Bệnh Suy giáp ở người lớn

SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

I. ĐỊNH NGHĨA

Suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp dẫn đến sự thiếu hụt tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp.

Danh pháp tương tự: Thiểu năng tuyến giáp, nhược năng tuyến giáp.

II. PHÂN LOẠI SUY GIÁP THEO NGUYÊN NHÂN

1. Suy giáp tiên phát có tuyến giáp to

Suy giáp mắc phải

• Viêm tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2A).
• Thiếu hụt iod (bướu cổ địa phương).
• Do dùng một số thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp hoặc giải phóng thyroxin (lithium, ethionamid, sulfamid, iod).
• Yếu tố sinh u trong thực phẩm hoặc do ô nhiễm môi trường.
• Các cytokin (interferon α, interleukin 2).
• Tuyến giáp thâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidosis, cyetinosis, scleroderma).

Suy giáp bẩm sinh

• Khiếm khuyết vận chuyển và huy động iod (NIS hoặc đột biến pendrin).
• Thiếu hụt bẩm sinh enzym tham gia tổng hợp hormon tuyến giáp (iodotyrosin dehalogenase).
• Thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng
• Khiếm khuyết tổng hợp hoặc huy động thyroglobulin.

2. Suy giáp không có tuyến giáp to

Suy giáp mắc phải

• Bệnh tuyến giáp Hashimoto (viêm tuyến giáp tự miễn typ 2B).
• Sau điều trị bằng phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp hoặc xạ trị bệnh ác tính ngoài tuyến giáp.

Suy giáp bẩm sinh

• Thiểu sản hoặc loạn sản tuyến giáp.
• Khiếm khuyết thụ thể của TSH

• Bất thường protein Gs của tuyến giáp (giả suy cận giáp typ 1a).
• TSH không đáp ứng không rõ nguyên nhân.

3. Suy giáp thoáng qua sau viêm tuyến giáp

Gặp ở người bệnh sau viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp có đau hoặc viêm tuyến giáp sau đẻ.

4. Suy giáp mắc phải do tuyến giáp bị phá hủy

Cấu trúc hormon tuyến giáp bị phá hủy do trình diện D3 trong các u máu hoặc u máu nội mạc kích thước lớn.

5. Suy giáp nguồn gốc trung ương

• Suy giáp mắc phải:
• Do tổn thương tuyến yên (thứ phát).
• Bệnh lý vùng dưới đồi.
• Suy giáp bẩm sinh
• Thiếu hụt hoặc bất thường cấu trúc của TSH.
• Khiếm khuyết thụ thể tiếp nhận

6. Suy giáp do đề kháng hormon tuyến giáp

• Kháng hormon tuyến giáp nói chung
• Kháng hormon tuyến giáp ưu thế tại tuyến yên.

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Suy giáp không có tuyến giáp to

Do tai biến điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật, phóng xạ gây mất tổ chức tuyến giáp dẫn đến giảm tổng hợp hormon tuyến giáp mặc dù tác dụng kích thích của TSH đối với tuyến giáp vẫn còn được bảo tồn.

Teo tuyến giáp có thể do bệnh tiên phát, thường do cơ chế tự miễn dịch với sự hiện diện các kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thụ thể TSH gặp ở người bệnh trước đó có viêm tuyến giáp bán cấp hoặc mạn tính.

2. Suy giáp có tuyến giáp to

• Khi giảm nồng độ hormon tuyến giáp sẽ dẫn đến tăng TSH và dưới tác dụng của TSH với nồng độ cao sẽ kích thích làm tuyến giáp to ra.
• Nguyên nhân hay gặp là bệnh Hashimoto, thiếu hụt iod, bệnh di truyền có khiếm khuyết quá trình gắn iod vô cơ và sự giải phóng bất thường các protein gắn iod.

• Khi TSH tăng do u tuyến yên, hoại tử tuyến yên sau đẻ dẫn đến ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp.

 IV. CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP TIÊN PHÁT

1. Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là bệnh phù niêm – myxedema, thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi 40-50 tuổi. Các triệu chứng xuất hiện từ từ, không rầm rộ, dễ nhầm với các triệu chứng của giai đoạn mãn kinh. Lâm sàng của suy giáp ở người bệnh myxedema có tính chất hệ thống, tổn thương nhiều cơ quan.

• Tổn thương da, niêm mạc: là dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh myxedema
  • Thay đổi bộ mặt: mặt tròn như mặt trăng, nhiều nếp nhăn, bộ mặt già trước so với tuổi, thờ ơ, ít biểu lộ tình cảm.
  • Phù mi mắt, nhất là mi dưới, trông như mọng nước.
  • Gò má tím và nhiều mao mạch bị giãn, môi dày và tím tái.
  • Bàn chân, tay: dày, ngón tay to, khó gập lại, da lạnh, gan bàn chân, bàn tay có màu vàng (xanthoderma).
  • Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, dây thanh đới hay bị thâm nhiễm nên thường nói khàn. Niêm mạc vòi Eustache bị thâm nhiễm gây ù tai, nghe kém. Phù niêm mạc mũi nên khi ngủ hay ngáy
  • Da, lông tóc móng: phù cứng, da khô dễ bong vảy, tóc khô dễ gãy rụng, lông nách, lông mu rụng thưa thớt, móng chân, móng tay mủn, dễ gãy.

• Triệu chứng giảm chuyển hóa (hypometabolism)

Là hậu quả của sự thiếu hụt hormon tuyến giáp. Có thể coi đây là dấu hiệu soi gương của nhiễm độc giáp.

Rối loạn điều hòa thân nhiệt biểu hiện bằng cảm giác sợ rét, thân nhiệt giảm, chân tay lạnh và khô.

Rối loạn điều tiết nước: uống ít nước, đi tiểu ít, bài tiết rất chậm sau khi uống nước.

Thường tăng cân tuy ăn uống kém.

• Triệu chứng tim mạch

Nhịp tim thường chậm <60 chu kì/ phút, huyết áp thấp chủ yếu là huyết áp tâm thu, tốc độ tuần hoàn giảm. Có thể có cơn đau thắt ngực hoặc suy tim với tim to.

Tràn dịch màng tim với các mức độ khác nhau có khi không kèm theo suy Xét nghiệm dịch màng tim có nhiều protein và cholesterol.

Biến đổi trên điện tim: điện thế thấp, ST chênh xuống, sóng T dẹt hoặc âm tính.

• Rối loạn thần kinh – tinh thần – cơ

Người bệnh thường mệt mỏi, li bì, trạng thái vô cảm, thờ ơ. Thường có sự suy giảm các hoạt động thể chất, trí óc và sinh dục. Da khô do giảm tiết mồ hôi.

Rối loạn thần kinh tự động biểu hiện bằng táo bón kéo dài, có thể kèm với giảm nhu động ruột.

Tổn thương cơ với biểu hiện yếu cơ, đau cơ, co cơ không tự nhiên, chuột rút.

• Biến đổi tại các tuyến nội tiết

Tuyến giáp có thể to hoặc bình thường tùy thuộc nguyên nhân gây suy giáp. Ở người bệnh nữ có thể rong kinh, rối loạn kinh nguyệt kèm chảy sữa, giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt tình dục. Có thể có biểu hiện suy chức năng tuyến thượng thận.

2.  Cận lâm sàng

• Định lượng hormon

Nồng độ TSH huyết thanh tăng cao gặp trong suy giáp do tổn thương tại tuyến giáp có hoặc không có tuyến giáp Nồng độ TSH bình thường hoặc thấp không thể xác định được gặp trong suy giáp do tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên.

Nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm hormon tự do và hormon toàn phần giảm thấp gặp ở hầu hết các trường hợp. Trong suy giáp tiên phát, nồng độ T3 giảm ít hơn so với T4.

• Độ tập trung I131tại tuyến giáp

Thấp hơn so với giá trị bình thường

• Định lượng các tự kháng thể

Nồng độ TPOAb huyết thanh tăng gặp ở người bệnh suy giáp do viêm tuyến giáp miễn dịch. Nồng độ TGAb cũng có thể tăng ở một số thể bệnh.

• Chuyển hóa cơ sở Giảm thấp.
• Xét nghiệm máu

Có thể thấy tăng cholesterol, triglycerid, tăng CPK,

Có thể thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc.

3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán suy giáp không khó đối với các trường hợp điển hình, chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đặc trưng kết hợp với xét nghiệm có tăng TSH, giảm nồng độ hormon tuyến giáp. Chẩn đoán nguyên nhân gây suy giáp cần dựa vào một số đặc điểm của từng thể lâm sàng.

4. Phân loại thể lâm sàng

Ngoài thể điển hình đã mô tả trong bệnh myxedema, còn có những thể lâm sàng đặc biệt khi có một số biểu hiện tổn thương nổi trội.

• Suy giáp nhẹ (hay suy giáp tiềm ẩn) Thường có ít triệu chứng lâm sàng.
• Suy giáp còn bù

Khi nồng độ TSH giảm, T4 tăng nhưng T3 bình thường.

• Suy giáp dưới lâm sàng

Khi chưa có triệu chứng trên lâm sàng.

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm với nồng độ TSH tăng nhẹ, hormon tuyến giáp bình thường hoặc ở giới hạn bình thường thấp.

• Thể có một số triệu chứng lâm sàng nổi bật như:

Thể thiếu máu: thường là thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc, nồng độ sắt huyết thanh giảm.

Thể cơ: phì đại cơ hoặc rối loạn trương lực cơ.

Thể tiêu hóa: tá tràng và đại tràng khổng lồ, túi mật co bóp yếu, có thể có sỏi mật.

Thể thần kinh- tâm thần: có nhiều triệu chứng thần kinh- tâm thần, đặc biệt có dấu hiệu tổn thương tiểu não, rối loạn tâm thần thể trầm cảm, mê sảng hoặc lú lẫn.

Thể tràn dịch đa màng.

Thể tim mạch: tim to, có biểu hiện suy

Thể hôn mê do suy giáp.

5. Chẩn đoán phân biệt

• Người bệnh cao tuổi hoặc già: thường có một số triệu chứng dễ nhầm với suy giáp như béo, chậm chạp, da khô, móng tay dễ gãy, thiếu máu… song nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.
• Người bệnh hội chứng thận hư có biểu hiện phù, tràn dịch các khoang thanh mạc, da xanh, niêm mạc nhợt, chậm chạp… nhưng nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.
• Suy dinh dưỡng: thường có biểu hiện thiếu máu, phù, da khô, móng tay dễ gãy nhưng nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.
• Người bệnh tâm thần: thường có biểu hiện sắc thái, nét mặt, ý thức giống người bệnh suy giáp, song xét nghiệm nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu, nguyên tắc điều trị

Mục tiêu

• Đưa người bệnh về tình trạng bình giáp.
• Duy trì tình trạng bình giáp thường xuyên, lâu dài.
• Dự phòng và điều trị các biến chứng do suy giáp.

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nguyên nhân gây suy giáp.
• Bồi phụ hormon tuyến giáp.
• Liều lượng và loại hormon bồi phụ tùy thuộc vào mức độ suy giáp và đặc điểm của người bệnh (tuổi, bệnh kèm theo…).
• Hormon tuyến giáp thay thế thường bắt đầu với liều nhỏ sau đó tăng dần tới liều tối đa.

2. Biện pháp điều trị

Chỉ một số ít trường hợp suy giáp do tai biến dùng thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc suy giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp có thể tự hồi phục, còn lại đa số các trường hợp suy giáp phải điều trị thay thế bằng hormon giáp.

Theo dược điển Hoa Kỳ có năm nhóm hormon giáp và chế phẩm có chứa hormon được sử dụng trong lâm sàng:

• Levothyroxin (L-T4).
• Liothyronin (L-T3).
• Liotrix (L-T4 + L-T3).
• Dược phẩm tự nhiên và sinh học.
• Tinh chất tuyến giáp và thyroglobulin

Trong số các loại trên thì dược phẩm tự nhiên, sinh học và thyroglobulin chỉ mang tính chất lịch sử, không còn được áp dụng trong điều trị.

• Levothyroxin (L-T4).

Là hormon tuyến giáp được ưa dùng nhất để điều trị suy giáp tiên phát. Một số biệt dược thường dùng như: levo-T, levothroid, levoxyl, synthroid.

• Dạng thuốc thường dùng là viên nén, cũng có thể dạng tiêm hoặc thuốc nước uống.
• Hàm lượng một giọt =5µg, viên nén có hàm lượng: 25 – 50 – 75 – 100 – 300µg; thuốc tiêm: 200- 500µg (100µg/ ml).

• Levothyroxin có thời gian bán thải dài (7 ngày) cho nên chỉ cần uống một lần trong ngày.
• Liều khởi đầu trung bình 1,6 – 1,8µg/ kg/ ngày. Tổng liều dao động 25- 300µg/ ngày. Người bệnh nữ trung bình 75 – 112µg/ ngày. Người bệnh nam trung bình 125- 200µg/ ngày.
• Sau khi dùng levothyroxin từ 5- 6 tuần, nồng độ T4 huyết thanh sẽ tăng lên. Nếu có teo tuyến giáp gặp ở người bệnh Hashimoto hoặc người bệnh Basedow sau điều trị bằng phóng xạ có thể bắt đầu với liều tăng thêm 25- 50µg/ ngày.
• Khi đạt được bình giáp (TSH và hormon tuyến giáp về bình thường) thì giảm liều, sử dụng liều duy trì trung bình 25 – 50 – 100µg/ ngày tùy theo từng người bệnh.

• Liothyronin (L-T3)

Dạng thuốc: viên nén, hàm lượng 5 – 25 – 50 µg; Biệt dược: cynomel, Thời gian bán thải ngắn (24 giờ), vì vậy liothyronin chỉ được sử dụng cho những trường hợp suy giáp tiên phát, dùng từng đợt ngắn.

Liều thường dùng 25- 75µg/ ngày, liều khởi đầu ¼ viên/ ngày, có thể dùng 1 đến 2 viên /ngày. Thời gian dùng liên tục trong 3- 4 tuần. Không dùng liothyronin để điều trị kéo dài cho người bệnh suy giáp. Liothyronin thường được dùng để điều trị hôn mê do suy giáp hoặc làm nghiệm pháp Werner.

• Liotrix (L-T4phối hợp L-T3)

Phối hợp liothyronin với levothyroxin.

• Một số biệt dược: euthyral, thyrolar (chứa 12,5µg T3 và 50µg T4).
• Một viên liotrix chứa 12,5µg T3 và 12,5µg T4 có tác dụng tương đương với100 µg T4. Nồng độ L-T4 phối hợp với L-T3 của liotrix thường là 4/1; 5/1; 7/1. Liều khởi đầu thường là ¼ viên / ngày, liều duy trì 1-1,5 viên / ngày.

• Bột giáp đông khô

Bột giáp đông khô còn gọi là tinh chất tuyến giáp, được bào chế từ tuyến giáp của gia súc. Viên nén với nhiều hàm lượng khác nhau: 16, 32, 60, 325 mg/ viên. Dược điển Hoa Kỳ quy định 1 viên nén hàm lượng 1 gam tương ứng với 60mg bột giáp đông khô. Một số biệt dược: armoun, thyroid, extract thyroidien

Bột giáp đông khô có ưu điểm giống với L-T4 và L-T3 tự nhiên. Liều khởi đầu 2,5µg/ ngày, sau đó tăng dần. Liều duy trì thường là 10- 20µg/ ngày.

• Một số chú ý khi dùng thuốc có hormon giáp

Thường bắt đầu bằng liều nhỏ trong một tuần sau đó tăng dần tới liều tối đa. Nếu người bệnh trẻ không có bệnh tim mạch kèm theo, có thể bắt đầu ngay với liều cao (100µg L-T4 / ngày).

Người bệnh cao tuổi nên bắt đầu bằng liều thấp (1µg/ kg/ ngày). Trong quá trình điều trị cần theo dõi các biểu hiện tim mạch, điện tâm đồ. Nếu có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ thì cần giảm liều.

Theo dõi khi dùng thuốc: cân nặng, tần số tim, táo bón, cholesterol máu, T4, FT4 và TSH xét nghiệm lại cứ mỗi 6- 8 tuần / lần.

Các trường hợp cần tăng liều levothyroxin:

Người bệnh có thai.

Suy giáp ở người bệnh Basedow sau điều trị bằng phóng xạ.

Suy giáp sau viêm tuyến giáp

Giảm hấp thu levothyroxin do dùng cholestyramin, colestipol, sulphat sắt, hydroxide nhôm hoặc hội chứng ruột ngắn.

Tăng chuyển hóa levothyroxin do dùng phenytoin, rifampicin,

• Các trường hợp cần giảm liều levothyroxin:

Sự hồi phục toàn bộ của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto do hết các tự kháng thể kháng TPO (TPOAb).

Có dấu hiệu tái phát bệnh Basedow

Tình trạng cấp tính của các bướu nhân tự chủ.

Người bệnh suy giáp cao tuổi.

Dùng các loại thức ăn hoặc thuốc có chứa hoặc có tác dụng tương tự levothyroxin.