Những tổn thương sau chấn thương sọ não là những thương tổn phối hợp, biểu hiện lâm sàng rất phức tạp, nên chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Việc chẩn đoán chủ yếu căn cứ vào các diễn biến của các triệu chứng, vì vậy việc theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện những triệu chứng chính để chỉ định mổ là vấn đề tối quan trọng.
Trong những thương tổn sau một chấn thương sọ não, thương tổn quan trọng nhất, chẩn đoán khó khăn nhất và cũng là thương tổn gây tỷ lệ tử vong cao nhất đó là: Khối máu tụ trong hộp sọ.
Bởi vậy khám một bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu là phát hiện máu tụ trong hộp sọ.
Trình tự khám như sau:
Hỏi bệnh
Chủ yếu là hỏi cơ chế gây tai nạn và diễn biến về tri giác của nạn nhân từ khi bị tai nạn đến lúc ta khám bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân còn tỉnh thì hỏi trực tiếp bệnh nhân. Nếu bệnh nhân mê thì hỏi người đi theo bệnh nhân.
- Về cơ chế gây ra tai nạn: Nếu vật cứng đặt vào đầu (đầu cố định) thì thường tổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương. Ngược lại: Nếu đập đầu vào vật cứng (đầu di động) thì thường tổn thương bên đối diện với bên chấn thương.
- Về diễn biến tri giác:
+ Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng quên hết sự việc xảy ra thì là chấn động não, tức là sau tai nạn bệnh nhân mất tri giác một lúc (thường 10-15 phút), sau đó tỉnh lại cho đến lúc đến khám và tỉnh hoàn toàn.
+ Nếu sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển vẫn tỉnh mà lúc đó ta khám thấy tình trạng lơ mơ hoặc đã hôn mê, tức là có khoảng tỉnh là dấu hiệu điển hình của máu tụ trong sọ, cần được mổ ngay.
+ Cũng cần chú ý khai thác trong tiền sử có động kinh không (có thể do động kinh rồi ngã và bị tai nạn), có cao huyết áp không, hoặc do đứt mạch máu não ở người già, ở những người này thường sau cơn nhức đầu rồi đột nhiên ngã và đi vào hôn mê.
Cần phân biệt tình trạng lơ mơ của những người say bia rượu rồi bị tai nạn, ở những người này trong chất nôn và hơi thở sặc mùi bia rượu.v.v…
Khám da đầu và xương sọ
- Phát hiện những thương tích trên da và vòm sọ: sây sát, bầm tím, máu tụ dưới da đầu, rách da đầu. Cần khám kỹ, tránh để sót những thương tích nhỏ trên da đầu.
- Qua vết thương rách da đầu có thể nhìn thấy, hoặc sờ thấy (đi găng vô trùng) đường vổ xương hoặc có mảnh xương lún. Khối máu tụ dưới da đầu to hay nhỏ, dưới khối máu lùng bùng cũng có thể sờ thấy lún xương hoặc phát hiện đường vỡ xương ở vòm sọ. Nếu phát hiện đường Vỡ xương vùng thái dương cần theo dõi máu tụ ngoài màng cứng, vì có thể gây đứt động mạch màng não giữa, cần theo dõi diễn biến của tri giác.
- Nếu có chảy máu mũi, hoặc bầm tím dưới da quanh hố mắt (mắt đeo kính dâm) phải nghĩ đến vỡ tầng trước nền sọ, có trường hợp bệnh nhân nôn ra nhiều máu cũng là vỡ nền sọ tầng trước, đường vỡ thông xuông mũi, cũng có thể làm nứt cả vòm họng, qua đó máu chảy xuống dạ dày, rồi nôn ra.
- Nếu phát hiện qua vết thương da đầu có nước não tủy hoặc có thể chảy qua mũi, qua tai, nếu vỡ nền sọ có làm rách màng cứng vùng xoang sàng, vùng xương đá.
- Nếu thấy chảy máu tai hoặc liệt mặt ngoại biên, hoặc máu tụ ở vùng xương chũm, phải nghĩ đến vỡ xương đá (tầng giữa nền sọ).
Cần chú ý phát hiện những thương tổn phối hợp sẽ làm cho tình trạng nạn nhân nặng thêm như: gãy xương chân tay, chấn thương bụng, chấn thương lồng ngực, chấn thương cột sống, vỡ xương chậu v.v…
Khám
Tri giác:
ở nạn nhân khi khám có thể vẫn đang tỉnh táo, hoặc lơ mơ đều phải được theo dõi diễn biến của tri giác, là dấu hiệu xác định có khối máu tụ trong hộp sọ.
- Trước đây đánh giá diễn biến tri giác, là dấu hiệu xác định ở 4 mức độ mê dựa và tri giác hiểu biết, tri giác tự động và tri giác bản năng.
- Ngày nay trong theo dõi và việc đánh giá các rối loạn về tri giác đòi hỏi những tiêu chuẩn đơn giản, dễ áp dụng để mọi người có thể thực hiện được, nhất là ở các cơ sở bởi máu tụ nếu không được mổ, hiện tượng phù não sẽ tăng lên, bệnh nhân có thể chết khi có dấu hiệu thần kinh nặng đột ngột do chỏm thùy thái dương đè nén vào thân não qua khe điều trị không chuyên khoa. Từ năm 1974, Teasdale và Jennett đã đưa ra bảng Glasgow dựa vào 3 loại dấu hiệu sau đây để đánh giá và cho điểm từng dâu hiệu:
Bảng Glasgow
|
Thang điểm Glasgow là: M + V + L Tối đa: 15 điểm Tối thiểu: 3 điểm
Ý nghĩa thực tiễn của bảng này là: điểm số cao là tình trạng tốt, có thể cứu chữa được, điểm số càng thấp tiên lượng càng xấu, ít có khả năng sống.
Kinh nghiệm của các tác giả trong y văn thế giới cho biết:
- Trên 7 điểm tiên lượng còn tốt
- Dưới 7 điểm tiên lượng dè dặt
- Trên 11 điểm tỷ lệ tử vong 5-10%, 85% sống nhưng có những di chứng cần phải điều trị phục hồi chức năng tiếp theo.
Từ 3-4 điểm tỷ lệ chết 85%, số còn lại sống đời sống thực vật, nên ở thời điểm này không có chỉ định mổ.
Trong thực tế khi theo dõi tri giác: nếu bệnh nhân có khoảng tỉnh, hoặc tri giác giảm dần là dấu hiệu có máu tụ.
Khoảng tỉnh là dấu hiệu lâm sàng điển hình nhất của máu tụ, đặc biệt là máu tụ ngoài màng cứng. Khoảng tỉnh ngắn có khi không quá 1 giờ, trung bình 6-24 giờ, có trường hợp dài trên 24 giờ. Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng (vì máu chảy nhanh, nhiều).
Tuy nhiên không chờ có khoảng tỉnh rõ ràng (là đã chậm), cần phát hiện sớm hơn khi thấy tri giác giảm dần đánh giá bằng thang điểm Glasgow. Khi thang điểm Glasgow giảm từ 2 trở lên là phải nghi ngờ có khối chiếm chỗ (máu tụ) trong hộp sọ xuất hiện. Trường hợp nạn nhân hôn mê ngay từ đầu, rất cần theo dõi và phát hiện có tri giác giảm dần để phát hiện kịp thời máu tụ (trước khi nghĩ đến phù não tăng lên).
Trong trường hợp nạn nhân còn tỉnh, nếu kêu đau đầu nhiều và kèm theo nôn ngày càng tăng (là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ) cần được theo dõi sát, nếu xuất hiện tri giác giảm dần phải nghĩ đến máu tụ.
- Khám dấu hiệu thần kinh khu trú
Thần kinh khu trú là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối chiếm chỗ trong hộp sọ.
Khi tri giác giảm dần, nhất là có khoảng tỉnh, thường xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú:
Giãn đồng tử một bên (cùng bên với khối máu tụ) do khối máu tụ phát triển đè ép não dây thần kinh III. Mức độ giãn đồng tử tăng dần (tỷ lệ thuận với khối máu tụ).
Liệt 1/2 người đối diện với bên giãn đồng tử.
Có dấu hiệu bó tháp (Babinski) dương tính.
Dấu hiệu màng não và vỏ não: trong máu tụ máu dưới màng cứng thường có dấu hiệu màng não và vỏ não: nạn nhân đau đầu dữ dội, có khi vật vã rãy rụa, cứng gáy, có trường hợp xuất hiện co cứng một hoặc cả hai bên.
Động kinh: có trường hợp động kinh cục bộ xuất hiện trong máu tụ DMC, nhất là có dập não kèm theo.
Các dấu hiệu thần kinh khu trú chỉ có giá trị khi tiến triển tăng dần. Nếu sau tai nạn mà xuất hiện ngay thì ít có giá trị.
- Các dấu hiệu thần kinh thực vật
Dấu hiệu thần kinh thực vật có giá trị tiên lượng bệnh.
ở bệnh nhân có khối máu tụ, những biểu hiện dấu hiệu thần kinh thực vật như sau:
- Hô hấp: nhịp thở tăng, tăng tiết dịch đường hô hấp.
- Tuần hoàn: mạch chậm, huyết áp hơi tăng.
- Thân nhiệt: tăng có thể tới 39-40° do chèn ép thân não.
- Riêng đối với trẻ em ít thấy mạch chậm trái lại thường thấy mạch nhanh nhỏ.
CẬN LÂM SÀNG
Chụp sọ không chuẩn bị
Chụp sọ thẳng và nghiêng, để phát hiện đường vỡ xương (vòm sọ) và hướng đi của đường vỡ. Trên phim chụp còn có thể thấy mảnh xương lún, muốn phát hiện rõ xương lún cần chụp 1 phim tiếp tuyến qua chỗ lún xương.
Chụp động mạch não qua động mạch cảnh gốc (A.G)
- Khi đã phát hiện chắc chắn có khối máu tụ trong hộp sọ (có khoảng tỉnh rõ, giãn đồng tử cùng bên và liệt bên đối diện với máu tụ) thì phải mổ ngay không cần thiết phải chụp động mạch, vì chậm nạn nhân sẽ bị nặng dần.
- Chỉ định chụp động mạch: Khi còn nghi ngờ có máu tụ:
+ Có khoảng tỉnh nhưng không có dấu hiệu định khu
+ Có tri giác xấu dần: Glasgow giảm trên 2 điểm, dấu hiệu định khu còn nghi ngờ.
+ Mê ngay sau tai nạn, có dấu hiệu định khu.
- Chụp bên nào:
+ Chụp bên nghi đồng tử giãn, hoặc đối diện với bên nghi liệt nửa người.
+ Chụp bên có đường vỡ xương.
+ Nếu không có dấu hiệu thần kinh khu trú (giãn đồng tử liệt); Khi đầu đập vào vào vật cứng thì chụp bên đối diện với bên chấn thương. Khi vật cứng đập vào đầu thì chụp bên có chấn thương.
- Kỹ thuật chụp: (Egas Moliz đã mô tả từ 1927)
Đưa thuốc cản quang tan trong nước vào động mạch cảnh gốc (chọc kim trực tiếp qua da vùng cổ, hoặc dùng ống dẫn đi từ động mạch đùi lên) bơm thuốc và chụp động mạch não.
- Nhận định kết quả
+ Hình máu tụ ngoài màng cứng, hoặc DMC: có vùng vô mạch sát xương sọ, đẩy động mạch não giữa vào trong và đẩy động mạch não trước lệch sang bên đối diện so với đường giữa
+ Hình máu tụ trong não: đè đẩy căng vòng các mạch ra xung quanh (động mạch não giữa bị đẩy sát xương sọ, động mạch não trước đẩy lệch sang bên đối diện qua đường giữa) ở trong lòng thường không có mạch, đôi khi có ổ đọng thuốc cản quang ở trong do có mạch máu bị vỡ, nên thuốc cản quan chèn vào khối máu tụ
Các cơ sở ở xa các trung tâm, chưa có điều kiện chụp sọ cắt lớp, thì chụp động mạch não vẫn là phương pháp chẩn đoán nên làm.
Trường hợp đặc biệt
+ Máu tụ hai bên (xem hình 16.4E): động mạch não trước gần như vẫn ở vị trí bình thường. Hướng động mạch não giữa thay đổi. Trường hợp này chỉ mổ lấy máu tụ một bên, bên kia vẫn tiếp tục chảy máu và cơ thể dẫn đến tử
Chụp cắt lớp vi tính (Chụp cắt lớp vi tính-CTScan)
- Máy chụp cắt lớp vi tính do kỹ sư điện tử cơ học người Anh Geofrey Newbold Hounsfield và cùng một số cộng sự phát minh ra.
- Từ năm 1971 máy Chụp cắt lớp vi tính chụp não đầu tiên ra đời. Đến tháng 2 năm 1991 chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được lắp đặt và vận hành ở Việt Nam tại bệnh viện Hữu Nghị. Hiện nay đã có thêm nhiều hệ thống chụp Chụp cắt lớp vi tính được lắp tại trong cả nước.
- Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán phát hiện rất sớm, chính xác, cho ta biết vị trí, kích thước của khối máu tụ ngay cả khi chưa có dấu hiệu lâm sàng điển hình, nhờ vậy ta mổ kịp thời và giảm được tỷ lệ tử vong rất nhiều.
Chỉ định chụp cắt lớp vỏ sọ
- Glasgow dưới 9 sau khi cấp cứu
- Tri giác giảm dần: giảm đi 2 điểm trở lên.
- Buồn ngủ, hay lú lẫn (glasgow 9-13 điểm)
- Đau đầu, buồn nôn dai dẳng, vật vã nhiều.
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Có vỡ xương sọ.
- Nạn nhân hôn mê hay đã chấn thương có kèm theo chấn thương sọ não.
- ở tuổi trên 50.
- Chụp kiểm tra sau khi mổ nếu có nghi ngờ.
- Lý tưởng là: tất cả nạn nhân sau khi bị chấn thương sọ não đều nên chụp cắt lớp não – để yên tâm theo dõi điều trị. Khi nghi ngờ có thể chụp tiếp lần 2, lần 3…
Khi chụp cắt lớp, nếu bệnh nhân vật vã, có rối loạn hô hấp, cần phải làm thông đường thở (có thể đặt NKQ) và cho bệnh nhân ngủ, có hô hấp viện trợ để chụp kết quả tốt.
Nhận định kết quả
- Máu tụ (N.M.C)): là khối tăng đậm lan toả hình lưỡi liềm sát xương sọ, ngoài tổ chức não, đường giữa và hệ thống não thất bị đè đẩy lệch sang bên đối diện.
- Máu tụ dưới màng cứng (D.M.C) (xem hình 16.6): là khối tăng đậm lan toả hình lưỡi liềm sát xương sọ, ngoài tổ chức não, đường giữa và hệ thông não thất bị đè đẩy lệch sang bên đối diện.
- Máu tụ trong não (xem hình 16.7): là khối tăng đậm nằm trong tổ chức não, bờ không đều, kích thước hình dáng khác nhau tuỳ khối máu tụ to hay nhỏ, đường giữa và hệ thống não thất cũng bị đè đẩy lệch sang bên đối diện.
- Trên phim chụp cắt lớp sọ còn cho ta biết: tổ chức não dập, phù não, chảy máu rải rác trong não
Phim chụp cắt lớp sọ não trong chấn thương sọ não
Không có chỉ định cắt lớp ở những truờng hợp sau
- Bệnh nhân đã hôn mê sâu (glasgow 3 điểm)
- Nạn nhân không còn có các phản xạ
Hiện nay đã có máy chụp cộng hưởng từ (M.R.I) việc chẩn đoán bệnh còn thuận lợi nhiều hơn.