Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị áp xe phổi

1. Mục lục

   • Đại cương
   • Chẩn đoán
   • Điều trị
   • Phòng bệnh

   Đại cương

áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi do viêm nhiễm hoại tử cấp tính không phải lao, sau khi ộc mủ tạo thành hang. áp xe phổi có thể có một hoặc nhiều ổ. Khi điều trị nội khoa quá 6 tuần thất bại thì gọi là áp xe phổi mạn tính.

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

• Triệu chứng lâm sàng
  • Sốt: 3805C – 390C hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.
  • Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những bệnh nhân áp xe phổi thuỳ dưới.
  • Ho khạc đờm có mủ, đờm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu hoặc thậm chí có ho máu nhiều. Có thể có trường hợp chỉ ho khan.
  • Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO2 giảm, SaO2  giảm.
  • Khám phổi: có thể thấy ran nổ, ran ẩm, ran ngáy, có khi thấy hội chứng hang, hội chứng đông đặ
• Cận lâm sàng
  • Công thức máu: thường thấy số lượng bạch cầu > 10 giga/lít, tốc độ máu lắng tăng.
  • X-quang phổi: hình hang thường có thành tương đối đều với mức nước hơi. Có thể có 1 hay nhiều ổ áp xe, một bên hoặc hai bên.
  • Cần chụp phim X-quang phổi nghiêng (có khi phải chụp cắt lớp vi tính) để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp.
  • Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc mủ ổ áp Cấy máu khi sốt > 38,50C. Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn.
• Chẩn đoán nguyên nhân

Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, dịch phế quản, máu hoặc bệnh phẩm khác.

Các tác nhân gây áp xe phổi thường là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E.  Coli, Proteus,  vi khuẩn yếm khí, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. Một số trường hợp do nấm, ký sinh trùng (amíp).

Cần tìm các yếu tố thuận lợi như nghiện rượu, suy giảm miễn dịch do HIV hoặc các thuốc ức chế miễn dịch, tìm các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: răng hàm mặt, tai mũi họng,

• Chẩn đoán phân biệt
• Tràn khí tràn dịch màng phổi: hình mức nước – hơi trên phim X-quang phổi thẳng và phim X-quang phổi nghiêng có chiều dài khác Nếu là áp xe phổi thì hai kích thước này gần bằng nhau.
• Ung thư phổi áp xe hoá:

Bệnh nhân thường > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.

Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể thấy các triệu chứng khác như nuốt nghẹn, nói khàn, móng tay khum, ngón dùi trống, phù áo khoác, đau các khớp …

Phim X-quang phổi thấy hang có thành dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, ít khi có hình ảnh mức nước hơi.

Chỉ định soi phế quản ở các bệnh nhân áp xe phổi và sinh thiết nếu có tổn thương để chẩn đoán xác đị

• Kén khí phổi bội nhiễm:

Biểu hiện lâm sàng giống áp xe phổi.

X-quang phổi: hình hang thành mỏng < 1 mm, có mức nước hơi và sau khi điều trị như một áp xe phổi thì kén khí vẫn còn tồn tại.

• Giãn phế quản hình túi cục bộ:

Tiền sử ho, khạc đờm hoặc có khi ho ra máu kéo dài nhiều năm, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu.

Hình ảnh X-quang phổi: có nhiều ổ sáng xen kẽ vùng mờ không đều, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định

• Lao phổi có hang:

Lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút, suy sụp, sốt về chiều, ho khạc đờm, hoặc máu.

Có tiếp xúc với người mắc la

Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) trong đờm (lấy 3 mẫu đờm liên tục trong 3 buổi sáng). Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao trên môi trường Loweinstein hoặc môi trường lỏng MGIT-BACTEC để xác định chính xác loại vi khuẩn và kháng sinh đồ.

Phản ứng Mantoux với tuberculin trong nhiều trường hợp dương tính mạnh.

Máu lắng tăng

X-quang phổi: trên nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hoá có một hoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi.

3. Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị kháng sinh

Nguyên tắc dùng kháng sinh:

• Phối hợp từ 2 kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
• Liều cao ngay từ đầ
• Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vậ
• Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.
• Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và X-quang phổi).

Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:

• Penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị tuỳ theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3 – 4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:
• Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc.
• Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 ml dung dịch natriclorua 0,9%.
• Nếu nghi  vi  khuẩn  tiết  betalactamase  thì  thay  penicilin  G  bằng amoxicillin + acid clavunalic hoặc ampicillin + sulbactam, liều dùng 3- 6 g/ngày.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn gram âm: dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3 – 6 g/ngày, ceftazidim 3 – 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí: kết hợp nhóm beta lactam + acid clavunalic với metronidazol liều 1- 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần /ngày, hoặc penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1- 1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8 g/ngày truyền tĩnh mạc
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6 – 12 g/ngày hoặc vancomycin 1-2 g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do Pseudomonas aruginosa: ceftazidim 3 – 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin 1 g/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày).
• Nếu áp xe phổi do amíp: metronidazol 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khá
• Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1-2 lần/tuần đối với bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm aminoglyc

Dẫn lưu ổ áp xe

• Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để BN ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài dần thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân có thể đến 15-20 phút/lầ Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2-3 lần.
• Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

• Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7- 14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục

Các điều trị khác

• Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân
• Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm
• Giảm đau, hạ sốt.

Điều trị phẫu thuật

Mổ cắt phân thuỳ phổi hoặc thùy phổi hoặc cả 1 bên phổi tuỳ theo mức độ lan rộng với thể trạng bệnh nhân và chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép (FEV1 > 1 lít so với số lý thuyết):

• ổ áp xe > 10 cm.
• áp xe phổi mạn tính điều trị nội khoa không kết quả.
• Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe dọa tính mạn
• áp xe phối hợp với giãn phế quản khu trú nặng
• Có biến chứng rò phế quản khoang màng phổi.

4. Phòng bệnh

• Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.
• Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng – hàm – mặt, tai – mũi – họng. Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các mảnh tổ chức rơi vào khí phế quản.
• Khi cho bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh để sặc thức ăn
• Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

Tài liệu tham khảo

1. Bartlett  G.,   Gorbach   S.L.,    Tally    F.P.,    Finegold    S.M. (1974), “Bacteriology and treatment of primary lung abscess”, Am Rev Respir Dis, 109 (5); pp.510-518.
2. Fishman J.A. (2008), “Aspiration, empyema, lung abcesses and anaerobic infections”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4th ed, McGraw-Hill; pp.2141-
3. Porter R.S. et al. (2006), “Lung abcess”. The Merck Manual, 18thed, Merck Sharp & Dohme, 437- 439.
4. Tice A.D., Rehm S.J., Dalovisio J.R., et  al  (2004), “Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy, IDSA guidelines”, Clin Infect Dis; 38 (12); pp.1651-1672.
5. Torres A., Menyndez R., Wunderink R. (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier; pp.1680-1771.