Về mặt nguyên tắc xử trí, chấn thương kín và vết thương ngực hở đều giống nhau. Cả 2 loại thương tổn này đều thường gặp trong thời chiến cũng như thời bình. Khác với các loại thương tổn khác, xử trí chấn thương ngực phải lấy hồi phục thăng bằng sinh lý là chính, sửa chữa các thương tổn giải phẫu đứng hàng thứ yếu và có chủ định nhất định.
Mục lục
CƠ SỞ SINH LÝ CỦA THĂNG BĂNG HÔ HẤP
Dựa trên 3 yếu tố chính:
- Thành ngực
Bao gồm khung xương, các cơ hô hấp trong đó quan trọng nhất là cơ hoành. Thành ngực phải đảm bảo tính vững chắc nhưng phải di động theo nhịp thở.
- Đường hô hấp
Từ mủi, mồm cho tới các phế nang: đường hô hấp phải thông suốt để không khí ra vào dễ dàng. Trong chấn thương lồng ngực đường hô hấp này rất dễ bị tắc hoặc cản trở.
- Khoang màng phổi
Là một khoang kín giới hạn bởi 2 màng phổi lá thành và lá tạng. Áp lực trong khoang này thấp hơn áp lực khí quyển, thay đổi theo nhịp thở. Khi hít vào áp lực khoảng -10cm H20, khi thở ra áp lực còn -5cm H20.
Sau khi bị chấn thương lồng ngực chức năng hô hấp bị rối loạn trưổc tiên, dần dần kéo theo rối loạn chức năng tuần hoàn. Thông thường chỉ cần phục hồi thăng bằng hô hấp rồi thăng bằng tuần hoàn tự nhiện sẽ trở lại, nhưng ở giai đoạn nặng cần phải xử trí đồng thời cả hai.
XỬ TRÍ CÁC THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU
- Gẫy xương sườn
Gẫy xương sườn là một thương tổn nhẹ, không cần điều trị gì củng khỏi, điểm quan trọng hơn là thương tổn kèm theo gẫy xương sườn là gì, chính những thương tổn này quyết định tiên lượng.
cần căn cứ vào cơ chế gẫy để tìm thương tổn kèm theo: gẫy trực tiếp thường là phổi bị rách, gẫy gián tiếp thì trung thất bị tổn thương. Gẫy xương sườn 8,9: thương tổn kèm theo là bó mạch và đám rối thần kinh cánh tay.
Khi gẫy xương sườn, xử trí chính chỉ là giảm đau. Tốt nhất là phong bê dây thần kinh liên sườn bằng thuốc tê (Marcainne, Xylocaine). Không nên bất động bằng băng dính.
- Mảng sườn
Có nhiều loại mảng sườn: màng sườn bên là loại hay gặp nhất, mảng ức sườn hay mảng sườn trước là loại nặng nhất vì gây những rối loạn vê hô hấp và tuần hoàn nghiêm trọng, mảng sườn sau là loại nhẹ hơn cả. Bên cạnh loại mảng sườn kinh điển, có loại nửa mảng sườn nghĩa là cung sườn chỉ gẫy 1 nơi, còn nơi thứ 2 là sụn sườn, khi di động sẽ theo kiểu cánh cửa.
Diễn biến của mảng sườn: mảng sườn bên là loại hay gặp nhất, mảng ức sườn hay mảng sườn trước là loại nặng nhất vì gây những rối loạn về hô hấp và tuần hoàn biểu hiện bằng hô hấp đảo ngược và trung thất di động. Nếu mảng sườn không di động, do áp lực âm tính của khoang màng phổi làm cho mảng sườn này ngày càng tụt vào trong.
Có 2 phương pháp điều trị: phương pháp giải phẫu nhằm cố định các ổ gẫy bằng xuyên đinh, cặp nẹp hoặc bằng kéo liên tục không cho mảng sườn tụt vào trong khi thở vào. Phương pháp sinh lý thực hiện bằng cách cho bệnh nhân thở máy, dùng thuốc dãn cơ, như vậy bệnh nhân không tự thở, áp lực trong khoang màng phổi không thay đổi, mảng sườn sẻ không di động.
- Tràn máu màng phổi
Máu chảy vào trong khoang màng phổi có thể sẽ diễn biến như sau: nếu ít máu này sẽ tự tiêu, nếu nhiều hơn fibrin sẽ lắng đọng xung quanh, chỉ còn nước máu ở giữa khi hút hoặc dẫn lưu lớp fibrin như 1 vỏ không cho phổi nở ra, vẫn tồn tại, khi máu nhiễm trùng, sẽ thành mủ màng phổi. Đôi khi máu đông thành cục không thể dẫn lưu ra ngoài, bắt buộc phải mở ngực để lấy đi thì mới tránh được biến chứng nhiễm trùng.
Xử trí: tốt nhất là dẫn lưu màng phổi rồi hút liên tục dưới một áp lực điều khiển khoảng -20cm H20. Theo dõi sau khi dẫn lưu, nếu máu chảy ra giảm dần phổi nở tốt, không cần làm gì thêm sẽ khỏi. Nếu máu chảy ra không giảm hoặc nhiều (300ml/ giờ X 3 giờ) thì phải mở ngực để cầm máu (do mạch máu lớn bị rách nhu mô phổi dập nát nhiều…). Nếu dẫn lưu không ra thêm nhưng phổi không nở dù đã tăng áp lực hút thì phải bóc lóp fibrin.
- Tràn khí màng phổi
Dẫn lưu màng phổi hút liên tục như trong tràn máu màng phổi. Nếu dẫn lưu không giảm, phổi không nở cần phải mở ngực để khâu chỗ rách (phế quản hoặc nhu mô phổi dập nát nhiều). Có khi phổi không nở là do tắc phế quản kèm theo.
Trong trường hợp tràn khí dưới áp lực thì phải xử trí cấp cứu: lúc sơ cứu hoặc là băng kín vết thương ngực hoặc dùng 1 kim có đầu găng cao su đã rạch để không khí trong màng phổi có thể thoát ra ngoài. Điều trị thực thụ bằng cách dẫn lưu màng phổi, hút liên tục (như phần ở trên).
- Xẹp phổi
Nguyên nhân là do tắc phế quản. Trong chấn thương ngực, một mặt đờm rãi tăng tiết, dị vật hoặc máu trong đường hô hấp nhưng chủ yếu hơn là do phản xạ ho của bệnh nhân giảm.
Cần phân biệt với tràn khí màng phổi.
Xử trí bằng cách làm sao cho đờm rãi tồng ra ngoài được, từ tập ho cho bệnh nhân, kích thích vùng khí quản, tiêm huyết thanh qua màng giáp nhẫn đến soi hút phế quản.
- Vết thương ngực hở
Khi vết thương ngực hở đã được bịt kín, trong màng phổi sẽ là tràn khí hoặc và tràn máu. Cách xử trí như trên.
Nếu vết thương còn đang hở, lúc sơ cứu phải bịt kín ngay lại, sau đó khi đến cơ sở điều trị thực thụ khâu kín vết thương ngực và dẫn lưu màng phổi (như ở phần trên).
- Vết thương ngực bụng
Đường vào của vết thương có thể ở ngực hoặc ở bụng. Hai khoang này thông với nhau, cơ hoành bị thủng, do đó các chất trong bụng sẽ bị hút lên phổi
Nguyên tắc xử trí là: trước hết phải giải phóng khoang màng phổi khỏi máu và khí, sau đó tuỳ thuộc vết thương ở ngực hay ở bụng mà có chỉ định mổ chỗ nào trước.
Phải khâu kín cơ hoành và nếu ổ bụng đặt dẫn lưu thì cũng phải dẫn lưu kín và hút như dẫn lưu ngực.
NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỔ NGỰC CẤP CỨU
Trong chấn thương ngực rất ít khi phải mở ngực cấp cứu. Mở ngực phải có chỉ định cụ thể, không nên mở ngực thăm dò.
- Tràn máu màng phổi
Nếu tràn máu không cầm (sau khi đã dẫn lưu màng phổi) hoặc dẫn lưu không giảm dù đã tăng áp lực hút và kiểm tra phổi không thấy nở lên.
- Nghi vết thương tim
Vết thương trên thành ngực nằm ở vùng tam giác tim (giới hạn bởi xương ức và nút vú trái) thì phải nghi có vết thương tim.
Có 2 hình thái lâm sàng của vết thương tim: hội chứng chảy máu cấp và hội chứng chèn ép tim cấp. Hộ chứng chảy máu cấp thể hiện bằng mất máu cấp, máu này có thể chảy vào khoang màng phổi, bệnh nhân trong tình trạng nhợt nhạt, huyết áp động mạch và tĩnh mạch đều tụt, nằm yên. Còn hội chứng chèn ép tim cấp thể hiện bằng tình trạng vật vã, khó thở, tím, huyết áp động mạch bị kẹt (tối đa hơi hạ, tối thiểu tăng), huyết áp tĩnh mạch tăng.
Cần phải xử trí sớm và kịp thời: mở ngực cấp cứu để khâu vết thương. Nếu chèn ép tim cấp tính, trong khi vận chuyển hoặc chò mổ, cần chọc hút màng tim để làm giảm áp lực trong màng tim, tránh ngừng tim.
NHỮNG VẤN ĐỀ KHÁC
- Dẫn lưu màng phổi
Dẫn lưu màng phổi là một thủ thuật hàng đầu trong xử trí chấn thương ngực. Cần phải tuân theo những nguyên tắc bắt buộc về phương tiện cũng như kỹ thuật, nếu không được thì chọc hút màng phổi còn hơn dẫn lưu.
Nguyên tắc chính là dẫn lưu kín và hút liên tục dưới một áp lực điều khiển.
Phương tiện: ống dẫn lưu phải đủ to (28 – 32 Fr – lmm 3 Fr) đủ cứng không bị bẹp, trong suốt. Máy hút phải là loại hút liên tục suốt 24h/ngày; nếu như máy không có bộ phận điều khiển áp lực tự động phải lắp thêm 1 lọ điều chỉnh áp lực lọ dẫn lưu phải là loại có nút kín (hình 3.1).
Kỹ thuật: đặt ống dẫn lưu ở khoang liên sườn 5,6 đường nách giữa đối với máu, khoang liên sườn 2,3 đường vú đối với khí.
Hình Hút dẫn lưu kín ở áp lực âm h: áp lực hút (-cm H20)
- Chọc hút màng tim
Dùng kim chọc vào dưới mũi ức, lướt phía mặt sau xương ức, hướng mũi kim lên trên. Bệnh nhân nằm ở tư thế Flower.
- Dị vật trong phổi
Dị vật trong phổi có chỉ định lấy đi khi có 1 trong những điều kiện sau
- Kích thước: > 1cm2
- Biến chứng:
+ Chảy máu: ho máu nhiều.
+ Nhiễm trùng: gây áp xe phổi hoặc mủ màng phổi