Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (bệnh Osler )

Tên khác: bệnh Osler hoặc bệnh Jaccoud-Osler, viêm màng trong tim do vi khuẩn.

Định nghĩa

Viêm nội tâm mạc (viêm màng trong tim), nói chung do nhiễm vi khuẩn, khu trú ở các van tim, hoặc ở cả toàn bộ lớp nội tâm mạc lót thành tim, tuy hiếm xảy ra hơn.

Căn nguyên

Viêm nội tâm mạc thường bắt nguồn từ các tổn thương sùi ở van tim bị nhiễm các vi khuẩn lọt vào trong máu tuần hoàn. Tỷ lệ mắc bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng là do nạn nghiện ma tuý tiêm chích theo đường tĩnh mạch và do sử dụng những thuốc ức chế miễn dịch.

BỆNH TIM MẠCH: thường thì viêm nội tâm mạc hay xảy ra ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, nam giới mắc bệnh nhiều hơn so với nữ giới.

• Bệnh van tim do bệnh thấp: gặp trong 40-60% số trường hợp, với thứ tự giảm dần là bệnh van hai lá, van động mạch chủ, van ba lá.
• Bệnh tim bẩm sinh: gặp trong 10-30% số trường hợp, nhất là tật lỗ động mạch chủ có hai van (van động mạch chủ có hai lá), tật còn Ống thông động mạch, tật thông liên thất, tứ chứng Fallot, tật hẹp eo động mạch chủ, tật hẹp động mạch phổi. Mọi loại shunt và mọi trường hợp hẹp đều rất dễ bị nhiễm khuẩn. Nhưng thông liên nhĩ là tật ít bị biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất.
• Bệnh van tim thoái hoá: hẹp van động mạch chủ calci hoá, sa van hai lá, hội chứng

VAN TIM GIẢ: có từ 10-20% những trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xảy ra ở những bệnh nhân được thay van tim giả. Van động mạch chủ giả bị biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhiều hơn, so với van hai lá giả. Từ 1-2% số trường hợp viêm nội tâm mạc xảy ra chỉ một năm sau khi thay van. Những thể sóm (xuất hiện dưới 2 tháng sau khi thay van) có tiên lượng dè dặt và thường mầm bệnh là những vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh. Những thể muộn có tiên lượng tốt hơn, và mầm bệnh thường nhạy cảm với thuốc kháng sinh.

NGHIỆN MA TUÝ TIÊM CHÍCH THEO ĐƯỜNG TĨNH MẠCH: viêm nội tâm mạc xảy ra ở những người lớn trẻ tuổi, thường không có tổn thương tim từ trước. Van ba lá thường hay bị viêm. Mầm bệnh thường gặp là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), liên cầu khuẩn, cầu khuẩn đường ruột, trực khuẩn Gram âm, nhất là trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), hoặc là nấm, nhất là Candida albicans.

NHỮNG YẾU TỐ TẠO THUẬN LỢI SINH BỆNH

• Bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết đã rõ, viêm amidan, apxe răng, nhiễm khuẩn da, sẩy thai, nhiễm khuẩn do đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung.
• Nhiễm khuẩn do thầy thuốc: truyền dịch hoặc thuốc theo đường tĩnh mạch bị nhiễm bẩn, đặt ống thông (sonde) vào tĩnh mạch và động mạch trung tâm với mục đích điều trị hoặc chẩn đoán, lỗ rò do làm thẩm phân máu, đặt máy kích thích tim.
• Can thiệp ngoại khoa không vô khuẩn: nhổ răng, phẫu thuật tai mũi họng, phẫu thuật sinh dục- tiết niệu.
• Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.

Vi khuẩn học

Những mầm bệnh hiếm gặp: lậu cầu khuẩn, Bacteroides, Borrelia, Chlamydia psittaci, Haemophilus, Listeria,não mô cầu,

Nhóm HACEK: bao gồm những loài Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, là những loài có thể gây viêm nội tâm mạc ở những trường hợp có van tim giả.

Những con số nằm trong ngoặc đơn là tần suất của những mầm bệnh gây viêm nội tâm mạc trong trường hợp đặt van tim giả:

Giải phẫu bệnh

Viêm nội tâm mạc cấp tính: những tổn thương là loại loét- sùi, hoại tử, và có thể gây ra hư hỏng van tim quan trọng và nhanh chóng.

Viêm nội tâm mạc bán cấp: hay tác động nhất là tới van động mạch chủ và van hai lá, van ba lá bị viêm nhiễm chủ yếu trong trường hợp nghiện ma tuý tiêm chích tĩnh mạch và thông tim phải. Trong những trường hợp bệnh tim bẩm sinh, thì nhiễm khuẩn chủ yếu xảy ra ở các tật còn ống thông động mạch, hẹp eo động mạch chủ, và thông liên thất. Những tổn thương sùi hình thành trên các van tim, đôi khi trên các sợi gân nối van tim với
thành tâm thất, hoặc trên mặt của lớp nội tâm mạch lót các buồng tim, đều cấu tạo nên bởi hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu các đại thực bào, nằm kẹt ở trong những mắt của lưới sợi huyết (fibrin). Trong cấu trúc này có chứa những tác nhân gây bệnh (vi khuẩn, nấm). Có thể phát hiện được những tổn thương nghẽn mạch ở trong lách, não, cơ tim.

Phình động mạch nấm xuất hiện ở những vị trí tiếp giáp với cục nghẽn mạch nhiễm khuẩn làm cho thành động mạch bị yếu đi. Nếu một phình động mạch nấm như vậy bị vỡ ở một động mạch của não, thì sẽ gây ra xuất huyết trong hộp sọ.

Những tổn thương thận có thể là do nghẽn mạch và dẫn tới nhồi máu thận, hoặc là tổn thương miễn dịch thì gây ra viêm thận do lắng đọng phức hợp miễn dịch ở màng đáy của các tiểu cầu thận.

Triệu chứng

VIÊM NỘI TÂM MẠC CẤP TÍNH: khởi phát đột ngột bởi sốt cao. Nghe tim thấy tiếng thổi hoặc thấy tiếng thổi đã có sẵn từ trước thay đổi. Những triệu chứng khác cũng giống như trường hợp viêm nội tâm mạc bán cấp.

VIÊM NỘI TÂM MẠC BÁN CẤP (hoặc chậm):

Khởi phát: mệt, sốt dao động hoặc liên tục, thường dưới 39°c, đôi khi kèm cơn rét run, ra mồ hôi ban đêm, đau khớp xương, đau cơ. Cũng có thể khởi phát cấp tính do nghẽn mạch não hoặc nghẽn mạch ngoại vi. Nên khám để xem lách có bị to không.

Nghe tim: thấy tiếng thổi hở van mới xuất hiện. Cường độ và tính chất của tiếng thổi có thể thay đổi hàng ngày. Nếu thấy tiếng thổi mạnh hẳn lên thì van tim đã bị hư hỏng và chẩn đoán được khẳng định.

94. Những dấu hiệu viêm mạch máu và biểu hiện nghẽn mạch ở da và niêm mạc:

+ Chấm xuất huyết: xuất hiện trên các niêm mạc (kết mạc mắt, vòm miệng, niêm mạc miệng) hoặc ở da (các chi).

+ Các nốt (cục nhỏ) Osler: nốt nhỏ, đau, đường kính khoảng vài milllimét, màu đỏ tím, xuất hiện ở mặt gan các đầu ngón tay (gọi là giả-chín mé Osler) hoặc ngón chân, ở mô cái hoặc mô út, diễn biến trong vòng vài ngày.

+ Các vết Janeway: là các mảng ban đỏ (hồng ban) xuất hiện ở gan bàn tay hoặc gan bàn chân.

+ Đường thẳng xuất huyết dưới móng.

Những dấu hiệu thần kinh:

+ ở nhãn cầu: chấm xuất huyết ở đáy mắt, nghẽn động mạch trung tâm võng mạc, viêm dây thần kinh thị giác (viêm thị thần kinh), xuất huyết võng mạc hình bầu dục với một trung tâm màu sáng.(gọi là vết Roth).

+ ở màng não và não, có thể xảy ra: tai biến thiếu máu não cục bộ tạm thời, xuất huyết dưới màng nhện do vỡ phình động mạch nấm, apxe não, viêm màng não, viêm não.

Những dấu hiệu thận:

+ Thường hay thấy đái máu vi thể (nước tiểu có ít hồng cầu nên không thấy màu đỏ).

+ Nhồi máu thận: gây cơn đau bụng thận.

+ Viêm tiểu cầu thận do phức hợp miễn dịch: protein niệu, đái máu, trụ hạt.

BIẾN CHỨNG

Van tim bị hư hỏng: sớm hoặc muộn, dẫn tối hở van tim.

Nghẽn mạch trong các tạng hoặc ở ngoại vi: nghẽn mạch não (liệt nửa người có sốt), nghẽn mạch lách (đau hạ sườn trái), nghẽn mạch mạc treo ruột (dấu hiệu bụng cấp cứu), nghẽn động mạch các chi, đôi khi đau khớp xương giống như bệnh thấp khớp cấp hoặc bệnh viêm đa khớp dạng thấp. Trong trường hợp viêm nội tâm mạc ở tim phải thì có thể xảy ra nghẽn mạch và nhồi máu phổi (đau ngực, ho, ho ra máu).

Phình động mạch: nếu phình động mạch nấm bị vỡ ở não, thì gây ra xuất huyết dưới nàng nhện.

Ở những người nghiện ma tuý: van ba lá thường hay bị viêm nhiễm gây ra những dấu hiệu suy tim phải, nghẽn mạch nhiễm khuẩn ở phổi với các triệu chứng ho, ho ra máu, hình ảnh X quang của viêm phế quản-phổi có xu hướng vỡ ra ngoài.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể biểu hiện như một trường hợp suy tim cấp tính hoặc tiến triển không rõ căn nguyên, hoặc như một bệnh gây suy mòn (ung thư, bệnh tạo keo).

Xét nghiệm cận lâm sàng

CẤY MÁU: là xét nghiệm quyết định, dương tính trong 95% số trường hợp. Không nên vội vã cho kháng sinh trước khi có chẩn đoán, nếu không thì phải ngừng thuốc kháng sinh trong 3-4 ngày trước khi lấy máu để cấy. Bắt đầu bằng cấy 3 mẫu máu trong các môi trường hiếu khí và kỵ khí (ái khí và yếm khí), máu được lấy từ các tĩnh mạch khác nhau, vào những khoảng thời gian cách nhau vài giờ, và vào lúc bệnh nhân đang sốt thì tốt hơn. Thường thì các mầm bệnh đều được phát hiện (mọc), nhưng nếu gặp trường hợp kết quả cấy máu âm tính, thì phải cấy máu lại luôn trong 3 ngày liên tiếp. Có lẽ cấy máu động mạch hoặc máu ở tuỷ xương cũng không cho những kết quả dương tính cao hơn. Nếu cấy máu lại nhiều lần mà vẫn cho kết quả âm tính nhưng bệnh cảnh lâm sàng vẫn có những đặc điểm của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì có khả năng mầm bệnh không mọc trên những môi trường thông thường.

NƯỚC TIỂU: tìm hồng cầu trong nước tiểu bằng soi kính hiển vi.

PHẢN ỨNG HUYẾT THANH

Bệnh nấm: những kỹ thuật miễn dịch ngày càng chính xác cho phép phát hiện tốt hơn những mầm bệnh là nấm và những kháng thể của chúng.

Viêm nội tâm mạc do tụ cầu khuẩn: làm tăng hiệu giá kháng thể kháng acid teichoic.

Viêm nội tâmmạc do rickettsia hoặc do Chlamydia không thể chỉ chẩn đoán bằng phản ứng huyết thanh.

HUYẾT ĐỒ: tăng bạch cầu trong máu (thể cấp tính), thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường. Đôi khi tăng bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

TỐC ĐỘ MÁU LẮNG: tăng.

CHỨC NĂNG THẬN: trong trường hợp viêm tiểu cầu thận, urê, Creatinin trong máu tăng, protein niệu, đái máu, trụ hạt.

XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH: tăng gammaglobulin huyết, giảm bổ thể, có các phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu, yếu tố bệnh thấp dương tính sau một vài tuần diễn biến.

Xét nghiệm bổ sung: siêu âm tim qua thực quản có thể phát hiện thấy các tổn thương sùi đường kính trên 2 mm nằm ở trên van tim. Có thể thấy một khổì dao động nằm trên van hoặc trên van giả, một apxe ở cạnh van tim hoặc ở vách tim, thấy van tim giả mới hở ra. Có thể dùng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ hở của van.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp cần được phân biệt với những trường hợp sốt không rõ nguyên nhân (xem hội chứng này).

Tiên lượng

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nếu không được điều trị là một bệnh nguy kịch. Tiên lượng nặng thêm trong những hoàn cảnh sau: chẩn đoán và điều trị muộn, mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh, thể bệnh cấy máu cho kết quả âm tính, nhiễm khuẩn van tim giả, bệnh nhân là người nghiện ma tuý, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Tỷ lệ tử vong khoảng 10% trong trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Streptococcuss viridans được điều trị và không bị biến chứng.

Điều trị

THUỐC KHÁNG SINH: điều trị phải dựa trên kết quả điểu tra vi khuẩn học của mầm bệnh và tính cảm thụ của mầm bệnh này với kháng sinh, được xác định bởi kỹ thuật pha loãng, kỹ thuật kháng sinh đồ trên đĩa là đủ tin cậy. Định lửợng nhiều lần hàm lượng thuốc kháng sinh trong máu cũng có ích. Trong những trường hợp khó khăn, phải duy trì các đỉnh nồng độ kháng sinh trong huyết thanh ít nhất cao gấp 8 lần so với giá trị hàm lượng thuốc diệt khuẩn in vitro. Bao giờ cũng phải cho thuốc kháng sinh bằng đường tiêm trong 2-6 tuần tuỳ theo mầm bệnh.

Viêm nội tâm mạc do Streptococcus viridans, do cầu khuẩn đường ruột, hoặc cấy máu âm tính: cho dùng penicillin G (500.000 đơn vị /kg/ ngày) + một loại aminosid (ví dụ gentamicin).

Viêm nội tâm mạc do phế cầu khuẩn hoặc liên cầu khuẩn nhóm A: penicillin G theo đường tĩnh mạch 10-20 triệu đơn vị / ngày, trong 4 tuần.

Viêm nội tâm mạc do tụ cầu vàng: cho dùng oxacillin 2g cứ 4 giờ một lần theo đường tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với oxacillin hoặc mầm bệnh thuộc chủng kháng đa thuốc (Meti-R), thì cho vancomycin 0,5 g cứ 6 giờ một lần theo đường tĩnh mạch, nếu cần thì thêm một loại aminosid (xem: tụ cầu khuẩn).

Viêm nội tâm mạc do Staphylococcus epidermitis: vancomycin +

Viêm nội tâm mạc với van tim nhân tạo: điều trị kháng sinh phải kéo dài rất lâu và đôi khi phải phẫu thuật lại nếu tiên lượng không tốt.

Trong trường hợp có tật van tim thì mọi hiện tượng sốt không giải thích được nguyên nhân, kéo dài quá một tuần đều phải được điều trị như một trường hợp viêm nội tầm mạc nhiễm khuẩn, ngay cả khi cấy máu cho kết quả âm tính.

NGOẠI KHOA: những chỉ định đặt van tim giả trong trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đang tiến triển bao gồm:

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Biện pháp phòng ngừa viêm nội tâm mạc được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ vãng khuẩn huyết sau khi thực hiện một can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị.

CAN THIỆP CỐ NGUY CƠ THẤP: can thiệp ở răng hoặc ở lợi dễ gây chảy máu, can thiệp tai mũi họng, nội soi phế quản bằng ống cứng, nội soi tiêu hoá không làm sinh thiết, chọc sinh thiết gan hoăc thận, đẻ thường.

Bệnh nhân cố nguy cơ trung bình : cho dùng amoxicillin với liều 2-3g, uống một giờ trước khi can thiệp, sau đó 0,5 g cứ 6 giờ một lần trong 36 đến 48 giờ. Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với penicillin, thì cho erythromycin 1g, uống 2  giờ trước khi can thiệp và 0,5 g 6 giờ sau.

Bệnh nhãn có nguy cơ cao”: Amoxicillin truyền tĩnh mạch phối hợp với gentamicin hoặc vancomycin truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

CAN THIỆP CÓ NGUY CƠ CAO: phẫu thuật sinh dục-tiết niệu hoặc dạ dày-ruột, soi bàng quang, thông bàng quang, nội sol đường tiêu hoá bằng ống mềm, sinh thiết gan, rạch và dẫn lưu mô bị nhiễm khuẩn, phẫu thuật tim.

Bệnh nhân có nguy cơ trung bình : cefazolin với liều 1-2 g truyền tĩnh mạch và gentamicin 1,5 mg/kg tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch ngay trước khi làm thủ thuật hoặc phẫu thuật, cho nhắc lại hai lần cách nhau 8 glờ.

Bệnh nhân có nguy cơ cao”: amoxicillin truyền tĩnh mạch phối hợp VỚI gentamicin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với penicillin thi cho vancomycin truyền tĩnh mạch phối hợp với gentamicin tiêm bắp hoăc truyền tĩnh mạch.

‘Bệnh nhân có nguy cơ trung bình: tật van ba lá hoặc van động mạch phổi, sa van hai lá, bệnh cơ tim tắc nghẽn, thông liên nhĩ không có biến chứng.

“Bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh nhân mang van tim giả, hoặc động mạch giả, tật van động mạch chủ hoặc van hai lá, hẹp eo động mạch chủ, lỗ rò động-tĩnh mạch, thông liên thất, tứ chứng Fallot, bệnh nhân đã một hoặc nhiều lần bị viêm nội tâm mạc, bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá.

• Suy tim cấp: nói chung do rách vỡ van động mạch chủ. Phải can thiệp cấp cứu dù tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân thế nào.
• Suy tim tiến triển dần, khó điều trị bằng các biện pháp thông thường: nên can thiệp sau một vài ngày điều trị bằng thuốc kháng sinh liều mạnh.
• Apxe cơ tim hoặc apxe vòng xơ của lỗ van tim.
• Loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền.
• Cấy máu dương tính thường xuyên, tuy đã sử dụng liệu pháp kháng sinh thích đáng.
• Vật nghẽn nhiễm khuẩn tái diễn nhiều lần.

VIÊM NỘI TÂM MẠC HUYẾT KHỐI KHÔNG NHIỄM KHUẨN

Những tổn thương sùi hình thành ở trên van tim và trên mặt của nội tâm mạc có thể gây ra nghẽn mạch nặng, nhất là ở các mạch của não, thận, lách, và các chi. Những tổn thương sùi được tạo nên bởi tiểu cầu và các sợi huyết (fibrin), có thể cản trở hoạt động của các van tim, thường có những vi sinh vật lưu hành trong máu đến khu trú ở bên trong, và như vậy sẽ diễn biến thành  viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Bệnh có thể xảy ra sau một chấn thương (do đưa ống thông catheter vào tim), hoặc xảy ra kèm theo với bệnh lupus ban đỏ rải rác (viêm nội tâm mạc hột cơm Libman-Sachs), với viêm mạch máu, với carcinom di căn và những bệnh khác nữa.

Điều trị: thuốc chống đông máu.