Suy (hẹp) động mạch cấp tính ở chi dưới

Tên khác: thiếu cấp máu chi dưới cấp tính.

Căn nguyên

HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH

• Bệnh xơ cứng động mạch và những yếu tố tố bẩm của bệnh này (bệnh tăng huyết áp động mạch, hút thuốc lá, tăng lipid- huyết, bệnh đái tháo đường, chứng béo phì).
• Viêm thành động mạch: bệnh Bueger, viêm mạch máu, bệnh giang mai.
• Chấn thương động mạch, di chứng sau thủ thuật thông động mạch.
• Tình trạng sốc, chứng đa hồng cầu.

NGHẼN ĐỘNG MẠCH

• Nguồn gốc từ tim: hẹp van hai lá (nhất là trong trường hợp loạn nhịp hoàn toàn), suy tim, rung nhĩ do mọi nguyên nhân, huyết khối thành tim trong nhồi máu cơ tim cấp tính, tật van tim hoặc van tim giả, viêm tim do bệnh thấp, viêm nội tâm mạc chậm. Huyết khối động mạch thường xuất hiện ở nhiều vị trí.
• Nguồn gốc từ động mạch: mảng xơ vữa và huyết khối trong túi phồng động mạch.
• Nghẽn mạch nghịch thường: một vật nghẽn ở tĩnh mạch đi vào động mạch thuộc vòng đại tuần hoàn theo qua đường “lỗ bầu dục” trong trường hợp tăng áp suất ở trong tâm nhĩ phải (shunt phải-trái).
• Nguồn gốc không rõ: chiếm 10% số trường hợp nghẽn động mạch.

Giải phẫu bệnh

• Huyết khối: cục huyết khối hình thành ở những vị trí bị tổn thương trong những động mạch đã bị hẹp sẵn từ trước, như vậy có đủ thời gian cho một hệ thống bàng hệ (mạch nhánh nôl tiếp giữa hai đoạn động mạch ở trên và dưới chỗ bị hẹp) phát triển. Do đó, trong bệnh huyết khối vùng mô ở phía dưới (hạ nguồn) của chỗ động mạch bị tắc ít bị đe doạ hoại tử hơn, so với trường hợp nghẽn động mạch cấp tính.
• Nghẽn động mạch: những động mạch hay bị nghẽn nhất là động mạch khoeo, đùi, chày sau, nơi phân đôi của động mạch chủ, của động mạch chậu. Những vật nghẽn mạch dừng lại ở vị trí phân đôi của các động mạch, thường làm tắc cả hai động mạch nhánh và đôi khi khởi động cơn co thắt động mạch của toàn bộ một chi.

Triệu chứng

• Đau: đau dữ dội trong trường hợp nghẽn động mạch, đau tăng dần trong trường hợp huyết khối động mạch. Đau thường ở mức chịu đựng được, nhưng sau đó thay thế bởi cảm giác tê cứng hoặc đi khập khiễng gián cách.
• Màu da nhợt nhạt: nhợt nhạt tăng lên khi nhấc chi lên cao, hoặc làm nghiệm pháp Khi để thõng chi xuống thấp thì xuất hiện chứng đỏ da vị trí thấp.
• Lạnh da: giới hạn giữa mức da bị lạnh và da nóng có thể cho biết khái quát vị trí động mạch bị tắc, chừng nào không xảy ra co thắt mạch máu toàn bộ chi.
• Mất mạch (bắt mạch không thấy nảy): khi động mạch đố bị tắc. Các tĩnh mạch bị xẹp.
• Những dấu hiệu khác: giảm lực cơ và những phản xạ gân, dị cảm, da tăng cảm giác hoặc đôi khi giảm cảm giác.

Xét nghiệm đặc biệt: siêu âm và chụp động mạch cho phép xác định vị trí động mạch bị tắc. Có một kỹ thuật đo áp suất oxy ở mô (pOọ mô) cho phép đánh giá mức độ nặng của thiếu cấp máu và theo dõi diễn biến của bệnh.

Chẩn đoán, dựa vào:

• Đau dữ dội ở một chi, da nhợt nhạt, tím tái, lạnh.
• Bắt mạch ở vùng bị thiếu cấp máu không thấy nảy.

Chẩn đoán phân biệt, với những trường hợp sau:

• Huyết khối tĩnh mạch sâu với biến chứng co thắt động mạch: đau kém dữ dội hơn, chi bị phù (triệu chứng này không nằm trong bệnh cảnh của tắc động mạch cấp tính).
• Chẩn đoán phân biệt giữa huyết khối động mạch và nghẽn động mạch: những yếu tố nghiêng về huyết khối động mạch là:
• Tiền sử có thời kỳ bị đi khập khiễng gián cách.
• Có những rối loạn động mạch khác: ở bên đôi diện, rối loạn mạch máu não, phát hiện thấy vôi hoá (calci-hoá) thành động mạch trên phim X quang.
• Không có bệnh tim sinh nghẽn mạch, đặc biệt là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, tật van tim hoặc mang van tim giả.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong tổng thể khoảng 25%.

• Tiên lượng sống còn:

+ Tuổi của bệnh nhân: tiên lượng càng dè dặt hơn nếu bệnh nhân càng cao tuổi hơn.

+ Vị trí tắc mạch: tắc những thân động mạch lớn (chỗ phân đôi của động mạch chủ, của động mạch chậu hoặc ở động mạch đùi) có tiên lượng kém hơn, so với tắc các động mạch ở phía dưới khớp gối. Tắc nhiều vị trí có tiên lượng xấu hơn một vị trí.

+ Các bệnh kết hợp: tiên lượng dè dặt ở những bệnh nhân mắc các bệnh tăng huyết áp động mạch, suy tim, bệnh hô hấp và bệnh thận.

• Thời gian tồn tại của chi bị thiếu cấp máu: khoảng 80% tránh không phải cắt cụt chi. Cơ may không phải cắt cụt chi bị thiếu cấp máu do huyết khối cao hơn so với do nghẽn mạch. Phần bị thiếu máu có cơ may tồn tại tốt hơn nếu tắc động mạch cao, ở những thân động mạch lổn, vì ở đây khả năng giải quyết tắc dễ hơn so với tắc những mạch nhỏ phía dưới khớp gối. Huyết khối trong những động mạch của chi trên, nói chung không gây hoại tử vì tuần hoàn bàng hệ ở chi trên thường phong phú.

Điều trị

ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH:

• Biện pháp nội khoa:

+ Đặt chi nằm ngang,tránh mọi sức ép lên chi. Tránh cả sức nặng của chăn đắp và nhiệt độ nóng ở tại chỗ; ngược lại nhiệt độ của thân người có thể gây ra giãn mạch có lợi.

+ Heparin: 10.000 đơn vị quốc tế theo đường tĩnh mạch. Nếu phải can thiệp sau vài giờ thì hiệu quả chống đông máu của heparin không đáng kể. Nếu quyết định không can thiệp nhanh chóng, thì tiếp tục liệu pháp heparin với liều thông dụng (xem: heparin).

+ Thuốc giảm đau: morphin 5 mg tiêm dưới da, tiêm nhắc lại tuỳ theo nhu cầu.

• Điều trị những bệnh kết hợp: suy tim, rung nhĩ, tình trạng nhiễm khuẩn, nhất là nhiễm khuẩn phổi.
• Thuốc giãn mạch máu ngoại vi: hiệu quả còn chưa được nhất trí công nhận.
• Làm tan huyết khối tại chỗ: tiêm trong động mạch các tác nhân gây tan sợi huyết (tan fibrin) thường có hiệu quả đối với huyết
  khối mới phát sinh ở các động mạch chậu, động mạch đùi- khoeo, nhất là khi tan huyết khối được thực hiện sớm (trong vòng 12-24 giờ sau lúc bắt đầu có triệu chứng). Nếu luồn một ống thông (catheter) ở đầu có nhiều lỗ thủng tới vị trí huyết khối và bơm thuốc tan sợi huyết trực tiếp vào đó thì hiệu quả tan huyết khối sẽ đạt được sau vài giờ (biện pháp này tiếng Anh gọi là “pulse spray”). Kỹ thuật tan huyết khối tại chỗ là một biện pháp thay thế cho can thiệp ngoại khoa và rất có ích trong trường hợp tắc các động mạch nhỏ, ở xa gốc chi mà phẫu thuật mạch máu không thực hiện được. (Về chi tiết, xem: thuốc tan huyết khối).
• Thông lại lòng mạch bằng biện pháp cơ học: nong động mạch bằng bóng (gọi là tạo hình mạch qua lòng mạch bằng ống thông Dotter-Gruntzig) được chỉ định trong trường hợp tắc trên đoạn ngắn ở các động mạch đùi nông, khoeo và đôi khi ở các động mạch của cẳng chân. Kỹ thuật này có thể thực hiện sau khi gây tê tại chỗ. Nếu bị tắc lại thì vẫn có thể nong lại.
• Loại bỏ tắc bằng ngoại khoa: phẫu thuật cắt huyết khôl-nội mô (cắt huyết khốl-áo trong) và phẫu thuật bắc cầu động mạch bằng mảnh ghép tĩnh mạch hoặc ổng chất dẻo là phẫu thuật dành cho những trường hợp tắc động mạch ở cao, gần gốc chi, và hẹp trên một đoạn tương đối ngắn. Loại bỏ tắc bằng can thiệp ngoại khoa có tỷ lệ tái phát khá cao, và người ta đã tìm cách hạ thấp tỷ lệ này xuống bằng cách điều trị thêm kéo dài với các thuốc chống đông uống, hoặc với những thuốc chống ngưng tụ tiểu cầu.

ĐIỀU TRỊ NGHÈN ĐỘNG MẠCH:

• Biện pháp nội khoa: cũng giống với điều trị huyết khối.
• Biện pháp tan sợi huyết (tan fibrin) tại chỗ: xem phần trên.
• Cắt bỏ vật nghẽn mạch: là biện pháp điều trị hàng đầu nếu thực hiện được trong vòng 6-12 giờ sau khi những triệu chứng đầu tiên xuất hiện. Nếu nghẽn mạch xảy ra ở đoạn cao, gần gốc (nơi phân đôi của động mạch chủ, của động mạch chậu hoặc ô động mạch đùi), thì có thể lấy vật nghẽn mạch bằng ống thông (catheter) Fogarty.
• Loại bỏ nguồn gây ra vật nghẽn mạch: điều trị rung nhĩ, sửa chữa tật van hai lá, cắt bỏ phồng động mạch bị huyết khối.

CẮT CỤT CHI: bao  giờ cũng khó quyết định. Quyết định cắt cụt chi phụ thuộc vào tình trạng toàn thân, vào khoảng thời gian kể từ lúc bị nghẽn mạch, vào vị trí và chiều dài đoạn hẹp, vào diễn biến của tình trạng thiếu cấp máu ở những mô nằm cuối nguồn so với vị trí nghẽn mạch và những vùng hoại tử. về nguyên tắc, thà hi sinh một chi còn hơn cố giải quyết tắc động mạch đã muộn và khó khăn về mặt kỹ thuật trên một bệnh nhân có tình trạng toàn thân đã xấu (tỷ lệ tử vong do phẫu thuật cao).