu người bệnh hết sốt và bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L trong 48 giờ, xử trì như sau:

• Nhóm nguy cơ thấp, không tìm ra nguyên nhân: Chuyển kháng sinh đường uống;
• Nhóm nguy cơ cao, không tím ra nguyên nhân: Có thể dừng aminoglycosid, giữ lại nhóm kháng sinh đang phối hợp còn lại;
• Có nguyên nhân: Tiếp tục điều trị theo kháng sinh đồ. Nếu người bệnh vẫn sốt sau 48 giờ:
• Lâm sàng ổn định: Tiếp tục theo kháng sinh ban đầu;
• Lâm sàng không ổn định: Điều chỉnh kháng sinh, có thể thêm nhóm glycopeptide (vancomycin, teicoplanin), hoặc phối hợp carbapenem với glycopeptide.

Thời gian điều trị:

• Nếu số lượng bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L, người bệnh hết triệu chứng, hết sốt trong 48h, cấy máu âm tính, có thể dừng kháng sinh;
• Nếu số lượng bạch cầu hạt < 0,5 G/L, hết sốt trong 5-7 ngày, không có biến chứng gì thêm, có thể dừng kháng sinh, ngoại trừ các trường hợp nguy cơ cao và lơ xê mi cấp (thường duy trì kháng sinh ít nhất 10 ngày hoặc cho đến khi bạch cầu hạt ≥ 0,5 G/L);
• Nếu vẫn sốt dù số lượng bạch cầu hạt đã hồi phục, cần hội chẩn các chuyên gia về vi sinh và cân nhắc sử dụng thuốc chống nấm.