Viêm ngoại tâm mạc cấp tính và tràn dịch màng ngoài tim

Định nghĩa

Ngoại tâm mạc (màng ngoài tim) bị viêm với hình thành dịch rỉ viêm-sợi huyết (fibrin) hoặc thanh dịch-sợi huyết, đôi khi có máu (xuất huyết).

Căn nguyên

VÔ CĂN: viêm ngoại tâm mạc vô căn hoặc viêm ngoại tâm mạc cấp lành tính, nói chung được cho là do nhiễm một virus có bản chất chưa được xác định, tuy chưa hể có bằng chứng rõ rệt nào. Bệnh biểu hiện bằng đau ở sau xương ức, và đôi khi diễn biến thành từng đợt kế tiếp nhau.

BỆNH THẤP TIM: xem bệnh này.

NHIỄM TÁC NHÂN VI SINH

• Virus:virus Coxsacki A và B, virus C.H.O.
• Bệnh lao:diễn biến chậm chạp, đôi khi diễn biến tối viêm ngoại tâm mạc chít hẹp.
• Nhiễm vỉ khuẩn.
• Nhiễm ký sinh trùng: nhiễm nấm actinomyces, Candida, sán echinococcus, nấm histoplasma là những nguyên nhân rất hiếm gây ra viêm ngoại tâm mạc, đặc biệt gặp ở những đối tượng bị suy giảm miễn dịch.
• Trong trường hợp bệnh AIDS,có thể thấy những trường hợp viêm ngoại tâm mạc do lao hoặc do mycobacterium không điển hình, đôi khi do nhiễm nấm hoặc virus

NGUYÊN NHÂN CHUYỂN HOÁ

• Urê huyết (suy thận mạn tính).
• Chứng phù niêm (nhược năng tuyến giáp).
• Thoái hoá dạng tinh bột.

NHỮNG BỆNH MIỄN DỊCH

• Bệnh thấp khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Reiter
• Bệnh tạo keo và nói riêng bệnh lupus ban đỏ rải rác.
• Dị ứng với thuốc: bệnh huyết thanh, hội chứng lupus thứ phát sau khi dùng hydralazin, hoặc dùng procainamid.
• Hội chứng Dressier: xảy ra sau nhồi máu cơ tim hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.

UNG THƯ: những trường hợp di căn Ung thư có thể là nguyên nhân của tràn dịch ngoại tâm mạc, nhất là ở những bệnh nhân nội trú.

• Khối u nguyên phát: sarcom, u trung biểu mô nguyên phát màng ngoài tim (hiếm thấy).
• Di căn: từ ưng thư phổi, ung thư vú, u lympho, bệnh bạch cầu, u tế bào sắc tố (u melanin).

CHẤN THƯƠNG: có thể gây ra tràn máu màng ngoài tim.

BỨC XẠ: viêm ngoại tâm mạc do bức xạ có thể xuất hiện 20 ngày sau liệu pháp bức xạ (tia xạ) để điều trị khối u.

Giải phẫu bệnh

Viêm ngoại tâm mạc cấp tính có thể là viêm sợi huyết (khô, màng giả), thanh dịch- sợi huyết, có máu hoặc có mủ. Thể tích tràn dịch thay đổi từ 50 ml đến 1 lít.

Triệu chứng

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: đau ngực, tăng lên trong thì thở vào và khi nuốt, thường lan giống như trong trường hợp cơn đau thắt ngực, và thuyên giảm ở tư thế ngồi hoặc cúi người ra phía trước. Đau ngực có thể lan xuống bụng và làm cho lầm với một trường hợp bụng cấp tính. Bệnh nhân thường hay bị đánh trống ngực (hồi hộp). Những trường hợp viêm ngoại tâm mạc do lao, ung thư, và urê huyết thường không đau. Trong trường hợp bị hội chứng ép tim thì sẽ có triệu chứng khó thở cấp tính (xem phần dưới).

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

• Sốt vừa phải, thường xảy ra trước khi đau ngực, mạch nhanh, hoặc không đều.
• Viêm ngoại tâm mạc sợi huyết (khô): nghe tim, các tiếng tim có thể mờ nhạt, Tiếng cọ màng ngoài tim(tiếng cọ ngoại tâm mạc) là đặc điểm của bệnh, và nghe thấy rõ hơn khi bệnh nhân ngồi hoặc cúi người ra phía trước. Tiếng cọ này có thể họp bởi một, hai, hoặc ba thành tố nghe thấy, thay .đổi từng lúc, có thể biến mất, tái xuất hiện, thay đổi cường độ tuỳ theo tư thế của bệnh nhân và tuỳ theo thì thở ra hoặc thở vào.

– Viêm ngoại tâm mạc thanh dịch- sợi huyết với tràn dịch màng ngoài tim: vùng đục trước tim rộng ra trong trường hợp tràn dịch có thể tích đáng kể. Vùng đục rộng hơn khi bệnh nhân ở tư thế ngồi so với ở tư thế nằm. Không phải bao  giờ cũng thấy mất dấu hiệu mỏm tim va đập vào thành ngực. Thường một vùng hơi đục hình thành ở dưới xương vai bên trái, với tiếng thổi phế quản vì xẹp một phân thuỳ phổi (dấu hiệu Ewart), về trường hợp tràn dịch với thể tích lớn, xem: chứng ép tim ở phần dưới.

Xét nghiệm bổ sung

X QUANG: nếu là trường hợp viêm ngoại tâm mạc sợi huyết (khô) thì bóng mờ của tim không thay đổi. Trong trường hợp viêm ngoại tâm mạc thanh dịch-sợi huyết thì bóng mờ của tim rộng ra và giống hình quả bầu nậm có cổ mập, nếu lượng tràn dịch vượt quá 250 ml. Những góc tim-cơ hoành trở nên nhọn hơn, và bị tịt lại khi tràn dịch màng tim nhiều hơn nữa. Bóng mờ của tim có hình tam giác. Thường.có tràn dịch màng phổi kết hợp, và hay ở bên trái; hay thấy vùng mờ đục ở phổi kết hợp trong thể vô căn.

ĐIỆN TÂM ĐỒ: trong giai đoạn đầu, đoạn S-T chênh lên cao, hình lõm, ở các đạo trình I, II , III và các đạo trình từ V3 đến V6. Sau một vài ngày, độ chênh của đoạn S-T giảm xuống và sóng T trở thành dẹt, rồi âm ở những đạo trình kể trên. Nếu tràn dịch có thể tích lớn thì phức hợp QRS có điện thế thấp. Có thể thấy hiện tượng luân phiên điện thế, tức là tăng và giảm biên độ của đường ghi, nhất là ở phức hợp QRS, luân phiên nhau từ chu kỳ này sang chu kỳ khác. Viêm ngoại tâm mạc trong chứng phù niêm (nhược năng tuyến giáp) thể hiện bởi nhịp tim chậm và điện thế thấp.

SIÊU ÂM TIM: viêm ngoại tâm mạc sợi huyết (khô), không dày thì không nhìn thấy được qua siêu âm tim, nhưng siêu âm tim lại là kỹ thuật hàng đầu để phát hiện tràn dịch ngoại tâm mạc (màng ngoài tim), kể cả khi có thể tích nhỏ. Thực hiện nhiều lần, siêu âm tim có thể sử dụng để theo dõi diễn biến của viêm ngoại tâm mạc, và tuỳ tình hình có thể hướng dẫn chọc hút tràn dịch.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu:thường hay có tăng bạch cầu trong máu, tốc độ máu lắng tăng. Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, nên làm phản ứng huyết thanh để phát hiện nhiễm virus, bệnh thấp, bệnh lupus ban đỏ rải rác, định lượng hormon tuyến giáp và tìm hiểu chức năng thận.
• Xét nghiệm dịch màng ngoài tim: chọc hút dịch màng ngoài tim là thủ thuật khó và nguy hiểm. Thủ thuật này phải được một chuyên gia có kinh nghiệm thực hiện, với các phương tiện hồi sức có sẵn. Dịch hút sẽ được xét nghiệm vi khuẩn (quần thể vi khuẩn thông thường, và tìm trực khuẩn lao) và xét nghiệm tế bào .

Các thể bệnh theo căn nguyên

VIÊM NGOẠI TÂM MẠC CẤP LÀNH TÍNH HOẶC VÔ CĂN: thường xảy ra sau khi bị một bệnh nhiễm tác nhân vi sinh ở đường hô hấp trên. Bệnh hay khởi phát nặng nề, với đau ngực và sốt. Bóng mờ tim trên phim X quang rộng ra với mức độ rất thay đổi. Siêu âm tim thường cho thấy tràn dịch màng ngoài tim với lượng nhỏ hơn so với đánh giá trên hình ảnh X quang, vì một phần của bóng mờ tim to ra còn do viêm cơ tim kết hợp. Thường cũng hay thấy tràn dịch màng phổi một hoặc cả hai bên. Bệnh sẽ khỏi 15 ngày tới 2 tháng sau, nhưng không hiếm trường hợp bị tái phát. Diễn biến thành viêm ngoại tâm mạc chít hẹp là hãn hữu.

VIÊM NGOẠI TÂM MẠC DO BỆNH THẤP: xuất hiện trong quá trình diễn biến của viêm cơ tim do bệnh thấp, kết hợp với những dấu hiệu tôn thương cơ tim và van tim.

VIÊM NGOẠI TÂM MẠC DO LAO: đôi khi xuất hiện trong bôi cảnh lâm sàng của bệnh lao đã được xác định (lao phổi, lao màng phổi, lao kê). Tuy nhiên, lao ngoại tâm mạc đơn độc hay gặp nhất. Ở giai đoạn cấp tính, đau ngực có thể dữ dội. Nhưng sau đó chuyên thành diễn biến mạn tính hoặc bán cấp tính. Tràn dịch màng ngoài tim có thế với thế tích lớn (xem: chứng ép tim). Đôi khi tràn dịch có lẫn máu. Xét nghiệm tìm trực khuẩn lao trong dịch chọc hút từ ổ ngoại tâm mạc chỉ dương tính trong 30-50% số trường hợp. Chẩn đoán được khẳng định dựa vào sinh thiết màng phổi, màng ngoài tim, hoặc sinh thiết gan. Nếu không được điều trị thì tiên lượng dè dặt. Hay diễn biến thành viêm ngoại tâm mạc chít hẹp.

VIÊM NGOẠI TÂM MẠC SAU NHỒI MÁU CƠ TIM: viêm ngoại tâm mạc sớm xuất hiện vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau nhồi máu cơ tim xuyên thành tim: hội chứng Dressier (xem hội chứng này) xuất hiện trong vòng 10 ngày tới 2 tháng sau nhồi máu cơ tim và có khả năng thuộc bản chất tự miễn.

VIÊM NGOẠI TÂM MẠC MỦ: thường là thứ phát sau một nhiễm khuẩn ở gần (phổi, màng phổi, trung thất, dưới cơ hoành) hoặc do nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là thứ phát sau viêm ngoại tâm mạch nhiễm khuẩn. Có thể gặp viêm ngoại tâm mạc mủ sau phẫu thuật tim hoặc ở những đối tượng bị suy giảm miễn dịch. Bệnh thường bị những triệu chứng của bệnh nguyên nhân làm cho lu mờ. Ở trẻ em, tác nhân gây bệnh thường là não mô cầu hoặc Haemophilus influenzae.

VIÊM NGOẠI TÂM MẠC DO URÊ HUYẾT: thường không đau, xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh thận, nhưng cũng có thể ở những bệnh nhân đang làm thẩm phân máu, ở những trường hợp này tràn dịch có thể có thể tích lớn dẫn tới chứng ép tim, hay tái phát và gây ra những vấn đề khó khăn cho điều trị.

Chẩn đoán

Dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu:

• Đau vùng trước tim.
• Tiếng cọ màng ngoài tim.
• Điện tâm đồ: mới đầu đoạn S-T chênh lên trên, tiếp sau là sóng T dẹt, rồi đảo ngược, không xuất hiện sóng Q bệnh lý.
• Chẩn đoán khẳng định bằng siêu âm tim.

Chẩn đoán phân biệt, với những bệnh sau:

• Nhồi máu cơ tim:viêm ngoại tâm mạc cấp tính do nhiễm virus phân biệt với nhồi máu cơ tim dựa vào điện tâm đồ không có sóng Q bệnh lý. Trong trường hợp viêm ngoại tâm mạc thì hàm lượng CPK toàn phần và đồng enzym (isoenzym) của nó đặc hiệu cho cơ tim (CPK-MB) không tăng. Nếu siêu âm tim phát hiện thấy tràn dịch màng ngoài tim hoặc màng ngoài tim dày thì viêm ngoại tâm mạc có thể là tái phát. Chẩn đoán phân biệt có thể rất khó khăn trong trường hợp hội chứng Dressler sau nhồi máu cơ tim.
• Viêm màng phổi:tiếng cọ màng phổi giống với tiếng cọ màng ngoài tim, nhưng không thay đổi theo nhịp tim mà thay đổi theo nhịp thở. Tuy nhiên, nếu là viêm màng phôi đoạn trung thất thì có thể gây ra tiếng cọ màng phổi- màng ngoài tim, rất khó phân biệt với tiếng cọ do viêm màng ngoài tim.

Điều trị

THEO CĂN NGUYÊN

• Viêm ngoại tâm mạc cấp lành tính:đa sốtrường hợp có thể điều trị bằng aspirin (2-3 g/ngày chia làm 4 lần uông trong 7-10 ngày), hoặc một thuốc chống viêm không steroid khác. Chỉ cần đến corticoid (prednison 40- 80 mg/ ngày trong 7 ngày) khi gặp những thể không cảm ứng với thuốc chống viêm không phải steroid. Vào buổi tối có thể cho benzodiazepin để làm bệnh nhân bốt lo âu và dễ ngủ.
• Viêm ngoại tâm mạc do bệnh thấp:điều trị giống như bệnh thấp tim.
• Viêm ngoại tâm mạc do lao: điều trị bằng liệu pháp ba thuốc (xem: thuốc chống lao). Có thể phối hợp với corticoid trong vòng 2-3 tuần với liều thông dụng nếu phản ứng tiết dịch mạnh. Trên thực tế, đôi khi phải cho thuốc chống lao và theo dõi chỉ căn cứ vào chẩn đoán nghi ngờ bệnh lao.
• Viêm ngoại tâm mạc mủ:cho dùng thuốc kháng sinh theo đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch tuỳ theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn. Có thể đưa thuôc kháng sinh vào trong ổ màng ngoài tim. Nếu viêm ngoại tâm mạc thành bao dày hoặc mủ đặc quá thì phải dẫn lưu.
• Viêm ngoại tâm mạc do ung thư: liệu pháp hoá chất, nếu cần thì cho dùng thuốc qua ống thông vào ổ màng ngoài tim, liệu pháp bức xạ, phẫu thuật dẫn lưu, hoặc bằng cách mở một cửa sổ (lỗ thông to) màng phổi-màng ngoài tim trong trường hợp tái phát.
• Tràn máu ngoại tâm mạc:những thể sau chấn thương phải được dẫn lưu và kiểm tra ở ngoại tâm mạc (màng ngoài tim) để tìm nguồn chảy máu và để cầm máu.

NHỮNG BIỆN PHÁP ĐẶC BIỆT

• Chọc ổ màng ngoài tim(rạch ngoại tâm mạc):có thể là thủ thuật cứu sống bệnh nhân trong trường hợp hội chứng ép tim. Tuy nhiên, chọc ổ ngoại tâm mạc là thủ thật khó và nguy hiểm, nên phải được một chuyên gia tim học hoặc phẫu thuật viên lồng ngực thực hiện tại một khoa chuyên sâu, với sự kiểm tra trên màn huỳnh quang và/hoặc bằng siêu âm tim. Có nhiều kỹ thuật khác nhau để chọc ổ màng tim (dưới mũi ức, trước tim).
• Phẫu thuật dẫn lưu:có ích trong những thể viêm ngoại tâm mạc mủ, sau chấn thương và do ung thư, người ta có thể đặt một ống dẫn lưu để lưu, và qua đó bơm thuốc vào trong ổ màng ngoài tim (thuốc kháng sinh, thuốc chống phân bào, corticoid).
• Cắt ngoại tâm mạc:có thể cần thiết trong trường hợp tràn dịch tái phát nhiều lần.