Bệnh loét dạ dày – tá tràng mạn tính

Tên khác: tiếng Anh “peptic ulcer” – loét đường tiêu hoá.

Đôi khi người ta cũng dùng thuật ngữ bệnh loét để chỉ chung những bệnh lý liên quan với tình trạng mất cân bằng giữa những yếu tố xâm hại và bảo vệ của niêm mạc dạ dày, và những trường hợp loét dạ dày-tá tràng.

Định nghĩa

Bệnh có đặc điểm là ở dạ dày và ỉ hoặc tá tràng có những Ổ loét (vết loét) tồn tại lâu ngày và tái phát nhiều lần.

Tỷ lệ mắc bệnh: là bệnh rất phổ biến, xảy ra ở 5% tới 10% đối tượng nam giới.

Căn nguyên

LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG LIÊN QUAN VỚI HELICOBACTER PYLORI: có H. pylori cư trú ở trong dạ dày và/hoặc tá tràng (trong 70% số trường hợp loét dạ dày và trong 90% số trường hợp loét tá tràng). Loét là biến chứng xảy ra ở 1/6 số bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính mà nguyên nhân là nhiễm H. pylori.

LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG KHÔNG DO HELICOBACTER PYLORI (chiếm 5-20% số trường hợp): có thể do những nguyên nhân sau:

• Uống thuốc chống viêm không steroid: phối hợp nhiều loại thuốc chống viêm không steroid, aspirin hoặc cortìcoid, với liều cao hơn 130% liều lượng quy định, uống thuốc chống viêm không steroid trước bữa ăn, và người uống thuốc già trên 60 tuổi, là những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh loét dạ dày-tá tràng.
• Tăng tiết dịch vị, xem: hội chứng Zollinger-Ellison.
• Stress, uống rượu, hút thuốc lá và sử dụng corticoid là những yếu tố thuận lợi cho loét hình thành.
• Những yếu tố di truyền (tỷ lệ mắc bệnh cao trong gia đình), yếu tố thần kinh, nội tiết, và thần kinh thực vật (“cường” thần kinh phế vị), có thể làm giảm thấp sức đề kháng của niêm mạc dạ dày-tá tràng đối với những yếu tố xâm hại.
• Một số bệnh khá hay kết hợp với loét dạ dày-tá tràng:  bệnh Crohn, xơ gan không bù, tăng năng cận giáp trạng, cắt đoạn tiểu tràng quá dài.

Giải phẫu bệnh

Ổ loét trong đại đa số trường hợp chỉ có một, tuy nhiên cũng đã thấy có 2 hoặc nhiều ổ loét ở dạ dày, ở tá tràng hoặc ở cả dạ dày và tá tràng.

• Loét dạ dày: vết mất niêm mạc hình tròn, đường kính từ 2-4 cm, nằm ở bờ cong nhỏ,nơi tiếp nối giữa niêm mạc đáy vị với niêm mạc hang vị, thấy trong 85-90% số trường hợp, còn ổ loét ở bờ cong lớn thì chỉ thấy trong 10- 15% số trường hợp. Niêm mạc dạ dày ở quanh vết loét có hiện tương viêm. Bờ của ổ loét có dấu hiệu viêm và thoái hoá biểu mô. Bờ vết loét cũng là vị trí đặc biệt khởi đầu của quá trình thoái hoá ung thư, mà tần suất đã được ước lượng là 1% số trường hợp loét dạ dày.
• Loét tá tràng:hầu như bao giờ cũng nằm ở hành tá tràng(nên còn gọi là loét hành tá tràng), hiếm khi thấy ổ loét ở phía dưới bóng Vater. Ô loét có thể có đường kính tới 1 cm, bờ dựng đứng, và đôi khi ăn sâu vào tất cả các lớp áo của tá tràng tới tận lớp thanh mạc. Tuy nhiên, ổ loét có thể khỏi mà không để lại dấu vết gì, hoặc hình thành sẹo xơ gây hẹp (hẹp tá tràng).Có thể có sẹo dính vùng bị loét với các tạng ở gần. Vì thế ổ loét có thể bị thủng vào tuỵ tạng, gan, ổ phúc mạc hoặc một động mạch. Viêm hang vị mạn tính do nhiễm Helicobacter pylorithường hay xảy ra trước khi hình thành ổ loét ở hành tá tràng.

Triệu chứng

LOÉT TÁ TRÀNG: thường có biểu hiện vào giữa 25 và 40 tuổi, ở nam giới nhiều hơn nữ giới (5/1). Đau bụng là triệu chứng chính của bệnh.

• Vị trí đau: đau ở vùng thượng vị, thường ở vài phần lệch về bên phải của đường giữa bụng.
• Tính chất đau: có thể đau như xé, hoặc nặng bụng và co thắt đau, hoặc đau rát bỏng.
• Đau theo chu kỳ:đau thường xuất hiện vào sáng sớm. Đau giảm nhẹ hơn sau khi ăn, rồi lại tăng lên vào 1-2 giờ sau bữa ăn. Không hiếm trường hợp bệnh nhân phải thức dậy ban đêm vì bị đau bụng. Bệnh nhân bị đau hàng ngày, vào cùng một giờ giấc nhất định, và đợt đau kéo dài trong vài tuần, tới khi hội chứng đau hết tự nhiên không rõ vì sao. Từ lúc đó bệnh nhân có được một thời kỳ dễ chịu hơn tương đôi hoặc hoàn toàn cảm thấy bình thường.
• Cơn đau không điển hình:thường hay xảy ra, những cơn này có đặc điểm: nặng lên khi ăn, không có liên quan với bữa ăn, đau xuyên ra sau lưng, thường là cơn đau liên tục của ổ loét xơ chai, hoặc do loét tá tràng kết hợp với một bệnh tiêu hoá khác (sỏi túi mật, bệnh đại tràng).
• Cũng có thể có những trường hợp loét tá tràng không đau, được phát hiện ngẫu nhiên nhân khám X quang. Đau bụng do loét tá tràng cũng thường rất nhẹ ở người già. Đôi khí loét tá tràng chỉ có biểu hiện khi xảy ra một trong những biến chứng của bệnh.

LOÉT DẠ DÀY: hội chứng đau bụng của bệnh loét dạ dày kém rõ nét hơn so với hội chứng đau do loét tá tràng. Đau có thể nặng thêm khi ăn hoặc giờ giấc đau không liên quan tới bữa ¿11. Bệnh nhân có thể bị chán ăn và sút cân nhiều. Loét dạ dày hay gây ra thiếu máu vấ ảnh hưởng tới tình trạng toàn thân nhiều hơn, so với loét tá tràng.

DIỄN BIẾN: loét dạ dày-tá tràng là một bệnh mạn tính và tái pnát. Hiếm gặp trường hợp chỉ có một đợt bệnh (một cơn bệnh). Hay thấy nhất là những trường hợp đau bụng mỗi ngày một hoặc nhiều lần, diễn ra trong vòng vài tuần, đê rồi lại hết đau tự nhiên hoặc do được điều trị. Đau tái diễn rất hay gặp 2 năm sau đợt đau bụng đầu tiên, và thường xuất hiện vào mùa xuân hoặc mùa thu và trong thời kỳ bệnh nhân bị stress.

Nội soi: (soi dạ dày-tá tràng bằng ống soi mềm): là xét nghiệm chính cho phép nhìn thấy những ổ loét mà X quang không phát hiện được. Ngoài ra, nhất thiết phải làm nội soi và sinh thiết nhiều mảnh đối với tất cả mọi trường hợp loét dạ dày để phân biệt ổ loét dạ dày với ung thư dạ dày bị loét, hoặc để phát hiện những dấu hiệu đầu tiên của thoái hoá ác tính ở bờ vết loét. Nhất thiết phải làm lại nội soi và sinh thiết sau 6 tuần điều trị, khi ổ loét đã thành sẹo, để đảm bảo là không phải ung thư, (không phải là carcinom).

X quang: hiện thời do thuận tiện của kỹ thuật nội soi nên tầm quan trọng của kỹ thuật X quang cho uống baryt đã giảm bớt.

• Loét tá tràng: chụp X quang với baryt có thể cho thấy một ổ loét giống như một vết cản quang treo lửng lơ thường xuyên không đổi. Ngoài ra còn có thể nhìn thấy những dấu hiệu gián tiếp sau đây: các nếp của niêm mạc hành tá tràng tập trung hướng vào phía ổ loét, hành tá tràng bị biến dạng, hiện tượng co thắt, và tăng chuyển động. Nếu ổ loét tá tràng nông thì X quang không phát hiện được.
• Loét dạ dày: dấu hiệu trực tiếp của loét dạ dày là ổ loét Haudek (một vết cản quang treo lơ lửng thường xuyên cố định, đôi khi có hình ảnh mức nước mức hơi nếu chụp ở tư thế đứng), ổ loét Haudek thường hay nằm ở trên bờ cong nhỏ, nơi tiếp giáp giữa niêm mạc đáy vị với niêm mạc hang vị, đôi khi ở dưới tâm vị hoặc ở vùng trước môn vị. o loét Haudek có thể chỉ có một hoặc nhiều 0, và ở những bệnh nhân già hoặc suy yếu có thể có đường kính và độ sâu tới vài

Vết loét có đường kính lớn không phải là dấu hiệu ung thư hoá. Có 10-15% ổ loét dạ dày nằm trên bờ cong lớn.

Xét nghiệm bổ sung

• Tìm Helicobacter pylori:thực hiện bằng cách làm sinh thiết vùng hang vị rồi xét nghiệm mô học và xét nghiệm hoạt tính Test hô hấp với urê -C13, urê đánh dấu phóng xạ là một xét nghiệm đáng tin cậy và không xâm hại.

Những phản ứng huyết thanh nếu cho kết quả âm tính thì loại trừ được trường hợp nhiễm H. pylori và nếu cho kết quả dương tính thì có thể là trường hợp viêm dạ dày mạn tính hoặc loét dạ dày-tá tràng (nếu muôn phân biệt giữa viêm dạ dày và loét dạ dày-tá tràng thì phải làm nội soi); phản ứng huyết thanh cũng giúp theo dõi những đốĩ tượng được điều trị.

• Nếu phát hiện thấy thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt, thì phải nghĩ tới trường hợp bệnh nhân bị xuất huyết vi thể.
• Chỉ định thông dạ dày (cho ống thông vào dạ dày để hút dịch và xét nghiệm) và định lượng gastrin trong trường hợp nghi ngờ hội chứng Zollinger-Ellison.

Khảo sát chế tiết dịch vị có ích trong trường hợp bệnh hay tái phát, hoặc điều trị nội khoa không hiệu quả và trước khi can thiệp ngoại khoa. Nếu phát hiện thấy tế bào ung thư trong dịch rửa dạ dày, thì đó là dấu hiệu ổ loét bị thoái hoá ung thư.

Biến chứng

• Chảy máu: chảy máu cấp tính đường tiêu hoá có thể là dấu hiệu đầu tiên của loét tá tràng. Chảy máu biểu hiện bởi triệu chứng nôn máu (nôn ra máu tươi hoặc chất đen như bã cà phê) và/hoặc đại tiện phân đen (xem: chảy máu cấp tính đường tiêu hoá). Chảy máu cấp tính do loét tá tràng thường cầm máu tự nhiên, nhưng vẫn nên chỉ định nội soi trong 24 giờ đầu để khẳng định chẩn đoán và tuỳ tình hình có thể gây xơ cứng một mạch máu nhìn thấy có máu chảy ra. Chảy máu do loét tá tràng thường hay tái phát (tới 50% số trường hợp).
• Thủng (hiếm xảy ra ở bệnh nhân nữ);

+ Thủng vào ổ phúc mạc: có thể là biếu hiện đầu tiên của loét dạ dày-tá tràng. Bệnh cảnh lâm sàng của thủng dạ dày/tá tràng là đau như dao đâm ở vùng thượng vị, cơ thành bụng co cứng tại chỗ, có thể lan ra toàn bộ thành bụng (thành bụng cứng như gỗ). Khám X quang thấy dấu hiệu tràn khí phúc mạc thể hiện bởi hình ảnh liềm hơi trên gan hoặc trước gan (xem: viêm phúc mạc). Biến chứng này có tỷ lệ tử vong cao và yêu cầu phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu.

+ Thủng khu trú: gặp trong trường hợp ổ loét xơ chai, diễn biến đã lâu năm, và có thể là nguyên nhân của apxe dưới cơ hoành.

• Hẹp môn vị, giữa dạ dày hoặc

hành tá tràng: bệnh nhân sụt cân, tình trạng toàn thân suy giảm, nôn xảy ra vài giờ sau bữa cơm, và chất nôn gồm có những thức ăn không được tiêu hoá. Chụp X quang có uống baryt và nội soi sẽ khắng định chẩn đoán. Điều trị:  cimetidin hoặc Omeprazol tiêm tĩnh mạch. Trong trường hợp không kết quả, nong chỗ hẹp bằng bóng gắn ở đầu ống nội soi, hoặc can thiệp ngoại khoa.

• Rò: vào hỗng tràng hoặc đại tràng.
• Thoái hoá ung thư: hiếm thấy trong trường hợp loét dạ dày, hãn hữu trong trường hợp loét tá tràng.

Chẩn đoán

Dựa trên hội chứng đau bụng vùng thượng vị, và phát hiện thấy ổ loét nhờ nội soi và/hoặc nhờ chụp X quang có uống baryt.

Chẩn đoán phân biệt: hội chứng đau do loét dạ dày-tá tràng không đặc hiệu. Có nhiều bệnh tiêu hoá khác cũng có thể gây đau giống như vậy: ung thư dạ dày, hội chứng Zollinger-Ellison, rối loạn tiêu hoá chức năng (chứng khó tiêu), sỏi mật, viêm túi mật, chứng đại tràng dễ bị kích thích, viêm tuỵ tạng, viêm thực quản, nhồi máu cơ tim, viêm ngoại tâm mạc (viêm màng ngoài tim).

Điều trị

LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG có HELICOBACTER PYLORI: phối hợp điều trị nhiễm H. pylori với điều trị chống tiết dịch vị trong các cơn loét (các đợt cấp tính), theo phác đồ sau:

• Phối hợp omeprazol (40 mg/ngày) với clarithromycin (250 mg , uổng 2 lần mỗi ngày), hoặc
• Phối hợp ba thuốc omeprazol (20 mg/ ngày) với metronidazol (500 mg uống 2 lần mỗi ngày ) và clarythromycin (250 mg uống 2 lần mỗi ngày), hoặc
• Phối hợp ba thuốc omeprazol (40 mg mỗi ngày) với amoxicillin (2g/ngày chia làm 2 lần) và clarithromycin (250 mg uống 2 lần mỗi ngày).

Cho những thuốc này trong một tuần liền. Kiểm tra kết quả một tháng sau điều trị. Làm test hô hấp với urê urê – C13 đánh dấu phóng xạ, nội soi và sinh thiết vùng hang vị rồi xét nghiệm mô học và hoạt tính của urease nhanh, để xác định là đã hết vi khuẩn H. pylori. Nếu vi khuẩn đã bị loại trừ hoàn toàn thì loét sẽ không tái phát nữa.

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

• Các biện pháp toàn thân:thôi không hút thuốc lá, không uổng rượu mạnh, cà phê, không ăn hạt tiêu, tránh các thuốc chống viêm không steroid, tránh những thuôc kích thích tiết dịch vị (theophyllin, thuốc chẹn beta). Hiệu quả của chế độ ăn đối với loét dạ dày-tá tràng (xem bệnh này) không chắc chắn có hiệu quả.
• Điều trị đợt loét(cấp tính): điều trị kéo dài từ 4-6 tuần. Khi đợt loét hết biểu hiện thì cũng ngừng thuốc. Điều trị đợt cấp tính bao gồm:

+ Thuốc chống acid dạ dày (xem thuốc này):   muối magiê, và muối nhôm với liều cao cho uống 30 phút và 2 giờ sau mỗi bữa ăn và buổi tối trước khi đi ngủ. Với những trường hợp đau (bụng) nặng thì cho uống những thuốc trên mỗi giờ một lần.

• Thuốc “bảo vệ” (bọc) niêm mạc dạ dày: sucralfat 1 g, 3-4 lần mỗi ngày.
• Thuôb chống loét (xem thuốc này):

+ Thuốc kháng histamin H2: ví dụ cimetidin 400 mg uống hai lần vào buổi sáng, chiều hoặc 800 mg uôrig một lần trước khi đi ngủ, hoặc ranitidin 150 mg uông buổi sáng và trước lúc đi ngủ, cho trong vòng 4-6 tuần. Trong trường hợp bệnh nhân đau ban đêm thì chỉ nên uổng cimetidin 800 mg một lần trước khi đi ngủ.

+ Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazol 20 mg uống lúc sáng khi đói hoặc lansoprazol 30 mg/ ngày.

• Misoprostol (xem thuốc này): 800 pg/ngày chia làm 4 lần uống sau bữa ăn và trước khi đi ngủ.
• Điều trị duy trì:sử dụng thuốc ức chê bơm proton hoặc thuốc kháng histamin H2 cho những bệnh nhân có các cơn dày, hoặc đã bị chảy máu. Đối với những bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylorithì những thuốc này không hiệu quả, nếu chưa loại trừ vi khuẩn.

TRONG TRƯỜNG HỢP CHẢY MÁU:

• Điều trị khởi đầu:nội soi cấp cứu là phương pháp hàng đầu trong giai đoạn chăm sóc đầu tiên những bệnh nhân nôn máu. Thưc hiên trong 24 giờ đầu tiên, nội soi cho phép chẩn đoán ổ loét chính xác, và trong đa số trường hợp có thể thực hiện cầm máu ở mạch nhìn thấy bị rỉ máu.

Phòng ngừa tái phát: phải điều trị để loại trừ H. pylori và cho dùng Omeprazol hoặc ranitidin.

PHẪU THUẬT

• Chí định:loét bị biến chứng chảy máu dai dẳng hoặc tái phát nhiều lần không kiểm soát được bằng nội soi, hoặc loét thủng.
• Kiểu phẫu thuật:hiện nay phẫu thuật viên có nhiều kiểu can thiệp để lựa chọn tuỳ theo triệu chứng:

+ Cắt dạ dày 2/3 là phẫu thuật căn bản. Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật này rất thấp, về di chứng, xem: hội chứng sau cắt dạ dày.

+ Cũng có thể cắt hang vị phối hợp với cắt thân dây thần kinh phế vị dưới cơ hoành (trong những thể tăng tiết acid nặng) hoặc cắt dây thần kinh phế vị chọn lọc hoặc siêu chọn lọc đồng thời làm tạo hình chống trào ngược dạ dày-thực quản.

+ Trong trường hợp loét thủng với viêm phúc mạc, thì có thể thông qua nội soi ổ bụng, khâu vết thủng và rửa ổ phúc mạc.

PHÒNG NGỪA LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG DO SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID: đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân già trên 60 tuổi hoặc đã được điều trị bằng thuốc chống đông máu), cần phải cho misoprostol (200 pg uống 2 lần mỗi ngày), hoặc tuỳ tình hình thay bằng thuốc kháng histamin H2. Nếu có ổ loét thì biện pháp điều trị hàng đầu là Omeprazol khi không thể ngừng các thuốc chống viêm.