ÁP-XE VÀ RÒ HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG

ĐẠI CƯƠNG:

Áp-xe hậu môn-trực tràng và rò hậu môn là một trong những bệnh thường gặp của vùng hậu môn-trực tràng. Áp-xe hậu môn-trực tràng và rò hậu môn là hai giai đoạn của một bệnh lý. Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cần Thơ, trong 5 năm (1997-2001) có 78 bệnh nhân rò hậu môn được điều trị phẫu thuật .

A- ÁP-XE HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG

I –  GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH:

Vùng hậu môn trực tràng có nhiều khoang lỏng lẻo. Các khoang này nằm giữa các cân cơ và chứa mô mỡ và mô đệm.

• Khoang quanh hậu môn (1) (perianal space) bao quanh hậu môn và liên tục với mô mỡ của vùng mông.
• Khoang giữa cơ thắt (2) (intersphincteric space) nằm giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Khoang này liên tục với khoang quanh hậu môn và đi lên phía trên vào sát thành trực tràng.
• Khoang ngồi – trực tràng (3) (ischiorectal space) là khoang hình tháp ở phía sau, bên hậu môn. Khoang này ở dưới cơ nâng hậu môn và giới hạn phía trong là cơ thắt ngoài, phía ngoài là xương ụ ngồi và phía dưới là vách ngang (transverse septum). Khoang này chứa bó mạch máu và bạch huyết trực tràng dưới. 2 khoang ngồi trực tràng thông nối với nhau ở phía sau và phía trên cơ thắt ngoài và hình thành một khoang thứ tư , đó là:
• Khoang sau hậu môn sâu (deep postanal space) nằm giữa cơ nâng hậu môn và dây chằng hậu môn – cụt (anococcygeal ligament). Một áp-xe ở 1 khoang ngồi – trực tràng có thể nhiễm trùng lan sang khoang bên đối diện qua khoang sau hậu môn sâu và tạo nên áp-xe hình móng ngựa.
• Khoang trên cơ nâng hậu môn (4) (supralevator spaces) hay còn gọi là khoang chậu hông trực tràng nằm ở phía trên cơ nâng hậu môn ở 2 bên của trực tràng. 2 khoang này thông với nhau ở phía sau.

Đa số các bệnh lý nhiễm trùng tạo mủ ở vùng hậu môn trực tràng đều xuất phát từ nhiễm trùng của các tuyến hậu môn (anal glands) và thường do hỗn hợp các vi trùng của phân và da. Các tuyến này nằm ở mặt phẳng giữa cơ thắt, đi qua cơ thắt trong và đổ vào các khe hậu môn ở đường lược. Không phải tất cả các khe hậu môn đều có lỗ mở của các tuyến này. Giai đoạn viêm cấp tính hình thành ổ áp-xe. Nếu ổ áp-xe được dẫn lưu và còn lại một đường nhiễm trùng thì gọi là giai đoạn mạn tính, rò hậu môn.

II- CHẨN ĐOÁN:

Đau hậu môn là triệu chứng thường gặp nhất. Đau tăng lên khi ho, khi đi lại hoặc khi rặn. Nhìn hoặc sờ thấy một khối ở vùng cạnh hậu môn. Đôi khi bệnh có sốt cao, bí tiểu hoặc nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng.

Nhiễm trùng 1 tuyến hậu môn lúc đầu tạo nên một ổ áp-xe ở giữa cơ thắt. Khi áp-xe này to ra, nó sẽ lan theo một trong nhiều hướng .Áp-xe quanh hậu môn là loại lâm sàng thường gặp nhất. Nó hình thành khi mủ lan xuống giữa 2 cơ thắt và biểu hiện là một khối sưng, đỏ và đau ở ngay rìa hậu môn. Nếu mủ lan tràn xuyên qua cơ thắt ngoài phía dưới mức mu-trực tràng và mở vào khoang ngồi trực tràng, gọi là áp-xe ngồi trực tràng. Áp-xe trên cơ nâng hậu môn được hình thành khi áp-xe giữa cơ thắt hoặc áp-xe ngồi trực tràng lan rộng lên phía trên. Mủ ở phía trên cơ nâng hậu môn, ở phía ngoài trực tràng và ở dưới nếp phúc mạc. Loại áp-xe này có thể rất lớn và hiếm khi nhìn thấy. Khi thăm trực tràng sờ thấy 1 khối phồng ở phía trên mức mu-trực tràng. Loại áp-xe này hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 5% các trường hợp áp-xe hậu môn-trực tràng.

Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt các nhiễm trùng hoại tử ở vùng hậu môn-trực tràng như:

• Viêm mô tế bào do streptococcus – không phải do clostridium.
• Hoại thư do clostridium.
• Hoại thư Fournier.

Các nhiễm trùng này có thể có nguồn gốc từ vùng hậu môn-trực tràng nhưng cũng có thể từ các cơ quan niệu sinh dục. Khám thấy một vùng da tầng sinh môn, da bìu  bị hoại tử, hiện tượng hoại tử nhanh chóng lan vào các mô trong sâu gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Những bệnh nhân này thường có các bệnh toàn thân mạn tính. Điều trị phải khẩn trương bằng rạch thoát dịch, cắt lọc mô hoại tử phối hợp với kháng sinh liều cao. Dù vậy tỷ lệ tử vong vẫn rất cao khoảng 50%.

III- ĐIỀU TRỊ:

Các áp-xe quanh trực tràng được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu ngay sau khi có chẩn đoán. Không cần thiết phải chờ đến khi thấy đỏ da mới dẫn lưu. Không cần dùng kháng sinh trừ khi có viêm mô tế bào lan rộng hoặc khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, bị tiểu đường hoặc bị bệnh van tim. Đối với những bệnh nhân này, phải dùng kháng sinh ngay vì nhiễm trùng có thể lan tràn rất nhanh và đe dọa tính mạng bệnh nhân. Thường có thể xác định ổ áp-xe bằng thăm trực tràng. Nếu chỉ sờ thấy một vùng cứng, thì phải khám dưới gây mê và dùng kim chọc thăm dò. Khi đã gây mê , có thể phải soi trực tràng-đại tràng sigma để loại ra các bệnh lý khác của hậu môn-trực tràng.

Áp-xe giữa cơ thắt cần xẻ cơ thắt trong. Xẻ cơ thắt trong sẽ dẫn lưu được ổ áp-xe và phá hủy được các khe hậu môn bị nhiễm trùng. Các áp-xe quanh HM và ngồi-trực tràng được rạch dẫn lưu ngay phần da quanh HM trên ổ áp-xe. Cần phải dẫn lưu đầy đủ hoặc bằng cách rạch da đủ rộng hoặc bằng cách đặt 1 ống Pezzer hay Malecot lớn vào trong ổ áp-xe. Sau khi hết giai đoạn nhiễm trùng cấp, có thể bơm xanh methylen pha loãng hoặc povidone-iodine. Nếu không thấy rò, sẽ rút ống dẫn lưu này. Nếu có rò thì phải điều trị theo các phương pháp mô tả ở phần dưới. Đối với áp-xe trên cơ nâng HM, phải dẫn lưu ổ áp-xe qua ngả hậu môn bằng cách rạch thành trực tràng ngay trên ổ áp-xe. Áp-xe trên cơ nâng hậu môn không được dẫn lưu ngoài hay dẫn lưu qua hố ngồi trực tràng, vì sẽ gây nên rò và loại rò này sẽ phức tạp, hiếm khi lành được nếu không làm hậu môn nhân tạo để thoát phân.

Dẫn lưu đơn thuần có thể chữa khỏi 50% các bệnh nhân. 50% còn lại sẽ bị rò hậu môn. Nếu cấy mủ chỉ thấy vi trùng ngoài da, thì xuất độ rò sẽ rất thấp. Rất có thể vì ổ áp-xe này xuất phát từ da thay vì từ các khe hậu môn. Đa số các áp-xe tái phát là các áp-xe khoang ngồi-trực tràng. Có một số tác giả cho rằng đối với áp-xe khoang ngồi-trực tràng, ngay thời điểm rạch áp-xe dẫn lưu có thể xẻ đường rò nếu tìm thấy lỗ trong. Tuy nhiên đa số các tác giả khuyên không nên xẻ đường rò trong giai đoạn nhiễm trùng cấp vì có thể gây tổn thương cơ thắt.

B- RÒ HẬU MÔN

Nhiễm trùng cấp tính khe hậu môn dẫn đến áp-xe hậu môn-trực tràng. Rò hậu môn là giai đoạn mạn tính của loại nhiễm trùng này. Rò gồm một đường xơ chai nối từ lỗ rò trong ở khe hậu môn nhiễm trùng ra ngoài lỗ rò ngoài ở da tầng sinh môn nơi áp-xe vỡ mủ hay chính là nơi rạch thoát mủ. Ngoài ra rò cũng có thể thứ phát do nhiễm trùng  của chấn thương, nứt hậu môn, lao, bệnh Crohn, ung thư, xạ trị, nhiễm nấm và nhiễm Chlamydia.

I-CHẨN ĐOÁN:

Bệnh nhân bị chảy mủ kéo dài, có khi từng đợt ở tầng sinh môn. Có thể sờ thấy 1 đường rò xơ chai. Lỗ rò trong thường được phát hiện bằng soi hậu môn. Có thể dùng luật Goodsall để tìm lỗ rò trong. Luật này cho rằng khi cắt ngang hậu môn bởi một đường thẳng ngang qua 2 ụ ngồi, các lỗ rò ngoài ở nửa trước của đường này sẽ có đường rò thẳng, ngắn và trực tiếp vào lỗ rò trong ở đường lược (đường nan hoa hay căm xe). Lỗ rò ngoài ở phía sau của đường này thì đường rò sẽ đi cong và thông vào lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ tại đường lược. Không áp dụng luật Goodsall khi lỗ rò ngoài ở xa lỗ hậu môn quá 3 cm. Khi đó các đường rò thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ.

BẢNG PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Rò giữa cơ thắt (intersphincteric), loại thường gặp nhất: đường rò khu trú ở mặt phẳng giữa cơ thắt.

• Rò qua cơ thắt (transsphincteric): đường rò nối mặt phẳng giữa cơ thắt với khoang ngồi – trực tràng bằng cách xuyên thủng qua cơ thắt ngoài.
• Rò trên cơ thắt (suprasphincteric): tương tự như rò qua cơ thắt, nhưng đường rò vòng lên trên cơ thắt ngoài và xuyên thủng cơ nâng hậu môn.
• Rò ngoài cơ thắt (extrasphincteric): đường rò đi từ trực tràng ra ngoài da tầng sinh môn, hoàn toàn ở phía ngoài các khối cơ thắt.

Rò giữa cơ thắt chiếm khoảng 70% các trường hợp. Rò qua cơ thắt, 25% , rò trên cơ thắt, 4% và rò ngoài cơ thắt chiếm 1%.

Rò đơn giản là loại rò giữa cơ thắt, khi chỉ có 1 lỗ rò trong, 1 lỗ rò ngoài và 1 đường rò. Rò phức tạp là các loại rò khác, khi có thể có nhiều lỗ rò ngoài cũng như có thể có nhiều lỗ rò trong hay loại rò hình móng ngựa.

Tóm lại, tiêu chuẩn chẩn đoán rò hậu môn gồm có:

• Tiền sử áp-xe hậu môn trực tràng.
• Có 1 hoặc nhiều lỗ chảy mủ hoặc dịch đục ở tầng sinh môn.
• Xác định đường rò bằng sờ nắn bằng tay, soi hậu môn, áp dụng định luật Goodsall, dùng que thăm dò, bơm hơi, bơm chất màu hoặc chụp đường rò. Thông thường chụp đường rò được chỉ định đối với các loại rò phức tạp hoặc rò tái phát.

II-ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị của rò hậu môn là phá huỷ được đường rò và bảo vệ được cơ thắt. Tức là phải giữ được chức năng của hậu môn.

• Đối với rò đơn giản: xẻ đường rò, nạo và để hở. Không nên cắt trọn đường rò vì sẽ lấy nhiều mô và có thể làm tổn thương cơ thắt.
• Đối với rò xuất phát từ áp-xe khoang ngồi-trực tràng đã dẫn lưu, đây là rò qua cơ thắt – đi qua cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Vẫn có thể xẻ đường rò này gồm xẻ cơ thắt trong và một phần cơ thắt ngoài. Vẫn không có biến chứng đi tiêu không tự chủ nếu cơ mu-trực tràng vẫn còn nguyên vẹn.
• Rò hình móng ngựa thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ và đường rò có thể lan ra phía trước vàsang một hay hai bên theo khoang sau của hậu môn sâu vào các khoang ngồi-trực tràng. Nếu chỉ rạch và dẫn lưu ổ áp-xe hình móng ngựa sẽ có tỷ lệ tái phát cao. Muốn dẫn lưu tốt phải dẫn lưu khoang sau hậu môn sâu và khoang ngồi-trực tràng qua các đường rạch riêng.
• Các loại rò cao và phức tạp không nên xẻ đường rò vì có thể làm tổn thương cơ thắt. Thay vào đó, có thể đặt chỉ dẫn lưu (seton) và mổ kéo vạt niêm mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò trong và dẫn lưu phần còn lại của đường rò.
• Các trường hợp rò không điều trị có thể gây nhiễm trùng tái đi tái lại, hiếm khi gây ung thư và ít khi gây tử vong.