Bệnh mạch vành là thể lâm sàng gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng cùng có chung một cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim.
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1. Đặc điểm cơn đau thắt ngực qua hỏi bệnh sử
Bệnh sử cần khai thác 7 đặc điểm ở bệnh nhân có đau ngực: Vị trí : sau xương ức; Tính chất: đau thắt; Cường độ: nhẹ tới trung bình; Hướng lan: cổ, hàm dưới, vai và cánh tay; Thời gian: dưới 15 phút; Hoàn cảnh khởi phát và làm giảm đau: cơn xuất hiện khi có tăng nhu cầu tiêu thụ oxy giảm khi nghỉ và ngậm Risordan. Có thể kèm triệu chứng toàn thân. Nên phân độ theo Hội Tim mạch Canada (CCS).
1.2. khám lâm sàng
Thường không phát hiện bất thường ngoài cơn. Trong cơn đau có thể ghi nhận mặt tái, vã mồ hôi biến đổi mạch, huyết áp, tiếng T3, T4, âm thổi toàn tâm thu của hở van hai lá, ran ẩm hai đáy phổi. Dấu hiệu của xơ vữa động mạch ở các giường mạch khác.
1.3. xét nghiệm cận lâm sàng
_ ECG:ECG ngoài cơn bình thường trong 50% các trường hợp.
_ X–quang ngực thẳng:Thường bình thường và thường có ích trong việc chẩn đoán các nguyên nhân đau ngực ngoài tim.
_ ECG gắng sức:Là xét nghiệm thường được dùng nhất để làm bằng chứng khách quan cho tình trạng thiếu máu cục bộ ở tim và tiên lượng cho những bệnh nhân đã có chẩn đoán.
_ Siêu âm tim:Đánh giá chức năng tâm trương và tâm thu thất trái, phát hiện các rối loạn vận động vùng giúp xác định bệnh lý mạch vành mạn. Mức độ lan toả và độ nặng của các rối loạn vận động vùng cũng như chức năng tổng quát giúp chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp
_ Xạ hình tim:Những bệnh nhân cần làm xét nghiệm này là các bệnh nhân: Block nhánh trái, đang đặt máy tạo nhịp hoặc có hội chứng kích thích sớm, ST trên ECG lúc nghỉ chênh xuống > 1mm, bao gồm những bệnh nhân có phì đại thất trái hoặc dùng thuốc như Digital. Những bệnh nhân không thể gắng sức tới mức đủ để có ý nghĩa trên ECG gắng sức.
Chụp mạch vành cản quang: Là “ tiêu chuẩn vàng” Để chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Có thể chuyển bệnh nhân đau ngực chụp mạch vành.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
_ Các nguyên nhân tại tim có thể là: Xơ vữa động mạch; Bệnh lý van động mạch chủ; Bệnh cơ tim phì đại; Co thắt mạch vành; Viêm mạch vành; Huyết thuyên tắt mạch vành…
_ Các nguyên nhân ngoài tim: Thiếu máu nặng; Nhịp nhanh; Sốt; Cường giáp…
3. Chẩn đoán phân biệt
Thường rõ ràng nếu hỏi bệnh sử và thăm khám bệnh nhân thật kỹ. Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và ngoài tim khác.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
1.1. nguyên tắc: điều trị nguyên nhân (nếu có), tăng tưới máu cơ tim và giảm nhu cầu oxy.
1.2 mục tiêu: Dự phòng NMCT và tử vong và giảm cường độ và tần suất của cơn đau thắt ngực.
2. Điều trị cụ thể
2.1. điều trị các bệnh lý hay tình trạng lạm nặng thiếu máu cơ tim cục bộ
2.2. giảm yếu tố nguy cơ mạch vành và điều trị phòng ngừa thứ phát
Ngưng thuốc lá, kiểm soát huyết áp và đường huyết, giữ cân nặng lý tưởng, chế độ ăn ít chất béo, ít cholesterol, kiểm tra trị số lipid máu của bệnh nhân, phân tầng nguy cơ bằng các trắc nghiệm không xâm lấn và xâm lấn.
Bảng 1:Khuyến cáo chụp mạch vành để phân lớp nguy cơ ở bệnh nhân cơn đau thắt ngực ổn định của AHA/ACC theo nhóm (I, II) và mức chứng cứ(A, B và C)
| Nhóm I 1. Bệnh nhân có CĐTNOĐ CCS 3-4 dù đang điều trị nội khoa(B) 2.Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao khi thăm dò không xâm lấn(B) 3. Bệnh nhân có CĐTN sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất nặng(B) 4. Bệnh nhân có CĐTN với triệu chứng cơ năng và thực thể của Suy tim(C) 5. Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh mạch vành nặng (C). Nhóm II a 1.Bệnh nhân có RLCN thất trái(EF< 45%),CĐTN CCS I HOẶC II,Có biểu hiện của thiếu máu cục bộ trên xét nghiệm không xâm lấn(C),nhưng nguy cơ không Cao ( C). 2.Bệnh nhân chưa có đầy đủ thông tin về dự hậu trên các xét nghiệm không xâm lấn( C ). 3.Bệnh nhân nguy cơ cao qua các trắc nghiệp không xâm lấn( C ). Nhóm 1. CĐTN CCS I và II chức năng thất trái còn bảo tồn( EF> 45% ) IIb Và kết quả xét nghiệm không xâm lấn không thuộc nhóm nguy cơ cao( C). 2.CĐTN CCS III hoặc IV đáp ứng với điều trị nội và còn CCS I hoặc II ( C ). 3.CĐTN CCS I hoặc II Không dung nạp với điều trị nội đầy đủ ( C) |
2.3. Điều trị đau thắt ngực
Bảng 2:Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đau thắt ngực ổn định theo nhóm (I, I) và mức chứng cứ (A,B và C) theo ACC/AHA
| Nhóm | Chỉ định |
| I | Aspirin khi không chống chỉ định (CCĐ) (A) |
| Ức chế beta là thuốc đầu tay nếu không có CCĐ (A, B) Ức chế men chuyển cho các bệnh nhân có bệnh mach vành có kèm theo đái tháo đường và hoặc rối loạn chức năng tâm thu thát trái .(A) | |
| Thuốc hạ LDL cholesterrol sử dụng cho các bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành và có LDL-C > 130mg/dL, mục tiêu điều trị là LDL < 100mg/Dl. (A) | |
| Nitroglycerin hay nitroglycerin xịt để giảm nhanh cơn đau thắt ngực (B) | |
| Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng kéo dài để giảm triệu chứng khi có chống chỉ định với thuốc ức chế beta. (B) | |
| Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng kéo dài với ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng ức chế beta không thành công | |
| Sử dụng kết hợp thuốc ức chế canxi hay nitrate tác dụng kéo dài với ức chế beta khi sử dụng ban đầu bằng ức chế beta có tác dụng phụ đáng kể. (C) | |
| IIa | Clopidogrel khi aspirin có chống chỉ định tuyệt đối. (B) |
| Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine tác dụng dài thay thế ức chế beta ngay từ đầu. (B) | |
| Bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có hoặc nghi gờ có bệnh mạch vành và có LDL-C 100 _129mg/dL, có các cách điều trị: Thay đổi lối sống và hoặc sử dụng thuốc để đạt LDL < 100mg/dL; giảm xuống <70mg/dL là mục tiêu kế tiếp. Giảm cân và tăng hoạt động thể lực ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa Điều trị các rối loạn lipid máu khác; xem xét sử dụng nicotinic acid hay fibric acid đối với tăng triglyceride hay giảm HDL cholesterol. (B) | |
| Dùng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân đã xác định bệnh mạch vành hay các bệnh mạch máu khác. (B) |
2.4. Tái lập mạch (Revascularization)
Bảng 3: Hướng dẫn tái thông mạch qua da (PCI) hay bắc cầu chủ vành (CABG) theo nhóm (I, II) và mức chứng cứ (A,B và C) theo ACC/AHA
| Nhóm | Chỉ định |
| I | CABG cho bệnh nhân hẹp nặng thân chính trái. (A) |
| CABG cho bệnh nhân bệnh 3 nhánh đặc biệt EF < 0,5 (A) | |
| CABG cho bệnh nhân bệnh 2 nhánh mạch vành trong đó có hẹp nặng đoạn gần động mạch liên thất trước và có chức năng thất trái giảm(< 50%) hay thiếu máu cơ tim trên các trắc nghiệm không xâm lấn. (A) | |
| PCI cho các bệnh nhân không có đái tháo đường có bệnh 2 hoặc 3 nhánh mạch vành có kèm hẹp nặng động mạch liên thất trước đoạn gần với giải phẫu học thích hợp cho can thiệp qua da và chức năng tâm thu thát trái bình thường. (B) | |
| PCI hay CABG cho bệnh nhân bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và không có hẹp đoạn gần liên thất trước nhưng có vùng cơ tim thiếu máu diện rộng và nguy cơ cao trên các trac nghiệm không xâm lấn. (B) | |
| CABG cho bệnh nhân sống sót sau ngưng tim hay nhịp nhanh thất ngắn có bệnh 1 hoặc 2 nhánh mạch vành và không có hẹp đoạn gần liên thất trước. (C) | |
| PCI hay CABG cho bệnh nhân bị tái hẹp ở vị trí can thiệp cũ có vùng cơ tim thiếu máu lớn hay nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn | |
| PCI hay CABG cho bệnh nhân thất bại điều trị nội khoa và tái thông mạch với nguy cơ chấp nhận được. (B) | |
| IIa | Tái CABG cho các bệnh nhân hẹp cầu nối tĩnh mạch đặc biệt hẹp cầu nối nhánh liên thất trước. PCI có thể can thiệp tổn thuong hẹp cầu tĩnh mạch khu trú ở các bệnh nhân không thích hợp cho bắc cầu lại. (C) |
| PCI hay CABG cho các bệnh nhân hẹp 1 hay 2 nhánh mạch vành và không hẹp có nghĩa động mạch liên thất trước và vùng thiếu máu trung bình qua trắc nghiệm không xâm lấn. (B) |
2.5 Điều trị hỗ trợ:
Tùy theo từng bệnh nhân và tùy bệnh kết hợp.