Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ớ phần khí quản cổ, có 2 thuỳ phải và trái, nối với nhau bởi một eo tuyến giáp, có một phần tuyến giáp hình tam giác kéo từ eo tuyến giáp lên trên gọi là thuỳ tháp.
Động mạch có 2 động mạch chính nuôi tuyến giáp:
+ Động mạch giáp trên: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
Đông mạch giáp dưới: xuất phát từ động mạch thân giáp cổ.
Ngoài ra có thể có đồng mạch giáp giữa từ thân động mạch tay đầu hay cung động mạch chủ đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp.
Tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối ớ mật trước ngoài mỗi thùy. Từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cánh trong.
Bạch huyết: Các mạch bạch huyết đổ vào cổ ngang nhóm gai. nhóm cảnh (trên. giữa. dưới ). Nhóm cạnh khí quản và trước khí quản.
BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Dịch tễ học và nguyên nhân
Theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC), Ung thư tuyến giáp trạng chiếm khoảng 1% các loại ung thư. Tỷ lệ này tăng cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương. Tỷ lệ mắc chuẩn ở nam giới là 3/100.000 dân/năm. Ớ nữ cao hơn khoảng 2-3 lần. Tỷ lệ này ít có sai biệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới. Nhưng qua số liệu mổ tử thi cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 1/1.
Ở Việt Nam, theo ghi nhận của ung thư Hà Nội. giai đoạn 2001-2004 tỷ lệ mắc Ung thư tuyến giáp trạng chuẩn theo tuổi ở nam là 1.8/100.000 dân và ớ nữ là 5.6/100.000 dân (đứng thứ 6). Tỷ lệ nam/nữ là 1/3.
Ung thư tuyến giáp có ở mọi lứa tuổi nhưng có 2 đỉnh cao. Một ở 7-20 tuổi, hai là 40-65 tuổi.
Ở hầu hết các trường hợp Ung thư tuyến giáp trạng không tìm được nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố sau liên quan đến Ung thư tuyến giáp trạng gồm:
Bệnh nhân đã được điều trị bằng tia xạ lúc bé. khi có u đơn nhân giáp trạng.
Sau vụ thả bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và sau vụ nố nhà máy điện nguyên tử Chernobyl người ta thấy tỷ lệ mắc Ung thư tuyến giáp trạng tăng lên nhanh ở các vùng này.
Bệnh nhân sống gần biển, nơi có đủ iode trong thực phấm, khi có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iode.
Gặp nhiều hơn ớ bệnh nhân có u đơn nhân hoặc đa nhân tuyến giáp (25- 30% các u đơn nhân giáp trạng ớ tré em là ung thư).
Chẩn đoán
1. Lâm sàng:
Ung thư tuyến giáp trạng thường tiến triển âm thầm. Đặc biệt qua mổ tử thi, càng quan sát kỹ tuyến giáp, càng tìm thấy ố ung thư âm thầm, chưa biết. Ớ nhiều nước Ung thư tuyến giáp trạng phát hiện qua mổ tử thi là từ 5-10%. ớ Nhật và Hawaii thì đến 30%. Phần lớn là thể nhú và ít có biểu hiện lâm sàng.
Ung thư tuyến giáp trạng tý lệ cao đối với bệnh u giáp thể nhân (đơn nhân hay đa nhân), ở Mỹ có 4-8% người lớn có u giáp thể nhân và gần 10% bướu thể nhân là ung thư. Trên lâm sàng ta thường gặp tuyến giáp to, có biểu hiện một hoặc nhiều nhân, u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay ghồ ghề, di động theo nhịp nuốt. Có thể 1 hoặc 2 bên thuỳ hoặc ở vùng eo giáp trạng ngay giữa trước cổ. Khi u lớn có biểu hiện:
Khối u cứng, cố định trước cổ.
Khàn tiếng, có thể khó thở.
Khó nuốt do chèn ép.
Đo da, sùi loét, cháy máu.
Hạch: Đa số hạch cùng bên, vùng cảnh thấp, thượng đòn có khi có hạch góc hàm. cố dõi bên. Một số ít có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Mật độ rắn, di động, to chậm, không đau.
Tuy nhiên nếu các triệu chứng trên đây xuất hiện là giai đoạn khá muộn. Do vậy ta phải để ý những bệnh nhân có những yếu tố có liên quan nhiều đến ung thư trên bệnh nhân có u tuyến giáp gồm:
Bệnh nhân nam giới.
Bệnh nhân sống gần biển, nơi có đủ lode trong thực phẩm (đặc biệt là bướu giáp thế nhân).
Có khoảng 30% u giáp thể nhân là ung thư ớ trẻ em.
Bệnh nhân được xạ trị vùng đầu cổ lúc còn bé, có khi có u giáp đơn nhân càng nghi ngờ ung thư hơn.
2. Cận lâm sàng
Tế bào học
Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch, sau đó phết lên phiến kính sạch, được cô định và nhuộm Giemsa, có thể làm nhiều lần khi nghi ngờ. Nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn là Ung thư tuyến giáp trạng.
Sinh thiết
Sinh thiết bằng kim: Là xét nghiệm rất có ích cho chẩn đoán với kỹ thuật hoàn hao và nhà tế bào học có kinh nghiệm chẩn đoán chính xác được khoảng 90c/( cho kết quá lành, nghi ngờ hay ác tính. Khoảng 5% bệnh nhân chọc sinh thiết bàng kim cho kết quả ám tính giả. Đặc biệt là dạng ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bàng kim dễ dàng hơn sinh thiết lạnh.
Sinh thiết lạnh: Hầu hết các nước tiên tiến đều áp dụng phương pháp này với các khối u tuyến giáp có chi đmh phẫu thuật. Ngoài lợi ích khôi u được loại trừ ra khỏi tuyến giáp, còn cho kết quả rất chính xác mà các phương pháp khác không thể có dược, ngay cả đôi với ung thư dạng nang và tế bào Hurthle bới vì trong các trường hợp này chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của khối u. chứ không dựa vào đặc tính của tế bào.
Chẩn đoán hình ảnh
X.Quang: chụp tư thế cổ thẳng và nghiêng thông thường có uống Baryte xem khối u có chèn ép vào khí quản, thực quản. Chụp phát hiện di căn xương, phát hiện dấu hiệu nhiễm vôi của tuyến giáp.
Xạ hình tuyến giáp: Phần lớn Ung thư tuyến giáp trạng không bắt iode phóng xạ 131 và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”. Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến. vì thế xét nghiệm này ít giá trị, và hay bỏ sót những u nhỏ.
Chụp nhấp nháy
Chụp bằng chất đồng vị phóng xạ thường dùng I131 toàn bộ cơ thể sẽ phát hiện di căn xa, đặc biệt là xương.
Siêu âm tuyến giáp
Giúp phân biệt u đặc hay u nang. Tuy nhiên chỉ có 5% khối u có nang hoàn toàn.
Chẩn đoán sinh hoá
Đmh lượng Calcitonin (do tế bào c hay tế bào cận nang) tiết ra, chỉ xuất hiện trong ung thư biểu mô thể tụy.
Định lượng FT3, FT4 và TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Có thể đánh giá chính xác hơn vị trí u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u, nhưng không có khả năng phân biệt được giữa u lành và ung thư (phương pháp này ít dùna vì ít có giá trị và tốn kém).
Chẩn đoán giải phẫu bệnh học
Ung thư tuyến giáp trạng có nhiều loại cấu trúc mô bệnh, ở mỗi loại cấu trúc mô bệnh học có sự phát triển khác nhau. Có thể chia ra các loại như sau:
Ung thư tuyến giáp trạng thể biệt hoá: là loại giải phẫu bệnh phổ biến chiếm khoảng 80%. Ung thư tuyến giáp bao gồm các thế:
+ Ung thư tuyến giáp thể nhú: Là loại hay gặp nhất (40-50%) bệnh tiến triển chậm chạp qua nhiều năm, tiên lượng tốt thường bệnh nhân có 1 u nhỏ ở tuyến giáp, không được để ý, đến khi di căn ra hạch cổ mới được phát hiện bệnh. Ngay cả ớ giai đoạn này bệnh vẫn có thể chữa trị khỏi bằng phẫu thuật. Nhưng nếu u lớn trên 4-5cm xâm lấn ra xung quanh hoặc di cân xa thì tiên lượng sẽ xấu.
+ Ung thư tuyến giáp thể nang: ít gặp hơn (20-25%), bệnh thường xảy ra ở vùng thiếu iôt và có bướu cổ lưu hành. Bệnh tiến triển chậm như thể nhú, thường có một u nhỏ ở một thuỳ tuyến giáp, lớn dần lên, hay dính ra vỏ tuyến và ra ngoài da vùng trước cổ. Giai đoạn cuối hay di cân theo đường máu. ít di căn hạch. Tiên lương của thể này kém hơn loại thể nhú.
Loại kết hợp nhú và nang: Chiếm 20%, tiến triển chậm, tiên lượng như loại thể nhú.
Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá hoặc bất thục sán (anaplastic or undiíTerentiated carcinoma): Chiếm khoảng 15% các loại Ung thư tuyến giáp trạng, hay gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi. Loại này tiên lượng xấu, tiến triển nhanh và hay di căn xa, ít bệnh nhân sống trẽn 5 năm.
Loại ung thư thể tuy (Medulary carcinoma): ít gặp chiếm khoảng 1-5% xuất phát từ tế bào c (tế bào tiết Calcitonin) và CEA hay gặp ở lứa tuổi 50-60. Một số ít có tính di truyền. Dạng di truyền được ghi nhận ở loại đa ung thư tuyến nội tiết (MEN-2a) có liên hệ với u tế bào sắc tố thượng thận và cường tuyến cận giáp trạng gia đình. Dạng di truyền thường thấy u cả 2 thuỳ tuyên giáp, u chắc và cứng, thường ở chỗ phân chia 1/3 trên và 1/3 giữa của thùy tuyến giáp trạng (nơi có nhiều tế bào C). Loại ung thu này di căn theo cả 2 đường hạch bạch huyết và đường máu. Bệnh tuy tiến triển chậm nhưng tiên lượng kém loại thể nhú và nang. 50% bệnh nhân sống sau 10 năm, những yếu tố làm cho tiên lượng của bệnh trở nên xấu là: tuổi cao, u to, di căn xa.
Loại không biệt hoá: Chiếm khoảng 10%. Trong các loại Ung thư tuyến giáp trạng, loại này có tiên lượng xấu, do tính lan tràn dữ dội, các bệnh nhân này được coi là giai đoạn IV, bất chấp mức độ xâm lấn bề ngoài. Hiếm có bệnh nhân sống trên 5 năm. Hay gặp ớ bệnh nhân lớn tuổi và vùng có u tuyến giáp ở vùng dịch tễ.
Loại ung thư tế hào Hurthe (Hurtle cell, carcinoma): ít gặp có khoảng 2- 5% Ung thư tuyến giáp trạng. Có thể xuất phát từ tế bào dạng nang, đôi khi tiết nhày và sản xuất Thyroglobulin. Tiên lượng và tiến triển cũng giống như ung thư dạng nang. Giai doạn cuối cùng xâm lấn vỏ bao và di căn theo đường máu.
Các loại khác: Loại Sarcone nguyên phát, u lympho ác tính, hay di căn của noi khác tới tuyến giáp chiếm < 1%. Tiến triển và tiên lượng phụ thuộc vào nguồn gốc cùa loai bệnh chính.
3. Đánh giá mức độ tiến triển
3.1. Xếp loại theo TNM (UICC-2002)
Tất cả ung thư không biệt hoá đều xếp vào giai đoạn 4. Không xếp loại theo TNM. u nguyên phát
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
To: Không có u nguyên phát
+ T1: u < 1cm, còn giới hạn ớ tuyến giáp
+ T2: 1 < u < 4cm. Còn giới hạn trong tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính > 4cm. giới hạn trong tuyến giáp.
+ T4: u có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Chú Ý: Từ TI đến T4 có thể phân chia ra (a: u đơn độc, b: u đa ổ) (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T).
Hạch vùng (N): Bao gồm hạch cổ và hạch trung thất trên.
+ Nx: Không xác định được hạch vùng
+ No: Không di căn tới hạch vùng
+ N1: Di căn hạch vùng
+ N1a: Di căn hạch cổ cùng bên
+ N1b: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc cổ ở đường giữa hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên.
Di căn xa (M)
Mx: Không xác định được di căn xa
Mo: Không có di căn xa
MI: Di căn xa
3.2. Theo giai đoạn bệnh: Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ 2002.
Thể nhú và nang
+ Giai đoạn I: T1.No Mo.
+ Giai đoạn II: T2,3, No, Mo.
+ Giai đoạn III: T4, No, Mo bất kỳ N, N, Mo
+ Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.
Thể tuỷ:
+ Giai đoạn I: T1, No Mo
+ Giai đoạn II: T2,3 ,4, No Mo.
+ Giai đoạn III: Bất kỳ T, N, Mo.
+ Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, MI.
Thể không biệt hoá (Tất cả những trường hợp đều ở giai đoạn IV).
Điều trị:
Điều trị Ung thư tuyến giáp trạng nên dựa vào từng thể loại mô bệnh học cụ thể.
1. Thể giải phẫu bệnh loại biệt hoá
Phẫu thuật: Phẫu thuật đóng vai trò quyết định trong điều trị Ung thư tuyến giáp trạng thể biệt hoá, có nhiều phưong pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng tuỳ theo kích thước, vị trí, tuổi và tình trạng di căn. Phẫu thuật có thể là: cắt thuỳ giáp trạng, cắt tuyến giáp toàn phần, cắt tuyến giáp gần toàn phần. Đối với hạch cổ khi đã có di căn thì vét hạch làm giảm tái phát tại chỗ nhưng không cải thiện được thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Điều trị nội tiết: Có nhiều bằng chứng cho thấy Ung thư tuyến giáp trạng thể biệt hoá đáp ứng tốt với điều trị hormon. TSH là một loại hormon của tuyến yên có tác dụng ức chế sự phát triển của tế bào lành và ác tính của tuyến giáp do đó nó giảm được tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Tác dụng này có thể đạt được bằng hormon tuyến giáp ngoại sinh. Thông thường dùng liều hàng ngày từ 200 – 250 pg Levothyroxin (T4) là có thể ứcchế được tuyến yên tiết TRH (Thyrotropin – releasing hormone). Tuy nhiên liều đáp ứng tối đa phụ thuộc vào từng cá thể. Ngoài Levothyroxin (T4) có thể dùng T3 thay thế (Liothyroxin).
Điều trị tia xạ: Thường điều trị bằng I131 (RAI – Radioactive – iodine). Cho các trường hợp Ung thư tuyến giáp trạng biệt hoá còn sót bệnh sau mổ, bệnh đã di căn xa và các trường hợp ung thư đã xâm lấn tại chỗ. Trước khi điều trị bằng RAI, bệnh nhân phải được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, bệnh nhân không được điều trị nội tiết sau mổ để đảm bảo Iot có thể tập trung được vào tế bào u cùng với TSH nội sinh đạt được nồng độ cao nhất.
Liều RAI thường dùng từ 50-150 mCi tuỳ theo kích thước và mức độ xâm lấn của u.
Điều trị tia xạ ngoài trong Ung thư tuyến giáp trạng biệt hoá còn hạn chế được chỉ định xạ trị tiền phẫu hoặc cho các trường hợp độ tập trung I131 là không có hoặc rất ít, khi chụp Scintigraphie.
2. Ung thư tuyến giáp trạng thể tuỷ
Các trường họp Ung thư tuyến giáp trạng thể tuỷ có tính chất gia đình, bệnh thường ở 2 bên. Thường có di căn hạch vùng từ giai đoạn rất sớm. Do vậy nên cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và vét hạch cổ giữa. Tỷ lệ sống 10 năm sau phẫu thuật dao động khoảng 40- 60%, cần theo dõi tái phát bằng định lượng calcitonin và CEA. Điều trị bằng RAI, hoá chất, nội tiết ít được dùng đối với thể tuỷ. Điều trị tia xạ tại chỗ được chỉ định sau phẫu thuật và trong 1 số trường hợp nhàm mục đích giảm nhẹ bệnh.
3. Ung thư tuyến giáp trạng thể không biệt hoá
Hầu hết các trường hợp Ung thư tuyến giáp trạng thể không biệt hoá đều không thể phẫu thuật được ở thời điểm chẩn đoán. Điều trị bằng hoá chất đơn thuần hoặc hoá chất với tia xạ thường được chỉ định.
4. Vấn đề điều trị hoá chất
- Đơn hoá chất: Hay được sử dụng là Doxorubixin (adriamycin), Bleomycin, Cisplatin, Etoposide. áp dụng cho Ung thư tuyến giáp trạng không biệt hoá và Ung thư tuyến giáp trạng thể tuỷ. Để ý tới Doxorubicin tỏ ra hiệu quả hơn cả, liều 60-75 mg/m2/ tĩnh mạch chu kỳ, mỗi đợt 3 tuần có tỷ lệ đáp ứng trong khoảng 20-45% đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp đã di căn.
- Điều trị đa hoá chất:
Phối hợp Cisplatin 40mg/m2/tĩnh mạch và Doxorubicin 60mg/m2/ tĩnh mạch nhắc lại mỗi đợt 3 tuần cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với dùng Doxorubicin đơn thuần. Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 12%.
Phối hợp Doxorubincin + Bléomycin + Vincristine + Melphalan có tỷ lệ đáp ứng là 36%.
Doxorubicin 10mg/m2/ tĩnh mạch dùng trước khi điều trị tia xạ ngoài lần đầu tiên 90 phút, tia xạ liền 1,6 Gy/ X 2 lần/ngày. Điều trị liên tiếp 3 ngày/tuần trong 6 tuần. Phác đồ này cải thiện được thời gian sống thêm đáng kể cho bệnh nhân Ung thư tuyến giáp trạng thể không biệt hoá.
Nhìn chung điều trị hoá chất đối với di căn phổi có tỷ lệ đáp ứng hơn cả. Với thể không biệt hoá đáp ứng điều trị hoá chất có thể kéo dài thêm từ 3-5 tháng tới 15-20 tháng.
5. U lympho biểu hiện ở tuyến giáp
Phần lớn là u lympho ác tính không Hodgkin. u to nhanh trong vài tuần và có khoảng 25% biểu hiện cả 2 thuỳ. Nếu u chỉ giới hạn ở tuyến giáp, cắt bỏ u đơn thuần cũng có thể kéo dài thời gian sống thêm được 5 năm, cho 70 – 90% số bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu u xâm lấn ra ngoài tuyến giáp thì không cải thiện thêm thời gian sống thêm của bệnh nhân. Trong trường hợp này cần thiết phải chỉ định điều trị bằng tia xạ và hoá chất.
Tiên lượng và theo dõi
- Tiên lượng
Thể nhú sống sau 5 năm là: 80 – 90%.
Thể nang sống sau 5 năm là: 50-70%.
Thể tuỷ sống sau 5 năm là: 40%.
Thể không biệt hoá sau 5 năm là: < 50%.
| Các yếu tố | Tiên lượng tốt | Tiên lượng xấu |
|
|
|
- Theo dõi
Khám tại chỗ: Phát hiện tái phát và di căn hạch cổ 2 bên.
Chụp XQ: phổi phát hiện di căn.
Định lượng hormon tuyến giáp (Human Thyroglobulin) để phát hiện tái phát. Đối với bệnh nhân đã được cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ. Khi không còn mô tuyến giáp, dù lành hay ung thư, lượng hormon tuyến giáp sẽ giảm xuống. Khi hormon tuyến giáp tăng trở lại, gợi ý tới bệnh tái phát.
Xạ hình I131 để đánh giá tái phát và di căn.
Đối với thể tụỷ, đánh giá dịch kỳ Calcitonin và CEA để phát hiện tái phát.
- Phòng bệnh
Sử dụng iode có thể giảm tỷ lệ mắc ung thư giáp trạng thể nang.
Tránh tia xạ vùng tuyến giáp ở trẻ nhỏ để giảm nguy cơ ung thư.