Chương này mô tả một số nhiễm trùng cơ hội hiếm gặp ở châu Âu hoặc rất hiếm từ khi có HAART. Các bệnh đó hay gặp hơn ở người nhiễm HIV so với người có miễn dịch toàn vẹn, có diễn biến nặng hơn và hay tái phát hơn. Mặc dù vậy, chỉ có 3 bệnh là histoplasmosis, isosporiasis và coccidioidomycosis là các bệnh chỉ điểm AIDS theo phân loại của WHO/CDC.
Nhiễm Aspergillus
Aspergillosis gần như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, nó không phải là bệnh chỉ điểm AIDS. Trong mô tả ca bệnh lớn nhất cho tới nay với 342 ca aspergillus xâm nhập, gần như mọi bệnh nhân đều có CD4 dưới 50 (Mylonakis 1998). Biểu hiện chủ yếu ở phổi (viêm phổi, viêm khí phế quản) nhưng cũng có thể ngoài phổi đặc biệt là thần kinh trung ương, tuy vậy mọi cơ quan khác đều có thể nhiễm nấm (Mylonakis 2000).
Nhiễm aspergillus hay xảy ra ở bệnh nhân HIV khi điều trị steroid kéo dài vì một nhiễm trùng cơ hội khác. Hạ bạch cầu trung tính (< 1000) cũng là một yếu tố nguy cơ. Aspergillus fumigatus là căn nguyên phổ biến nhất, sau đó là A. niger, A. terreus, A. flavus và A. nidulans. Bệnh nhân thường biểu hiện rất nặng, sốt, ho, khó thở và đau ngực. Ho ra máu cũng thường gặp. Biểu hiện còn có thể dưới dạng viêm mũi xoang hoặc apxe (thận, gan) (Hunt 2000).
Cách duy nhất có được chẩn đoán khẳng định là sinh thiết. Một xét nghiệm kháng nguyên huyết thanh tìm Aspergillus galactomannan có thể hỗ trợ chẩn đoán. Việc tìm ra Aspergillus trong dịch tiết ở phổi là một chỉ điểm của bệnh. Phim X quang phổi thường không điển hình. Khi chụp HRCT, các tổn thương dạng quầng hoặc hang đều gợi ý tới Aspergillus.
Cần điều trị kháng nấm càng sớm càng tốt khi nghi ngờ nhiễm Aspergillus. Chỉ một chút chậm trễ cũng sẽ làm tiên lượng tồi đi – đừng chờ tới khi có chẩn đoán khẳng định bằng vi sinh hoặc sinh thiết. Voriconazole là thuốc ưu tiên do một nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho kết quả tỷ lệ đáp ứng với voriconazole cao hơn so với amphotericin B (Herbrecht 2002).
Voriconazole được dùng với liều 2 x 4 mg i.v./kg/ngày (liều tải ban đầu 2 x 6 mg/kg vào ngày 1, chuyển sang uống 2 x 200 mg/ngày từ ngày 7). Thuốc có ưu thế là thấm tốt vào mô não (Schwartz 2005), nhưng cũng gây rối loạn thị lực ở 20% số ca và gây tăng men gan (phục hồi được). Amphotericin B là thuốc có thể dùng thay thế nếu không có voriconazole, mặc dù một số tác giả không nghĩ rằng nó kém hơn (Jorgensen 2006). Khi có biểu hiện không dung nạp, có chống chỉ định hoặc thất bại điều trị, liposomal amphotericin B, capsofungin, posaconazole hoặc itraconazole liều cao có thể được cân nhắc. Cần ngừng steroid toàn thân.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum là một nấm lưỡng hình, chủ yếu gặp trong đất ẩm và không có vỏ. Vùng Nam và Trung Tây nước Mỹ là vùng lưu hành, cũng như Trung Mỹ và châu Phi. Hít phải bào tử nấm có thể gây các bệnh lý dạng u hạt ở phổi của người có miễn dịch toàn vẹn. Ở bệnh nhân HIV khi suy giảm miễn dịch (85% có CD4 dưới 100), nấm gây ra bệnh cảnh cấp tính đe dọa tính mạng với biểu hiện ho khan, sốt, khó thở và mệt mỏi (McKinsey 1998, Gutierrez 2005). Cần chẩn đoán phân biệt với lao kê và Viêm phổi Pneumocystis. Biểu hiện lan tỏa của bệnh cũng có thể xảy ra, trong đó nấm có thể được phân lập trong tủy xương hoặc sinh thiết gan (Albrecht 1994). Loét da hoặc biểu hiện thần kinh trung ương cũng có thể xảy ra (Scheinfeld 2003, Wheat 2005).
Nhiễm histoplasma là một bệnh chỉ điểm AIDS. Mầm bệnh có thể được phát hiện trong máu bằng xét nghiệm kháng nguyên, tương tự như xét nghiệm phát hiện kháng nguyên cryptococcus. Các xét nghiệm khác thường cho thấy tăng LDH và phosphatase kiềm, transaminase.
Đối với các ca nhẹ, itraconazole (200 mg ngày 2 lần hoặc 3 lần) cũng hiệu quả và có thể dùng làm dự phòng thứ phát. Nó hiệu quả hơn hẳn so với fluconazole (Wheat 2002). Đối với mọi trường hợp khác, cần điều trị bằng amphotericin B. Liposomal amphotericin B (3 mg/kg/ngày trong 14 ngày) không chỉ ít độc tính hơn mà còn hiệu quả hơn (Johnson 2002). Khi bệnh nhân đã ổn định, sau 7-10 ngày, có thể chuyển sang itraconazole. Điều trị cấp tính kéo dài khoảng 12 tuần, sau đó duy trì liều itraconazole giảm một nửa (200 mg/ngày) để dự phòng thứ phát. Cần lưu ý tương tác thuốc, đặc biệt với ritonavir (Crommentuyn 2004). Cũng như các nhiễm trùng cơ hội khác, dự phòng thứ phát histoplasma có thể dừng khi đạt được phục hồi miễn dịch (Goldman 2004). Có thể xảy ra hội chứng phục hồi miễn dịch khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Nacher 2006).
Isosporiasis
Isospora belli là một ký sinh trùng đường ruột. Tuy bệnh hiếm gặp ở châu Âu, nó vẫn là một vấn đề nghiêm trọng tại các nước vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Tương tự như cryptosporidia, ký sinh trùng này có thể gây các vụ dịch ở các bệnh nhân miễn dịch toàn vẹn. Bệnh nhân có các triệu chứng kiểu viêm ruột, nhưng đôi khi ỉa chảy phân nước rất nhiều, đau bụng, quặn bụng và buồn nôn. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ỉa chảy kéo dài và suy dinh dưỡng có thể xảy ra (xem Goodgame 1996). Nhiễm isospora mạn tính với biểu hiện ỉa chảy kéo dài trên 4 tuần là bệnh chỉ điểm AIDS. Chẩn đoán bằng phát hiện các bào nang to trong phân khi soi tươi hoặc nhuộm acid-fast. Xét nghiệm máu thường phát hiện tăng bạch cầu ái toan (Certad 2003). Điều trị bằng co-trimoxazole (960 mg/ngày trong 1 tuần). Ciprofloxacin hiệu quả kém hơn (Verdier 2000).
Coccidioidomycosis
Nhiễm nấm Coccidioides immitis lưu hành ở Tây Nam Hoa Kỳ (xem tổng quan trong Galgiani 2005). Cần lưu ý bệnh này khi bệnh nhân có tiền sử đến các vùng đó. Cần thông báo cho phòng xét nghiệm nếu có ca nghi ngờ do nguy cơ lây nhiễm cao.
Sau khi hít phải bào tử, biểu hiện đầu tiên là ở phổi (Pappagianis 1993). Khoảng 1-3 tuần sau khi phơi nhiễm, bệnh nhân sẽ có biểu hiện kiểu viêm phổi như sốt, ho, đau ngực và mệt mỏi. Bệnh thường tự khỏi ở những người có miễn dịch toàn vẹn và không để lại di chứng gì. Đôi khi có tổn thương hang còn lại. Nhiễm coccidioidomycose lan tỏa ngoài phổi và hạch rốn phổi (ví dụ viêm não màng não mạn tính) gần như chỉ xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng với CD4 dưới 250 (Ampel 2001). Đây là bệnh chỉ điểm AIDS. Tiên lượng rất tồi trước khi có HAART. Khi phân tích 602 bệnh nhân nhiễm Coccidioidomycose lan tỏa, tỷ lệ tử vong sau 1 năm là 63% (Jones 1995).
Amphotericin và các azole đều có hiệu quả (Hernandez 1997), và nên phối hợp nếu cần (Ampel 2005). Các khuyến cáo cụ thể cho những trường hợp khác nhau (viêm màng não hoặc bệnh lan tỏa cần được điều trị tích cực hơn) được đề cập trong bài của Galgiani 2005 (xem dưới). Fluconazole cần được điều trị duy trì với liều cao (400 mg). Trong những năm vừa qua, bệnh ít gặp hơn do HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và điều trị duy trì có thể được dừng khi CD4 trên 250 và chỉ có biểu hiện phổi. Tuy nhiên, điều trị cả đời vẫn được khuyến cáo cho các ca viêm màng não (Woods 2000,
Leishmania phủ tạng
Thuật ngữ Leishmaniasis chỉ bệnh do đơn bào Leishmania gây ra. Có 2 thể: da và phủ tang (kala azar) và biểu hiện tùy thuộc vào chủng leishmania gây bệnh (L. donovani, L. infantum, cagasi). Theo WHO, có 12 triệu người trên thế giới nhiễm leishmania và 350 triệu người sống ở các vùng có nguy cơ. Dịch đã được phát hiện ở Bangladesh, Brazil, Ấn Độ và Sudanl; ở châu Âu bệnh chủ yếu gặp ở vùng Địa Trung Hải (thường là L.infantum).
Bệnh nhân HIV thường mắc leishmania phủ tạng. Ở Tây Ban Nha, phần lớn các bệnh nhân leishmania phủ tạng là các bệnh nhân HIV (Pintado 2001). Mặc dù vậy, leishmania không phải là một bệnh chỉ điểm AIDS.
Một bài khái quát 15 ca ở Đức cho thấy mọi bệnh nhân HIV đều suy giảm miễn dịch nặng (CD4 thường dưới 100). Một vài bệnh nhân không còn sống ở vùng dịch tễ trong vài năm (Albrecht 1998).
Tổn thương tủy xương được thể hiện bằng giảm toàn bộ các dòng tế bào, đặc biệt nặng ở bệnh nhân HIV (Pintado 2001). Các triệu chứng khác gồm sốt, gan lách to và tổn thương da. Chẩn đoán bằng tủy đồ.
Điều trị leishmania phủ tạng tương đối khó (Olliaro 2005). Các pentavalent antimony như stibogluconate (Pentostam™) và megluminantimonate (Glucantime™) đã được dùng trong 60 năm nay. Các chế phẩm đó (liều 20 mg/kg i.v. hoặc i.m. hàng ngày trong 28 ngày) tuy rẻ tiền nhưng rất độc. Đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hóa, độc tính tim và viêm tụy đã khiến phải ngừng thuốc (Laguna 1999).
Hiệp hội Y học nhiệt đới của Đức khuyến cáo sử dụng liposomal amphotericin B (Ambisome™) với liều 2-5 mg/kg mỗi ngày. Một thuốc mới rất khả quan – do có tính dung nạp tốt và hiệu quả tốt và là thuốc duy nhất dùng đường uống – đó là miltefosine (Impavido), một dẫn chất alkylphosphocholine đã được cấp phép ở Đức tháng 12 năm 2004. Hiện vẫn chưa rõ bằng cách nào miltefosine ức chế chuyển hóa của leishmania, nhưng một nghiên cứu pha III ở Ấn Độ cho thấy thuốc có hiệu quả rất cao (Sundar 2002). Tuy nhiên, một nghiên cứu ngẫu nhiên ở Ethiopia cho thấy thuốc kém hiệu quả hơn so với stibogluconate trên bệnh nhân HIV, cho dù dung nạp tốt hơn (Ritmeijer 2006). Liều dùng là 100mg/ngày (giá thành 2.300 euro/tháng). Chúng tôi đã điều trị thành công cho 2 bệnh nhân bằng thuốc này.
Tái phát khá phổ biến và xảy ra ở gân một nửa số ca. HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có lẽ đã thay đổi điều này – đây là một lý do để đưa leishmania phủ tạng vào danh sách phân loại AIDS (de La Rosa 2002, Fernandez-Cotarelo 2003).
Microsporidiosis
Microsporidia là một căn nguyên gây ỉa chảy quan trọng ở bệnh nhân HIV. Microsporidia là một đơn bào ký sinh nội bào bắt buộc. Ít nhất có 4 chủng gây bệnh ở người đã được mô tả. Trong số đó, Enterocytozoon bieneusi là chủng quan trọng nhất.
Trước đây microsporidia là mầm bệnh gây ỉa chảy phổ biến nhất, và trước khi có HAART, đơn bào này được tìm thấy ở khoảng 1/3 và trong một số nghiên cứu, ở 2/3 số bệnh nhân HIV mắc ỉa chảy mạn tính (Sobottka 1998). Tỷ lệ mắc microsporidia đã giảm đáng kể do HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và nay chỉ gặp lẻ tẻ. Microsporidia không phải là bệnh chỉ điểm AIDS, mặc dù nhiễm microsporidia mạn tính luôn xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có CD4 dưới 50.
Ỉa chảy có thể rất nặng và thường phân nước, không máu. Kèm theo các triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn. Không bao giờ có sốt. Hiếm khi có biểu hiện viêm cơ, viêm giác-kết mạc và viêm xoang. Nhiễm đơn bào ở đường mật thường gặp hơn.
Cần có phòng xét nghiệm đủ kinh nghiệm để chẩn đoán microsporidia. Microsporidia rất nhỏ và nếu không được yêu cầu cụ thể thì sẽ không tìm được chúng. Chưa nuôi cấy được. Phát hiện trực tiếp đơn bào cần phải dùng các phương pháp nhuộm đặc biệt. Không cần thiết phải xử lý hay vận chuyển trong điều kiện gì đặc biệt.
Albendazole (1-2 viên 400 mg ngày 2 lần trong 4 tuần) tương đối hiệu quả nhưng không phải trong mọi ca bệnh. Đặc biệt, Enterocytozoon bieneusi thường kháng albendazole. Một số trong các ca được điều trị thành công bằng fumagillin đã được báo cáo ở Pháp (lưu ý giảm tiểu cầu), nhưng số ca bệnh báo cáo còn nhỏ (Molina 2002). Các báo cáo ca bệnh với điều trị bằng niazoxanide (xem cryptosporidiosis) cũng đã được công bố (Bicart-See 2000). Cũng có thể điều trị triệu chứng bằng thalidomide. Phục hồi miễn dịch do HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có lẽ là hiệu quả nhất (Carr 1998+2002, Maggi 2000).
Nocardia
Nocardia là một vi khuẩn ái khí hoặc actinomyces có ở mọi nơi. Có một vài loài, chủ yếu gây viêm phổi cũng như bệnh lý toàn thân. Trong một nhóm 30 ca bệnh nhân HIV nhiễm nocardia, biểu hiện phổi có ở 21 ca (Uttamchandani 1994). Biểu hiện phổi của nocardia thường bị nhầm với lao. Các biểu hiện ngoài phổi có thể ở da, não, thần kinh, cơ và xương.
Đáp ứng miễn dịch với nocardia là đáp ứng miễn dịch tế bào, do đó, nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, ở bệnh nhân HIV, nhiễm nocardia khá hiếm. Bệnh nhân thường suy giảm miễn dịch rất nặng (Javaly 1992, Uttamchandani 1994).
Nocardia đáp ứng tốt với sulfonamide như sulfadiazine, kể cả ở bệnh nhân HIV (Pintado 2003). Khi nghi ngờ nocardia, nên liên hệ một phòng xét nghiệm có kinh nghiệm.
Penicillium marneffei
Phần lớn các nầm thuộc loài Penicillium không gây bệnh. Một ngoại lệ là Penicillium marneffei, chủ yếu gặp ở bệnh nhân HIV sống ở Đông Nam Á, Trung Quốc, Hồng Kông và Đài Loan (Cooper 2000). Trong những khu vực đó, P.marneffei là loại nấm thường gặp nhất ở bệnh nhân AIDS, bên cạnh cryptococcus, và được nhiều bác sỹ coi là bệnh chỉ điểm AIDS (nhưng không nằm trong phân loại của CDC). Phổi và da là 2 vị trí hay gặp nhất, tuy các ca nhiễm nấm lan tỏa cũng có thể xảy ra (Ma 2005).
Triệu chứng lâm sàng gồm sốt cao kéo dài, hạch to, sút cân, mệt mỏi, ho và ho ra máu. Tổn thương da niêm mạc rất giống u mềm lây. Thường có gan lách to.
Amphotericin B và itraconazole là các thuốc có hiệu quả (Sirisanthana 1998). Để tránh tái phát, bệnh nhân nên uống itraconazole kéo dài (Supparatpinyo 1998). Dự phòng tiên phát không được khuyến cáo thậm chí khi ở trong vùng lưu hành nấm trong thời gian dài (Chariyalertsak 2002). Bệnh nhân nhiễm Penicillium marneffei duy nhất mà chúng tôi gặp cho tới nay đã có vài tháng đi nghỉ ở Thái Lan (Sobottka 1996).
Rhodococcus
Rhodococcus equi (trước đây là Corynebacterium equi) là một vi khuẩn nội bào, gram dương, không sinh nha bào, có trong không khí, nước và đất. R.equi đã được tìm thấy ở tất cả các lục địa và được phát hiện gây bệnh lần đầu là ở ngựa non. Năm 1986, bệnh nhân AIDS đầu tiên nhiễm R.equi đã được mô tả (Samies 1986). Trong một tập hợp 78 ca, chủ yếu các bệnh nhân AIDS có CD4 dưới 50 mắc bệnh. Vi khuẩn gây viêm phổi dạng u hạt hoặc dạng apxe rất nặng, và đôi khi gây nhiễm trùng lan tỏa. Rhodococcus được phát hiện bằng cấy đờm và cấy máu (Torres-Tortosa 2003). Vi khuẩn dạng bạch hầu này khi cấy đờm dễ bị nhầm với các vi khuẩn giống bạch hầu vốn cư trú bình thường ở họng miệng.
Triệu chứng chính là sốt, khó thở và ho khan (Capdevila 1997). Thường thấy tổn thương hang ở thùy trên khi chụp phim (Marchiori 2005).
Erythromycin, ciprofloxacin, rifampin và vancomycin đều hiệu quả, và có thể phối hợp với nhau. Tuy nhiên, điều trị khá phức tạp và khỏi hoàn toàn là rất hiếm (Plum 1997), do đó cần phẫu thuật nếu hang tồn tại kéo dài.
Tiên lượng nói chung tồi. Thay đổi về tiên lượng khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) ra sao hiện vẫn còn đang tranh cãi (Sanz-Moreno 2002, Torres-Tortosa 2003).
Trypanosoma cruzi
Trypanosoma cruzi là một đơn bào lây truyền qua chất thải của bọ tri-atomid, chủ yếu gặp ở châu Mỹ. Nó gây bệnh Chagas, một trong những căn nguyên gây bệnh cơ tim thường gặp nhất ở Nam Mỹ.
Các bệnh nhân HIV thường hay mắc bệnh hơn và có mức ký sinh trùng trong máu cao hơn (Sartori 2002), có lẽ do miễn dịch đặc hiệu chống Trypanosoma là miễn dịch tế bào. Ngoài ra, bệnh nhân HIV hay gặp viêm não màng não, thường nặng và khó phân biệt với toxoplasma não hoặc u lympho não trên phim. Ở các bệnh nhân HIV thuộc vùng Nam Mỹ, cần lưu ý chẩn đoán phân biệt Trypanosoma (Silva 1999). Tuy nhiên, các biện pháp điều trị (ví dụ bằng benznidazole) hiếm khi thành công.