Chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết

1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Lâm sàng: (tiêu chuẩn bắt buộc)

• Sốt rét
• Biểu hiện nặng:

Sốt > 40^oC hoặc < 37^oC

Thở nhanh, mạch tăng (khi có trụy mạch là biểu hiện sốc nhiễm khuẩn). Thay đổi huyết áp tư thế.

Rối loạn tâm thần kinh.

Ói mửa, tiêu chảy.

Vàng da niêm.

Xuất huyết da niêm.

Tiểu ít, phù không rõ lý do…

Tiền căn – dịch tể:

• Ổ nhiễm trùng (túi mật, đường niệu, sinh dục, da…).
• Vết thương củ, có thể đã lành.
• Tiền sử có liên quan chăm sóc y tế ( CSYT):

+ Có điều trị ngắn hạn tại các cơ sở y tế nhưng không có thủ thuật xâm lấn.

+ Có dùng kháng sinh gần đây ( trong vòng 90 ngày).

+ Bệnh nhân > 60 tuổi.

+ Bệnh nhân có bệnh mãn tính đi kèm ( tiểu đường, COPD, suy chức năng cơ quan)

– Tiền sử có liên quan nhiễm khuẩn bệnh viện ( NK BV) :

+ Nhâp viện nhiều lần, nằm viện kéo dài ( > hoặc = 5 ngày) và hoặc có thủ thuật xâm lấn.

+ Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh ( trong vòng 90 ngày).

+ Có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu trung tính, AIDS tiến triển, suy giảm miễn dịch nặng

– Cơ địa đề kháng kém: Suy tủy, già, xì ke, xơ gan, tiểu đường, K máu, đang dùng corticoides.

• Xét nghiệm:
  • Bạch cầu máu tăng nhưng cũng có thể bạch cầu bình thường hoặc giảm
  • BUN, créatinine máu có thể tăng.
  • Soi bệnh phẩm (mủ, nước tiểu, máu, dịch bệnh lý) phát hiện vi khuẩn gây bệnh và hoặc tế bào mủ.

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

• Chẩn đoán sơ bộ.
• Cấy máu phát hiện vi khuẩn có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết trên ngườ

3. ĐIỀU TRỊ:

Cần tiến hành ngay khi có chẩn đoán sơ bộ để phòng diễn tiến đến sốc nhiễm trùng

1. Điều trị

Nguyên tắc

• Cấy máu ngay trước khi quyết định điều trị kháng sinh
• Chọn kháng sinh ban đầu căn cứ vào các yếu tố lâm sàng : dịch tễ học , ngõ vào , bệnh lý nền hoặc cơ địa , kết quả soi phẩm bệnh phẩm ( mủ , nước tiểu , máu..)

Chọn lựa kháng sinh ban đầu cho NKH người lớn có chức năng thận bình thường :

• Ceftriaxone : 2- 4g/ngày TM

* Tuỳ lâm sàng , có thể phối hợp một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosides như Amikacin 5-7mg/kg/ngày.

• Hoặc Imipenem- cilastatin 0,5g/lần x 4 lần /ngày hoặc Meropenem 1g/ lần x 3 lần/ ngày hoặc Cefipim 2g/ lần x 2 lần/ ngày. Có thể phối hợp với Amikacin 5-7mg/kg/ ngày khi người bệnh có tiền sử liên quan CSYT hay NK
• Nếu người bệnh dị ứng với KS nhóm ß-lactam, dùng Ciprofloxacin 400mg/lần 2 lần/ ngày hoặc Levofloxacin 500- 700mg/lần x 2 lần/ ngày. Nếu có liên quan CSYT hay NK BV sử dụng thêm Vancomycin 15-20mg/kg/lần x 2 lần/ngày

Chọn lựa kháng sinh trong các trường hợp đặc biệt

Nhiễm trùng huyết từ da

– Nghi do tụ cầu vàng ( Staphyloccocus aureus ) , dùng Oxacillin :

+ Trẻ em : 100 – 200 mg/kg/ngày , chia mỗi 6 giờ , tiêm tĩnh mạch

+ Người lớn : 4 – 8 g/ngày , chia mỗi 6 giờ , tiêm tĩch mạch

* có thể phối hợp Amikacin 5-7mg/kg/ ngày

• Nghi do liên cầu, tụ cầu khác ( Staphyloccocus spp ) , dùng Ceftriaxone tiêm tĩch mạch với liều như trên
• Cả hai trường hợp trên nếu lâm sàng xấu hơn dị ứng với nhóm beta – lactam , nên dùng Vancomycin :

+ Trẻ em : 30 – 45 mg/kg/ngày , chia mỗi 8 đền 12 giờ , truyền tĩch mạch

+ Người lớn : 2 g/ ngày , chia mỗi 6 – 12 giờ , truyền tĩch mạch

+ Cần chỉnh liều lượng thích hợp đối với bệnh nhân suy thận

Nhiễm trùng huyết nghi do não mô cầu ( Meningitidis )

– Ceftriaxone:

+ Trẻ em : 80mg/kg truyền tĩch mạch 1 lần duy nhất trong ngày

+ Người lớn : 2g truyền tĩch mạch 1 lần duy nhất trong ngày

• Hoặc Penicillin G :

+ Trẻ em : 3000.000 đơn vị /kg/ngày , chia mỗi 4 – 6 giờ , tiêm tĩch mạch

+ Người lớn : 6 – 12 triệu đơn vị / ngày , chia mỗi 4 – 6 giờ , tiêm tĩch mạch .

• Hoặc Meropenem 1G/1 lần x 3 lần cách mỗi 8 giờ

Nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp :

– Cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4: Ceftriaxon hoặc Cefipim 2-4g/ ngày.

– Fluoroquinolon: Levofloxacin 500-700mg/ ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ ngày

* Tuỳ mức độ năng của bệnh, hai nhóm trên có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với nhau hoặc phối hợp thêm với nhóm amikacin liều như trên, nếu người bệnh dị ứng nhóm ß-lactam có thể dùng azithromycin hoặc nhóm fluoroquinolone, hoặc phối hợp hai nhóm với nhau

Nhiễm trùng huyết trên cơ địa giảm bạch cầu hay suy tuỷ

– Ceftazidime, hoặc Cefipim :

+ Trẻ em : 100 – 200 mg/kg/ngày , chia đều mỗi 6 – 8 giờ , tiêm tĩch mạch

+ Người lớn : 4 – 6 g/ ngày , chia đều mỗi 8 giờ , tiêm tĩch mạch

* Tuỳ lâm sàng , có thể phối hợp với Amikacin , liều như trên.

– Nhóm Carbapenem liều như trên

Nhiễm trùng huyết có liên quan thủ thuật xâm lấn như catheter động – tĩnh mạch , đặt ống thông tiểu , thở máy….

– Tuỳ lâm sàng có thể dùng :

+ Nhóm Carbapennem liều như trên

+ Có thể phối hợp với Amikacin , liều như trên .

• Trường hợp nghi ngờ tụ cầu , phối hợp với Vancomycin truyền tĩnh mạch , liều như trên
• Trường hợp nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí , phối hợp với Metronidazole

+ Trẻ em : 30mg/kg/ngày , chia đều mỗi 8 giờ , truyền tĩch mạch

+ Người lớn : 1,5 g/ngày , chia đều mỗi 8 giờ , truyền tĩch mạch

• Thay đổi kháng sinh

Tất cả các trường hợp trên, sau 3 – 5 ngày điều trị , nếu không có sự cải thiện về lâm sàng , nên đổi kháng sinh điều trị phù hợp với kết quả kháng sinh đồ

Nếu kết quả cấy vi trùng âm tính , quyết định kháng sinh sẽ tuỳ thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân

• Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị thông thường từ 7 – 14 ngày hoặc lâu hơn tuỳ thuộc vào ổ nhiễm trùng gây bệnh . Chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 – 7 ngày , tình trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường

2. Hồi sức cấp cứu:

   • Bồi hoàn thể tích tuần hoàn: điều chỉnh tốc độ dịch theo áp lực tỉnh mạch trung tâm ( ALTMTT). Duy trì ALTMTT 8-12 cm
   • Hồi sức hô hấp:

– Hổ trợ hô hấp tùy theo mức độ ( thở oxy mũi hay mask, đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo khi có chỉ định).

• Hút đàm.
• Theo dõi liên tục : mạch, huyết áp,
  • Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hóa do stress: Có thể dùng các nhóm kháng thụ thể H2 hay ức chế bơm proton như: Ranitidin 150mg/ ngày hoặc Pantoprazol 40mg/ ngày hoặc Omeprazon 40mg/ ngày.
  • Lọc màu ngoài cơ thể: Khi có chỉ định.

3. Điều trị khác:

• Loại bỏ ổ nhiễm trùng

Tháo mủ , xẻ nhọt , can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định

• Điều trị tích cực bệnh nền như tiểu đường , cao huyết áp …
• Nâng cao thể trạng

Chế độ dinh dưỡng tốt , đảm bảo năng lượng . Nên cho ăn sớm ( qua ống thông dạ dày hoặc bằng miệng ) duy trì hoạt động hệ tiêu hoá và hạn chế loét kích xúc

Truyền máu hoặc hồng cầu lắng nếu cần

Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù hợp

Săn sóc điều dưỡng

Xem thêm:

Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết