Bệnh lupus đỏ hệ thống ở trẻ em

Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn mạn tính gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi viêm hệ thống và sự có mặt của kháng thể tự miễn trong máu. Trong đó, tổn thương thận là yếu tố chính quyết định tiên lượng, tử vong.

CHẨN ĐOÁN

Hỏi bệnh

• Các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, stress, thuốc (sulfonamides, isoniazide, hydralazin…)
• Tiền căn: xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…, gia đình có ai bệnh lupus?
• Các triệu chứng: sốt, đau cơ, sưng khớp…

Thăm khám:

Khám toàn diện để đánh giá tổn thương các cơ quan ngoại vi cũng như nội tạng.

Thực hiện các xét nghiệm

Xét nghiệm giúp chẩn đoán

• Công thức máu, VS, CRP, điện di đạm máu.
• ANA, LE cell, C3 C4,
• Các tự kháng thể khác: anti-Sm, anti-Ro, anti-dsDNA…

Xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan: Tùy cơ quan bị tổn thương

• X quang phổi, ECG, Echo tim màu, Điện não đồ, chọc dò tủy sống, soi đáy mắt
• Chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu
• Sinh thiết thận: Các trường hợp có tiểu đạm, tiểu máu.

Chẩn đoán:

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn phân loại của hội thấp học Mỹ 1982 được xem xét và bổ sung lại năm 1997 .

Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống: Khi có ít nhất 4 trong 11 triệu chứng sau:

1. Ban cánh bướm: Hồng ban phẳng hoặc gờ trên mặt da, đối xứng hai bên cánh mũi và xương gò má (giống hình cánh bướm).

2. Ban dang đĩa: Mảng hồng ban gờ với thâm nhiễm sắc tố và nốt phỏng; sẹo mất sắt tố trong tổn thương kéo dài.
3. Tăng cảm thụ với ánh sáng: Ban ở mặt khi tiếp xúc ánh nắng (thăm khám hoặc hỏi bệnh sử).
4. Loét miệng: Loét miệng hoặc mủi họng, thường không đau
5. Viêm khớp: tổn thương ≥ 2 khớp ngoại biên, đặc trưng bởi sưng, đỏ, phù nề và tràn dịch khớp
6. Viêm màng phổi, viêm màng

Viêm màng phổi: Bệnh sử có đau và tiếng cọ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

Viêm màng ngoài tim: Tiếng cọ màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng tim không tơ huyết (X-quang, siêu âm, điện tim).

7. Tổn thương thận: Có thể gặp một hoặc nhiều biểu hiện sau:

+ Protein niệu dai dẳng > 0,5g/ngày hoặc > (+++) nếu không định lượng được.

+ Tế bào niệu: Hồng cầu niệu hoặc bạch cầu niệu (không có dấu hiệu của nhiễm trùng tiết niệu).

+ Trụ tế bào: Trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ ống thận hay hỗn hợp.

8. Tổn thương thần kinh

• Co giật hoặc
• Rối loạn tâm thần, rối loạn nhận thức, viêm đa dây thần kinh không do các nguyên nhân khác
  9. Rối loạn huyết học: Có thể gặp 1 trong các biểu hiện sau
• Thiếu máu huyết tán tăng hồng cầu lưới hoặc
• Giảm bạch cầu < 000/mm3hoặc giảm lymphocyte < 1.500/mm3 hoặc
• Giảm tiểu cầu <000/mm3không do thuốc
  10. Rối loạn miễn dịch: có thể gặp
• Kháng thể Anti-DsDNA dương tính hoặc

+ Xuất hiện các tự kháng thể: anti Sm, anti RNP, anti Rh, anti La hoặc

+ Kháng thể anti-phospholipid dương tính

• Bất thường kháng thể IgG, IgM
• Lupus anticoagulant dương tính.
• Phản ứng giả giang mai (VDRL) dương tính kéo dài > 6 tháng.
  11. Kháng thể kháng nhân dương tính (ANA)

Chẩn đoán viêm thận lupus:

Khi bệnh nhân được chẩn đoán lupus có một trong các biểu hiện sau:

• Protein niệu ≥0,3 g/ngày/ 1,73m² hoặc Up/c ≥ 0,02 g/mmol
• Đái máu đại thể hoặc vi thể.
• Mức lọc cầu thận giảm (<90 ml/phút/1,73m2)

Bệnh nhân có viêm thận + không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus, nhưng sinh thiết thận có lắng đọng đầy đủ các phức hợp miễn dịch (fullhouse) thì vẫn được chẩn đoán viêm thận Lupus.

SINH THIẾT THẬN VÀ PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC

1. Chỉ định: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận
2. Phân loại theo sinh thiết:

Phân loại mô bệnh học viêm thận do lupus theo phân loại của hiệp hội thận học quốc tế/hiệp hội mô bệnh học thận năm 2003 gồm 6 nhóm:

• Nhóm I : Tổn thương gian mạch tối thiểu
• Nhóm II : Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
• Nhóm III : Viêm cầu thận tăng sinh cục bộ.
• Nhóm IV : Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
• Nhóm V : Viêm cầu thận màng.
• Nhóm VI : Xơ thận

ĐIỀU TRỊ

Biện pháp chung:

Nghỉ ngơi, dùng màn chắn nắng, giáo dục và tư vấn tình trạng bệnh, chủng ngừa, điều trị nhiễm trùng.

Điều trị tổn thương ngoài thận:

Điều trị nhóm triệu chứng ngoại biên: Da niêm, cơ, khớp:

• Thuốc kháng viêm nonsteroid: dùng trong điều trị viêm khớp, đau khớp,đau cơ. Thuốc thường dùng là Ibuprofen (Naproxen R) liều 10-20 mg/kg/ngày chia 2 lần ngày, thời gian dùng có thể 2-3 tháng. Ngoài ra có thể dùng Aspirine. Thuốc kháng viêm nonsteroid nên tránh dùng khi bệnh nhi bị viêm thận.

• Thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine hay chloroquine) điều trị tổn thương da, mệt mỏi, viêm khớp, đau khớ Liều dùng hydroxychloroquine 7mg/kg/ngày (liều tối đa 200mg) và chloroquine 4mg/kg/ngày. Thời gian dùng mỗi đợt ít nhất là 3 tháng. Chú ý tác dụng phụ lên võng mạc do đó nên khám mắt toàn diện trước khi dùng thuốc và định kỳ mỗi 6 tháng.
• Có thể phối hợp với corticoid liều thấp trong điều trị viêm da, viêm khớp, viêm cơ nếu không đáp ứng với các thuốc điều trị trên. Liều prednisone thấp 0,35-0,5 mg/kg/ngày, thường điều trị đợt đầu tiên là 4 tuần sau đó sẽ giảm liều

Các biểu hiện ngoài thận nặng hơn:

Có thể đe dọa tính mạng như viêm khớp không đáp ứng với kháng viêm non steroid, viêm não hay tổn thương thần kinh trung ương, viêm đa màng thanh dịch, tổn thương ở phổi, thiếu máu tán huyết: dùng corticoid liều cao, có thể dùng đường uống 2mg/kg/ngày hay thường dùng methylprednisolon truyền tĩnh mạch 1000mg/1,73 m2 DTCT (tối đa1g/liều) 3 ngày và sau đó chuyển sang prednison uống 1 mg/kg/ngày. Thời gian tấn công tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng lâm sàng cũng như xét nghiệm, Thường tấn công 4-6 tuần, sau đó giảm liều.

Thuốc độc tế bào:

Cyclophosphomide truyền tĩnh mạch chỉ định khi viêm mạch máu, xuất huyết phổi, bệnh lý thần kinh trung ương không đáp ứng sau 3 liều tấn công methyl prednisolone. Chú ý khi bệnh nhi có biểu hiện thần kinh phải loại trừ viêm màng não, lao màng não trước khi chẩn đoán do bệnh lupus đỏ hệ thống

Điều trị tổn thương thận do lupus:

Dựa vào kết quả sang thương giải phẫu bệnh và mức độ hoạt tính của bệnh trên lâm sàng:

Nhóm I: không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài thận (viêm khớp, sốt, triệu chứng da, niêm mạc).

Nhóm II:

• Protein niệu < 1g/ngày điều trị theo triệu chứng ngoài thận
• Protein niệu > 3g/ngày: corticosteroid hoặc coiticoid và cyclosporine.

+ Prednisolon 0,5 – 1g/kg/ngày (tối đa 60mg) trong thời gian 1 – 3 tháng.

Sau đó tùy đáp ứng lâm sàng mà dùng liều 5 – 10mg trong 2 – 2,5 năm.

+ Cyclosporin 3 – 5mg/kg/ ngày cho 1 – 2 năm.

Nhóm III/IV có tổn thương hình liềm

Phác đồ kết hợp Corticoid và Mycophenolate-Calcineurin inhibitors – (CNI)

• Corticosteroids:
  • Methylprednisolone tĩnh mạch trong 3 ngày/1 tháng x 6 tháng, liều 30 mg/kg/ngày hoặc 1g/1.73 m2DTCT (tối đa 1g).
  • Uống prednisolone liều bắt đầu 1,0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg), và giảm 5mg/ngày/tháng sau mỗi liều methylprednisolone tĩnh mạch, tùy thuộc tình trạng bệnh
  • Giảm prednisolone nên tiếp tục hàng tháng trong 12 tháng, có thể chuyển uống cách nhật nếu protein niệu <0.3 g/ngày/1.73m2và xét nghiệm máu thuyên giảm (C3, C4 bình thường).
• Mycophenolate mofetil (MPA)
  • Uống MPA bắt đầu cùng với methylprednisolone tĩnh mạch
  • Liều: 600mg/m2/12 giờ (15-23 mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g/12 giờ.
  • Theo dõi công thức máu hàng tháng. Ngừng thuốc nếu bạch cầu trung tính <1.5×109/L.
• Calcineurin inhibitors (CNI) Cyclosporine A (CsA) và Tacrolimus (Tac)
  • Thêm CsA hay Tac nếu protein niệu dai dẳng (>1g/ngày/1.73m2) sau 3 tháng điều trị, với điều kiện creatinine hay mức lọc cầu thận bình thường
  • Liều:

+ CsA: 3-6 mg/kg/ngày chia 2 lần để đạt ngưỡng nồng độ điều trị 150-200 µg/L

+ Tac: 0.2 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày để đạt được ngưỡng nồng độ 8-10µg/L

– Có thể ngừng CNI sau khi điều trị 3-6 tháng nếu đạt được thuyên giảm

Phác đồ corticoid và cyclophosphamide tĩnh mạch (IVCYC) liều cao: Corticosteroids: (giống phần i)

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/m2 hàng tháng trong 6 tháng, sau đó duy trì:

• Cyclophophamide tĩnh mạch 3 tháng/lần x 24 tháng hoặc
• Uống azathioprine 2-2,5 mg/kg/ngày hoặc
• Uống mycophenolate mofetil 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g/12 giờ)

Lọc huyết tương

• Chỉ định: các bệnh nhân có biểu hiện bệnh huyết khối vi mạch
• Liều: 5-10 lần phụ thuộc đáp ứng của bệnh nhân

+ Sự thuyên giảm của thiếu máu tan máu trong lòng mạch

+ Chỉ số hoạt động của SLE thuyên giảm

+ Hồi phục chức năng thận

Lọc huyết tương nên chỉ định đồng thời với phác đồ lựa chọn ức chế miễn dịch

Rituximab

• Chỉ định trong bệnh nhân viêm thận lupus không cải thiện hoặc xấu đi sau 6 tháng của điều trị.
• Liều: Rituximab 375 mg/m2/2 tuần trong 4 tuần
• Uống co-trimoxazole 3mg/kg/liều cách nhật trong 6 tháng để phòng nhiễm pneumocystis

Nhóm III/IV không có tổn thương hình liềm

Điều trị giống phát đồ nhóm III/IV có tổn thương hình liềm, tuy nhiên liều methylprednisolone có thể ít hơn tùy theo đáp ứng lâm sàng và có thể sử dụng thêm phát đồ IVCYC liều thấp.

Nhóm V

1. Phác đồ kết hợp Corticoid và mycophenolate – CNI:

• Corticosteroids: (xem phần 1a), tuy nhiên liều Methylprednisolone tĩnh mạch có thể ít hơn 6 tháng phụ thuộc đáp ứng lâm sàng
• Mycophenolate mofetil (MPA)

Uống MPA cùng với methylprednisolone tĩnh mạch.

Liều: 600mg/m2 /12 giờ (15-23 mg/kg/12 giờ) x 2 lần /ngày. Tối đa 1g /12 giờ.

• Calcineurin inhibitors (CNI) (xem phần 1c)

1. Phác đồ cyclophospamide liều cao Corticosteroids

• Uống Prednisolon 1.0 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).

• Giảm 5 mg/ngày hàng tháng, phụ thuộc tình trạng bệnh đến liều thuốc tối thiểu kiểm soát bệnh

Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000 mg/ m2/1 tháng x 6 tháng, sau đó:

• Uống azathioprine 2mg/kg/ngày hoặc
• Uống mycophenolate mofetil 600 mg/m2/1 lần x 2 lần/ngày (tối đa 1g/12 giờ)

1. Nhóm VI: điều trị triệu chứng ngoài thận và điều trị thay thế thận

Điều trị hỗ trợ

Hydroxychloroquin

• Liều: 5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg)
• Chống chỉ định: Bệnh nhân thiếu G6PD vì nguy cơ tan máu
• Sàng lọc bệnh lý võng mạc hàng năm:

Bất thường thị lực, màu sắc, nhìn mờ, quáng gà.

Bệnh sắc tố võng mạc có thể hồi phục nếu phát hiện sớm.

Điều trị protein niệu

• Bệnh nhân với protein niệu ≥ 5 g/ngày/1.73m² nên được điều trị ức chế men chuyển (ACEI) và /hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB)
• Chống chỉ định ở phụ nữ có thai

Kiểm soát huyết áp

• Kiểm soát huyết áp tốt là cần thiết để làm chậm tiến triển bệnh thận mạn.

• Mục tiêu của kiểm soát huyết áp:

+ Tuổi <18: <90 đơn vị bách phân <50 đơn vị bách phân nếu protein niệu >1 g/ngày/1.73m²

+ Tuổi ≥18: <130/80 mmHg < 125/75 mmHg nếu protein niệu >1g/ngày/1.73m²

• Kiểm soát tăng lipid máu

Statin nên chỉ định ở những bệnh nhân có LDL cholesterol >3.36 mmol/L Lựa chọn loại Statins: Lovastatin hoặc atorvastatin hoặc simvastatin (lưu ý nguy cơ tiêu cơ, đặc biệt nếu dùng cùng CNI).

• Tránh dùng thuốc kháng viêm non-steroid nếu chức năng thận giảm (mức lọc cầu thận dưới 90ml/phút/1.73m²