Các thuốc ức chế men Anhydrase Carbonic (CA)
Thủy dịch được tiết vào hậu phòng bởi các tế bào không có sắc tố của biểu mô thể mi tại các nếp thể mi. Cơ chế sinh lý học của hiện tượng này còn chưa rõ nhưng người ta biết rằng nó phụ thuộc rất nhiều vào hiện tượng vận chuyển Na + nhờ men Na, K- ATPase trên bề mặt của cốc tế bào này. ức chế men bang ouabain tiêm vào dịch kính của động vật gây giảm tiết thủy dịch rõ rệt. Các thuốc glycosid trợ tim như ouabain không thể dùng để hạ nhãn áp vì liều cần thiết sẽ gây độc đối với tim. Tuy nhiên vận chuyển Na + và tiết thủy dịch có thể bị ức chê một cách gián tiếp nhờ tác động ức chế trên hoạt động sinh HC03- tại biểu mô thể mi bằng ức chế men Anhydrase Carbonic.
men Anhydrase Carbonic xúc tác cho phản ứng hydrat hoá C02 hoà tan tạo ra H2C03, chất này sẽ ion hoá tạo thành HC03 – và H+. HC03 – sẽ đi kèm với Na+ trong quá trình vận chuyển qua màng tế bào. Khi men Anhydrase Carbonic bị ức chế, vận chuyển HC03 – vào hậu phòng sẽ giảm còn 60%. Phần 60% Na + còn lại được vận chuyển kèm theo C1 – không chịu ảnh hưởng của men Anhydrase Carbonic và cũng bị ảnh hưởng bởi ouabain.
Cơ chế vận chuyển của phần còn lại cũng như biện pháp ức chế cần được nghiên cứu tiếp. Thuốc ức chế men Anhydrase Carbonic như acetazolamid cũng có hiệu quả trong điều trị một số ca phù hoàng điểm dạng nang.
Nồng độ men Anhydrase Carbonic trong biểu mô thể mi của thỏ là 0,3pm bằng 1/10 so với nồng độ men trong thận và đám rối mạch máu trong não. Nồng độ men trong thể mi nhiều gấp 100 lần so với lượng men cần thiết để vận chuyển Na + bình thường để sản xuất thủy dịch. Vì thế trên lâm sàng cần ức chế ít nhất 99% lượng men trong thể mi để có thể làm giảm một cách có ý nghĩa quá trình sản xuất thủy dịch. Ở thận lượng men Anhydrase Carbonic có nhiều gấp 1000 lần so với mức cần thiết nên ức chế trên 99,9% lượng men mới có thể ảnh hưởng tới hoạt động tái hấp thu HC03-. Thuốc methazolamid có thể sử dụng chỉ đủ để ức chế men Anhydrase Carbonic tại thể mi mà không ảnh hưởng đến men Anhydrase Carbonic ở thận, tránh được mất HC03- và hiện tượng toan máu mặc dù vẫn còn khả năng gây biến chứng sỏi thận nhưng ít hơn so với các loại thuốc khác. Acetalzolamid là thuốc được bài tiết tích cực qua đường nước tiểu nên tác động đến thận là không thể tránh khỏi.
Sự cần thiết phải ức chế trên 99% lượng men Anhydrase Carbonic làm cho khó khăn trong việc sản xuất một loại thuốc tra có tác dụng lâm sàng làm hạ nhãn áp cho tới khi xuất hiện thuốc Dorzolamid (Trusopt) vào năm 1994, sau đó là brinzolamid (azopt 1%). Hai loại trên là thuốc ức chế CA hoà tan trong nước, dễ dàng đi qua giác mạc. Thuốc được tra 3 lần/ngày cho phép hạ nhãn áp và tránh được các biến chứng toàn thân khi uống. Tác động hạ nhãn áp của cả hai loại làm giảm khoảng 14-17%.
Bôn loại thuốc ức chế men Anhydrase Carbonic ngoài Dorzolamid là acetazolamid, methazolamid, diclophenamid, acetazolamid sodium đều được dùng theo đường uống hoặc tiêm. Methazolamid và acetazolamid chậm 500mg có thời gian bán phân huỷ dài cho phép dùng 2 lần/ngày. Các loại khác cần dùng 4 lần/ngày.
Ngoài khả năng hạ nhãn áp do ức chế men Anhydrase Carbonic, các loại thuốc trên khi dùng với liều cao còn hạ nhãn áp hơn nữa do gây toan máu chuyển hóa tại thận.
Khi có toan máu, tác dụng của thuốc ở thận làm tăng bài kiềm với mất Na+, K+ và HC03-. Hạ kali máu nặng có thể gặp nếu bệnh nhân dùng thuốc phối hợp với các thuốc lợi tiểu khác, steroid hoặc ACTH. Tình trạng này có thể nguy hiểm đối với bệnh nhân đang dùng thuốc digitalit trợ tim vì có thể gây vô mạch. Bệnh nhân được điều trị kéo dài bằng thuốc ức chế men Anhydrase Carbonic cần được kiểm tra thường xuyên kali máu.
Các bệnh nhân có bệnh toàn thân khác cần thận trọng khi dùng thuốc ức chế men Anhydrase Carbonic. Tình trạng kiềm hoá nước tiểu khi dùng thuốc sẽ cản trở việc đào thải NH4 trên những bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân có bệnh phổi có thể đã có toan máu khí do đào thải C02 qua đường hô hấp kém.
Dùng acetazolamid làm tăng nguy cơ sỏi đường tiết niệu cao hơn 11 lần so với không dùng thuốc. Nguy cơ xuất hiện sỏi thường là vào năm đầu khi điều trị. Cơ chế do toan chuyển hóa và thay đổi pH cũng như do giảm đào thải citrat.
Khoảng 50% số bệnh nhân được điều trị không dung nạp thuốc do những tác dụng phụ trên hệ thần kinh và hệ tiêu hoá như:
- Tê buồn tay chân và môi
- Mệt mỏi
- Các đồ uống có ga và có vị kim loại
- Chán ăn và giảm cân
- Buồn nôn
- Ngủ gà
- Giảm hứng thú tình dục
- Trầm cảm
Khi dùng kéo dài, các thuốc cần được bắt đầu với liều thấp vì tác dụng phụ sẽ nhẹ hơn sau đó sẽ tăng liều khi cần thiết.
Các tác dụng phụ khác hiếm gặp hơn và giống với tác dụng phụ chung của nhóm thuốc Sulfonamid bao gồm cận thị thoáng qua, mẩn ngứa da, giảm tiểu cầu, bệnh thận tăng huyết áp, thiếu máu do bất sản. Thuốc ức chế men Anhydrase Carbonic có tác dụng gầy quái thai ở thực nghiệm trên chuột và không được dùng cho phụ nữ có thai.
Các dẫn chất prostaglandin
Latanoprost (Xalatan) và isopropyl unoprogesteron (Rescula) là những thuốc tra mắt chữa glocom mới được đưa vào sử dụng thuộc nhóm F2 a prostaglandin. Nó có tác dụng chọn lọc trên các cảm thụ với prostaglandin. Khi tra mắt thuốc có tác động chỉ ở phần trước của mắt. Thuốc gây hạ nhãn áp bằng cách tăng thuận lưu thủy dịch qua đường củng mạc – màng bồ đào. Dung dịch 0,005% tra mắt một lần trong ngày sẽ có tác dụng hạ 22-31% nhãn áp trong 24 giò. Nó đặc biệt có tác dụng trong các trường hợp glocom nhãn áp không cao vì có thể làm giảm 20% nhãn áp. Tác dụng phụ của thuốc bao gồm cương tụ kết mạc gặp trong 13-36% trường hợp và tăng sắc tố mống mắt trong 3-10% số ca.
Các thuốc thẩm thấu
Tăng độ thẩm thấu của máu sẽ làm hạ nhãn áp và thể tích dịch kính do rút nước trong mắt qua hàng rào mạch máu. Tính thẩm thấu của một chất phụ thuộc vào số phân tử trong dung dịch và khả năng duy trì chênh lệch nồng độ thẩm thấu giữa huyết tương và dịch trong mắt, khả năng này phụ thuộc vào trọng lượng phân tử. Các tác nhân thẩm thấu được sử dụng để điều trị cấp cứu các cơn glocom cấp và giảm thể tích dịch kính trước mổ thể thủy tinh.
Các tác nhân thẩm thấu cần sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim mạch như suy tim, tăng huyết áp, mối nhồi máu cơ tim.
Manitol là một thuốc cần dùng qua đường tĩnh mạch do không hấp thu qua đường tiêu hoá. Thuốc có tác dụng nhanh nhưng có thể gây biến chứng xuất huyết dưới màng nhện do tăng lượng máu và do não giảm thể tí&h co kéo vào mạch máu.
Glycerol là tác nhân thẩm thấu đường uống thường được sử dụng nhất. Vị ngọt khó uống có thể gây buồn nôn của thuốc có thể giảm nếu dùng cùng với nước đá.