Nguyên nhân Bệnh Lichen Phẳng (Lichen Planus) và điều trị

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Lichen phẳng là một bệnh da-niêm mạc lành tính, mạn tính, nguyên nhân chưa rõ. Bệnh thường biểu hiện bằng những sẩn dẹt, hình đa giác, màu đỏ tím, thường có ngứa.

Lịch sử

Lichen phẳng được Erasmus Wilson mô tả lần đầu tiên vào năm 1869. Năm 1895, Wickham mô tả những sọc đặc trưng (specific striae). Năm 1919, Graham Little mô tả sự liên hệ da đầu của bệnh. Năm 1909, Darier định nghĩa các dấu hiệu về giải phẫu bệnh.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mới mắc (Incidence) của bệnh Lichen phẳng thay đổi nhẹ giữa các vùng. Tỷ lệ này là 0,14 % trong số 131.111 bệnh nhân ngoại chẩn ở Palestine; 0,442% trong số 673.376 bệnh nhân ở Mỹ; 1,4 % các bệnh nhân ở khoa da. Tỷ lệ hiện mắc (P) bệnh này ở Pháp là 0,5%. Không ghi nhận có sự thiên lệch nào về chủng tộc. ít nhất 2/3 số bệnh nhân ở độ tuổi 30- 60, bệnh ít gặp ở trẻ em và người già. ít hay không có sự khác biệt về giới tính: nữ/nam bằng 1/1,5.

Một nghiên cứu trên 57 bệnh nhân chứng minh có tăng tần số HLA-A3 (54%) so với nhóm chứng (30%). Những bệnh nhân Lichen phẳng không bị đái đường có tăng tần số HLA-A28 một cách có ý nghĩa thống kê.

Lichen phẳng gia đình có tỷ lệ mới mắc là 1-11%.

Theo một số tác giả, tần số khởi phát bệnh cao vào các tháng 12 và tháng 1 (ít nhất là ở một số vùng).

NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH HỌC

Nguyên nhân của bệnh Lichen phẳng vẫn chưa rõ. Những giả thuyết cũ về các yếu tố nguyên nhân như nhiễm khuẩn, thay đổi thần kinh, nội tiết, stress tâm lý ít có bằng chứng.

Hiện nay có bằng chứng gợi ý bệnh Lichen phẳng là một biểu hiện của đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào. Trong những thương tổn sớm của Lichen phẳng, tế bào T thâm nhiễm ở bì là những tế bào T hỗ trợ CD4+/DR+. về sau các tế bào T thâm nhiễm thượng bì là các tế bào thuộc dòng (phenotype) lympho bào T ức chế CD8+ và độc tế bào. Điều đó gợi ý cơ chế bệnh sinh của Lichen phẳng liên quan đến sự trình diện kháng nguyên cho T_h bởi tế bào Langerhans. Những tế bào T được hoạt hóa tạo ra các IL-2 (interleukin-2), Interferon Ỵ, TNF-|3 (Tumor necrosis factor beta) và khởi dẫn các tế bào sừng sản xuất các cytokins. Các tế bào T gây độc tế bào (cytotoxic T cells), Lymphotoxins, Cytokins có thể làm trung gian cho sự hóa nước (liquefaction) tế bào đáy và các tổn thương khác của tế bào sừng.

Những phát ban giống Lichen phẳng (Lichen planus-like eruptions) thường gặp trong bệnh nhân ghép tủy xương bị phản ứng mảnh ghép chống ký chủ, điều này gợi ý giả thuyết bệnh tự miễn qua trung gian tế bào (Cell-mediated autoimmune). Tuy nhiên vẫn chưa chứng minh được sự bất thường đó trong các bệnh nhân Lichen phẳng.

Một số nghiên cứu đã chứng tỏ các globulins miễn dịch đó hiện diện ở ranh giới bì-thượng bì trong 95% các trường hợp. Điều đó có lẽ phản ảnh sự thay đổi chức năng miễn dịch.

Nhiều loại thuốc và các chất tiếp xúc có thể gây ra những phát ban giống Lichen phẳng, nhưng có lẽ phản ứng đó không có vai trò gây ra bệnh Lichen phẳng điển hình.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh nhân thường đến khám vì có những sẩn đỏ tím ở các chi, có khi vì những thương tổn ở niêm mạc hoặc vì ngứa dữ dội. Tính từ lúc thương tổn đầu tiên xuất hiện, thời gian phát ban phát triển thêm ở các nơi khác hoặc toàn thân thay đổi từ một tuần đến bốn tháng.

Thương tổn căn bản

Là những sẩn dẹt hình đa giác, đường kính 1-4 mm, màu đỏ tím, giới hạn rõ. Bề mặt sẩn thường nhấn bóng, có khi hơi trũng ở giữa và có vảy dính, sờ chắc, thâm nhiễm. Những sẩn thuờng liên kết tạo thành những mảng rộng 1-2 cm, tròn hay bầu dục hoặc ngoằn ngoèo. Nhìn kỹ bề mặt thương tổn hoặc dùng kính lúp có thể thấy những vạch trắng ngang dọc tạo thành mạng lưới gọi là lưới Wickham (Wickham’s striae). Màu sắc thương tổn đặc trưng là màu tím hoặc có thể nhiều màu như hồng, nâu, tím. Khi lành, các thương tổn có thể để lại những dát tăng hoặc giảm sắc tố, những thay đổi này rất đặc trưng và có thể giúp chẩn đoán hồi cứu.

Các thương tổn của Lichen phẳng thường phân bố hai bên và đối xứng ở mặt gấp cẳng tay, cổ tay, hai bên cổ, đùi, vùng xương chày và phần dưới của lưng. Mặt và lòng bàn tay, lòng bàn chân thường hiếm bị tổn thương. Đặc biệt trong các giai đoạn cấp của phát ban, có thể xuất hiện các thương tổn đồng dạng (Isomorphic) ở chỗ bị chấn thương (hiện tượng Koeb- ner), rồi các sẩn của Lichen phẳng sẽ xảy ra tiếp theo ở vùng chấn thương đó.

Thương tổn niêm mạc

Các thương tổn ở niêm mạc xảy ra trong 50-65% các trường hợp và trong 15-25% các trường hợp là biểu hiện duy nhất của bệnh. Các niêm mạc miệng (niêm mạc má thường ở vị trí tương ứng răng hàm trong cùng), lưỡi, lợi, khẩu cái, họng, thanh quản, kết mạc, sinh dục thậm chí đường tiêu hóa, bọng đái cũng có thể bị. Các hình thái thương tổn của niêm mạc rất khác nhau như:

Đặc trưng là những vệt trắng, xanh nhạt hình lá cây dương xỉ (Feuil de fougère) hay hình mạng lưới hoặc có bờ như viền khăn ren ở mặt trong má, trên lưỡi.

Những vết trắng tròn nhẩn độ 5mm đường kính.

Có khi là những dải trắng như men vắt ngang lưỡi hoặc những chấm trắng nhỏ li ti phủ lên đầu các gai lưỡi.

Đôi khi niêm mạc bị trợt đau, có mụn nước, bóng nước.

Những sẩn tròn nhỏ, trắng, đứng riêng rẽ hoặc gom thành nhóm.

Những sẩn điển hình sắp xếp thành hình vòng hoặc những sọc trắng ở qui đầu. Ở âm hộ (môi lớn, môi nhỏ), hậu môn, âm đạo, cổ tử cung ít gặp hơn. Thương tổn thường có màu trắng, dễ bị ẩm ướt.

Triệu chứng cơ năng

Hầu hêt các trường hợp đều có ngứa, có khi ngứa ít, có khi ngứa dữ dội làm bệnh nhân mất ngủ, suy nhược. Mức độ ngứa liên quan đến sự lan rộng của các thương tổn, bệnh nhân bị toàn thân thường bị ngứa nặng hơn. Tuy nhiên thể Lichen phẳng phì đại thường rất ngứa mặc dù thương tổn có tính chất khu trú. Các thương tổn niêm mạc miệng có thể có triệu chứng rát bỏng hoặc không có triệu chứng. Khi các thương tổn bị trợt có thể gây đau đớn và làm cản trở ăn uống.

Các bệnh đi kèm

Một số ít bệnh nhân Lichen phẳng đồng thời bị cao huyết áp. Trong một nghiên cứu cho thây ở bệnh nhân Lichen phẳng có tỷ lệ đái đường và dung nạp đường bất thường cao gấp ba lần so với dân số chung; tỷ lệ sỏi thận cao gấp 6-12 lần.

Nhiều trường hợp bệnh Lichen phẳng phối hợp với các bệnh khác đã được báo cáo như Viêm gan B mạn tính, nhiễm virus Viêm gan c, Lupus đỏ cấp hoặc mạn tính (có dấu hiệu về lâm sàng, mô học và miễn dịch của cả hai bệnh), Pemphigus, Viêm loét đại tràng, Bóng nước dạng pemphigus, Rụng tóc từng vùng (Alopecia areata), bệnh Addison.

DẠNG LÂM SÀNG

Dạng lâm sàng Lichen phẳng theo vị trí

Lichen phẳng ở niêm mạc (mô tả ở trên).

Lichen phẳng ở bộ phận sinh dục: Bộ phân sinh dục nam bị tổn thương trong 25% các trường hỢp.

Lichen phẳng ở móng: Chiếm 10% các trường hợp. Biểu hiện khá đa dạng, có thể là những luống, những rãnh dọc móng, móng biến thành màu nâu, giòn móng, tróc và teo móng, tăng sắc tố dưới móng. Chẩn đoán khó khi không có thương tổn da và niêm mạc.

Lichen phẳng ở da đầu: Thương tổn thường gặp nhất là các sẩn ở nang lông (follicular papules), đôi khi phối hợp với rụng tóc có sẹo của Lichen phẳng nang lông (Lichen planopilaris).

Dạng lâm sàng Lichen phẳng theo hình thái và cách sắp thương tổn

Lichen phẳng hình vòng: Gặp trong khoảng 10% các trường hợp, thường ở bộ phận sinh dục hoặc môi, miệng.

Lichen phẳng theo đường dài (Linear): Thương tổn sắp theo đường, có khi theo đường đi của dây thần kinh hoặc theo vị trí của sẹo Zona.

Lichen phẳng phì đại (Hypertrophic): Thường gặp ở nam giới nhiều tuổi. Gồm những mảng nhô cao, xù xì, màu hồng, trên có vảy dính mà thoạt nhìn tưởng là vảy nến. Xem kỹ có thể phát hiện những sẩn dẹt, đa giác, màu tím ở cạnh thương tổn. Vị trí thường thây nhất là mặt trước cẳng chân, đùi, mông, cẳng tay, gáy.

Lichen phẳng nang lông: Có thể biểu hiện bởi những sẩn sừng hoặc những sẩn sừng ở da đầu đi kèm với rụng tóc có sẹo. Những mảng sẩn nang lông nhọn hoặc sẩn sừng (ở thân, da đầu, cánh tay, cẳng chân), Lichen phẳng điển hình ở niêm mạc miệng hoặc da và rụng tóc có sẹo ở da đầu (hay không sẹo ở nách, vùng mu) tạo thành tam chứng gặp trong Lichen phẳng cổ điển (hội chứng Graham Little-Piccardi-Lassuer). Tất cả ba triệu chứng này không nhất thiết phải biểu hiện đồng thời. Lichen phẳng nang lông (Lichen planopi- laris) thường gặp ở phụ nữ nhiều hơn và có thể liên quan đến sự tăng tỷ lệ tổn thương móng và trợt niêm mạc. Bệnh nhân bị rụng tóc do Lichen phẳng thường có kèm thương tổn ở nơi khác tuy nhiên thương tổn ở da đầu có thể là biểu hiện đầu tiên.

Lichen phẳng mụn nước và bóng nước: Gồm hai loại

+ Loại thứ nhất: Thường gặp hơn gồm những thương tổn mụn nước, bóng nước xuất hiện liên hệ trực tiếp với những mảng Lichen phẳng trước đó hay hiện có.

+ Loại thứ hai: Hiếm gặp, được xem là Lichen phẳng dạng Pemphigus (Lichen planus pemphigoid). Bệnh biểu hiện là những bóng nước căng trên thương tổn Lichen phẳng hoặc trên da thường. Xét nghiệm mô học và miễn dịch huỳnh quang cho thấy những dấu hiệu điển hình của Lichen phẳng và sự lắng đọng thành đường của IgG, IgM, C3 ở vùng da bệnh và bình thường, phù hợp với bệnh Bóng nước dạng Pemphigus. Lichen phẳng dạng Pemphigus là một thực thể riêng biệt.

Lichen phẳng thoái hóa ác tính (Malignant degeneration): Carcinome có thể xảy ra trên những thương tổn kéo dài ở niêm mạc hoặc trên những thương tổn phì đại.

Lichen phẳng nhiệt đới: Còn gọi là Lichen phẳng cận nhiệt đới và Phát ban dạng Lichen, do ánh sáng mùa hè (Summertime actinic lichenoid eruption). Thương tổn Lichen phẳng ở vùng phơi bày ánh sáng mặt trời như mặt, vùng cổ ngực, lưng bàn tay, phần dưới cổ tay. Thương tổn thường là dát hoặc mảng hình vòng tăng sắc tố, có các sẩn đỏ tím ở ngoại vi. Móng, da đầu, niêm mạc và da ở vùng kín hiếm bị tổn thương. Giải phẫu bệnh và diễn tiến tương tự của Lichen phẳng điển hình.

CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu: Tổng số bạch cầu và số lympho bào hình như thấp hơn bình thường.

Giải phẫu bệnh lý

Thượng bì có hiện tượng tăng gai, tăng sừng, dày lớp hạt, có thoái hóa dịch (Liquefaction degeneration) của màng đáy và các tế bào đáy.

Đôi khi gặp sự tách bì-thượng bì (Epidermal-dermal separation) và có thể tạo thành bóng nước dưới thượng bì.

Mô bì thâm nhiễm, nhiều lympho bào dày đặc, làm dãn các nhú bì biến thành hình cầu, hình vòm rất đặc trưng.

Miễn dịch huỳnh quang

Những dấu hiệu miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cũng đặc trưng và gợi ý chẩn đoán. Những thể dạng keo (Colloid bodies) dưới thượng bì (đôi khi trong thượng bì) trong 87% các trường hợp chứng tỏ có IgM và với một tần số ít hơn có IgG, IgA, C3, Fibrin.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu đặc trưng như các sẩn dẹt, đa giác, màu đỏ tím, ở các vị trí chọn lọc, thường có ngứa. Những trường hợp không điển hình cần sinh thiết.

Chẩn đoán phân biệt

Phát ban giống lichen phẳng

Một số thuốc có thể gây Phát ban giống lichen phẳng cả về lâm sàng và giải phẫu bệnh lý. VI vậy để chẩn đoán cần điều tra kỹ bệnh sử dùng thuốc hoặc tiếp xúc với hóa chất. Bảng sau nêu những tác nhân chính gây Phát ban giống lichen phẳng:

Chẩn đoán phân biệt với các thương tổn sẩn

Vảy nến giọt, Ban Giang mai dạng lichen, Ban Giang mai vòng (nhất là ở bộ phận sinh dục), Mụn cóc phẳng, u hạt vòng, Lichen nitidus.

Chẩn đoán phân biệt với thương tổn niêm mạc

Trong các bệnh Bạch sản, nấm Candida, bệnh Lupus đỏ, Ban Giang mai thời kỳ hai. Sự hiện diện thương tổn loét ở niêm mạc miệng đòi hỏi phải sinh thiết để loại trừ khả năng ác tính. Nhiều nghiên cứu gợi ý rằng những thay đổi loạn sản hoặc chuyển dạng carcinome xảy ra với một tỷ lệ gần như trong bệnh Bạch sản.

Các thương tổn phì đại

Cần phân biệt với Viêm da thần kinh. Lichen amyloid và đôi khi với Kaposi’s Sarcoma.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị lichen phẳng còn phức tạp và khó khăn. Việc điều trị vẫn chủ yếu là điều trị triệu chứng.

Tại chỗ

Tùy theo trường hợp có thể cho thoa mỡ salicylic, corticoid.

Thể khu trú dai dẳng hoặc tăng sừng phì đại có thể cho chấm nitơ lỏng hoặc áp tuyết C0₂. Ở những vị trí không sợ di chứng teo da có thể chích corticoid tại chỗ.

Thương tổn ở miệng: Thoa vitamin A, Acid (Aberel 0,1%) có tác dụng tốt. Thương tổn ở miệng thường bị xâm lấn bởi nấm men nhất là Candida albicans, do đó những trường hợp mới có thể cho Clotrimazole trong hai tuần.

Toàn thân

Cho dùng thuốc kháng histamine và thuốc an thần như Gardenal liều nhỏ, Cao lạc tiên, Cyproheptadine, Atarax, nhất là những trường hợp ngứa nhiều, căng thẳng thần kinh.

Có nhiều loại thuốc đã được sử dụng trước kia như Arsenic, Bismuth, thuốc chống sốt rét, kháng sinh (phổ rộng như Penicillin), thuốc chống lao, Calcium gluconate và các vitamin, nhưng không có nghiên cứu để xác định hiệu quả của những thuốc này.

Trong trường hợp Lichen phẳng toàn thân hoặc dạng phát ban, cho corticoid là cần thiết. Prednisone uống với liều 40mg/ngày, giảm dần liều trong 2-3 tháng. Để hạn chế các tác dụng phụ có thể cho Triamcinolone 40mg chích bắp, nếu không có sự cải thiện thì 10 ngày sau chích lại, sau đó chích 20-40mg mỗi 4—6 tuần. Nếu bệnh không đáp ứng với điều trị đó, có thể cho Méthylprednisolone với liều lớn, từng đợt (Intermittent megadose pulse therapy) chích tĩnh mạch lg/ngày trong 3 ngày liên tiếp mỗi tháng, trong 3 tháng.

Acid retinoic: Etretinate và dẫn chất có tác dụng đối với các thương tổn ở da và niêm mạc. Etretinate điều trị tấn công với liều lmg/kg mỗi ngày, giảm dần để sau 2-5 tuần duy trì ở liều 25-50mg cách ngày. Acetretin có thể cho 20-30mg/ngày trong 8 tuần. Isotretinoin cũng được báo cáo có thể có tác dụng đối với Lichen phẳng trợt ở niêm mạc miệng.

Griseofulvine, Metronidazole (Flagyl) và DDS có thể có tác dụng trong một số trường hợp.

PUVA liệu pháp: Gonzalez và cs báo cáo điều trị cho 10 trường hợp, có 5 trường hợp khỏi bệnh hoàn toàn không cần điều trị duy trì, 3 trường hợp bớt ít nhất 50%, 2 trường hợp khác bệnh nặng thêm.

Paslin đã báo cáo 3 trường hợp điều trị bằng Cyclophosphamide 50mg/ngày, các thương tổn hết hoàn toàn sau 3 tuần, sau khi những trường hợp này đã thất bại với các điều trị khác như xạ trị mềm (tia grenz), Chlorambucil, Amytripline và một số thuốc khác.

Ciclosporine (3-5mg/kg /ngày): Dành cho những trường hợp nặng kháng với các điều trị khác (ví dụ: Lichen phẳng trợt) hoặc những trường hợp phụ thuộc corticoid.

DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Diễn tiến của bệnh Lichen phẳng liên hệ đến diện tích và vị trí của các thương tổn. Nếu thương tổn lan rộng hoặc toàn thể, bệnh có thể kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm, nhưng khoảng 2/3 các trường hợp sẽ hết tự nhiên trong 8-12 tháng. Những thương tổn khu trú không điên hình, thương tổn niêm mạc và dạng lichen phì đại là những thương tổn mạn tính nhất.

Theo Tomkins, thời gian trung bình của dạng thương tổn da đơn thuần là 11 tháng, dạng da kêt hợp với niêm mạc là 17 tháng, ở niêm mạc đơn thuần là 4 năm rưỡi, với thương tổn phì đại đơn thuần là 8 năm 7 tháng.

Tỷ lệ tái phát khoảng từ 12-20 % các trường hợp, thường gặp hơn ở những bệnh nhân bị lichen phẳng toàn thân. Sự tái phát nhiều lần xảy ra ít hơn.

Xem tiếp

Bệnh Lichen phẳng – triệu chứng, điều trị