Tăng lipoprotein máu có thể được đặc trưng bởi tăng cholesterol máu, tăng triglyceride máu đơn thuần, hoặc cả hai Bảng 189-1. Đái tháo đường, béo phì, uống rượu, thuốc tránh thai, glucocorticoid, bệnh thận, bệnh gan, và tình trạng suy giáp có thể gây tăng lipoprotein máu thứ phát hoặc làm nặng thêm tình trạng tăng lipoprotein máu.
Phân tích lipoprotein bình thường bao gồm đánh giá cholesterol toàn phần, cholesterol HDL, triglyceride và với cách tính nồng độ cholesterol LDL bằng cách sử dụng phương trình sau: cholesterol LDL = cholesterol toàn phần – HDL cholesterol – (triglycerides / 5). Nồng độ cholesterol LDL có thể được ước tính sử dụng phương pháp này nếu triglycerides <4,0 mmol/L
(<350mg/dL). Cả nồng độ cholesterol LDL và HDL được giảm tạm thời trong vài tuần sau nhồi máu cơ tim hoặc tình trạng viêm cấp tính, nhưng có thể được đo chính xác nếu máu được lấy trong vòng 8h.
TĂNG CHOLESTEROL MÁU ĐƠN THUẦN
Tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh lúc đói [> 5,2 mmol/L (> 200 mg/dL)] trong khi nồng độ triglyceride bình thường hầu như luôn gắn liền với tăng nồng độ cholesterol LDL huyết tương. Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh. Tăng nồng độ cholesterol LDL có thể do khiếm khuyết đơn gen, rối loạn đa gen, hoặc hậu quả thứ phát của các bệnh khác.
TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH ( FH )
FH là một rối loạn di truyền đồng trội do đột biến ở gen cho các thụ thể LDL. Nồng độ LDL huyết thanh tăng lên khi sinh và tiếp tục duy trì trong suốt cuộc đời. Ở người lớn dị hợp tử không được điều trị, nồng độ cholesterol trong khoảng 7,1-12,9 mmol/L (275-500 mg/dL). Triglycerid huyết tương thường bình thường, và nồng độ cholesterol HDL bình thường hoặc giảm. Dị hợp tử, đặc biệt là nam giới, dễ bị xơ vữa động mạch tiến triển và bệnh mạch vành sớm (CAD). Bệnh u vàng ở gân (thường gặp nhất ở gân Achilles và các gân cơ duỗi các khớp ngón tay), bệnh u vàng thể củ (nhẹ hơn, các nốt đau trên mắt cá chân và mông), và bệnh u vàng mí mắt (lắng đọng trên mí mắt) là phổ biến. Ở dạng đồng hợp tử của nó, FH dẫn đến xơ vữa động mạch nghiêm trọng trong thời thơ ấu.
KHIẾM KHUYẾT APO B-100 CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH
Rối loạn gen trội này trên NST thường làm suy yếu quá trình tổng hợp và / hoặc chức năng của apo B-100, do đó làm giảm ái lực với thụ thể LDL, làm LDL chậm dị hóa, và có biểu hiện tương tự FH.
BẢNG 189-1 ĐẶC ĐIỂM ĐIỂN HÌNH CỦA TĂNG LIPID MÁU
Lưu ý: Chol toàn phần, tổng cholesterol tự do và este hóa. Loại lipoprotein được phân loại theo Fredrickson
Viết tắt: IDL,lipoprotein tỷ trọng trung bình; LDL, lipoprotein tỷ trọng thấp; TG, triglycerides; VLDL, lipoprotein tỷ trọng rất thấp.
Nguồn: From HN Ginsberg, IJ Goldberg: HPIM-15, p. 2250.
TĂNG CHOLESTEROL MÁU ĐA GEN
Nhất là tăng cholesterol máu mức độ vừa [<9,1 mmol/L (<350 mg/dL)] hay phát sinh từ sự tương tác của các khiếm khuyết di truyền và yếu tố môi trường như chế độ ăn uống, tuổi tác, và tập thể dục. Nồng độ HDL và triglycerid huyết thanh là bình thường, và không có bệnh u vàng.
ĐIỀU TRỊ Tăng Cholesterol Máu Đơn Thuần
Sơ đồ đánh giá và điều trị tăng cholesterol máu được trình bày trong Hình. 189-1. Điều trị chung cho tất cả các rối loạn bao gồm hạn chế cholesterol và các chất ức chế HMG-CoA reductase (statins).
Các thuốc ức chế hấp thu cholesterol và các thuốc gắn acid mật hoặc acid nicotinic cũng có thể được yêu cầu (Bảng. 189-2)
TĂNG TRIGLYCERID MÁU ĐƠN THUẦN
Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm (≥12 h). Tăng triglyceride máu ở người lớn được định nghĩa là nồng độ triglyceride > 2,3 mmol/L (> 200 mg/dL). Tăng triglycerid huyết tương đơn thuần biểu thị cho tăng chylomicrons và/hoặc lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Nhìn ở huyết tương thường rõ ràng khi nồng độ triglyceride là <4,5 mmol/L (<400 mg/dL) và lờ mờ khi nồng độ cao hơn do các hạt VLDL (và / hoặc chylomicron) đủ lớn để tán xạ ánh sáng. Khi chylomicrons có mặt,có lớp mỏng phía trên huyết tương sau khi làm lạnh trong vài giờ. Bệnh u vàng gân và u vàng mí mắt không xuất hiện ở bệnh tăng triglycerid máu gia đình, nhưng bệnh u vàng phát ban (sẩn nhỏ màu cam-màu đỏ) có thể xuất hiện trên thân mình và tứ chi và nhiễm lipid võng mạc (mạch máu võng mạc màu vàng cam) có thể nhìn thấy khi nồng độ triglycerid > 11,3mmol/L (>1000mg/dL). Viêm tụy xuất hiện khi nồng độ triglycerid cao.
TĂNG TRIGLYCERID MÁU GIA ĐÌNH
Trong các đột biến trội trên NST thường tương đối phổ biến này (~ 1/500), tăng VLDL huyết tương làm tăng nồng độ triglycerid huyết tương. Béo phì, tăng đường huyết, và tăng insulin máu là đặc trưng, và bệnh đái tháo đường, uống rượu, thuốc tránh thai, và suy giáp có thể làm nặng thêm tình trạng này. Chẩn đoán bao gồm 3 tiêu chuẩn tăng triglycerid huyết tương [2,8-11,3 mmol/L (250-1000 mg/dL)], chỉ tăng nhẹ nồng độ cholesterol hoặc bình thường [<6,5 mmol/L (<250 mg/dL)], và giảm HDL huyết tương. Tăng triglyceride máu thứ cấp do các bệnh nêu trên nên được loại trừ trước khi thực hiện việc chẩn đoán tăng triglyceride máu gia đình. Việc xác định người thân trong gia đình bị tăng triglyceride máu là hữu ích trong việc chẩn đoán. Rối loạn lipid máu gia đình và tăng lipid máu gia đình nên được loại trừ, vì chúng có liên quan đến xơ vữa động mạch tiến triển.
THIẾU LIPOPROTEIN LIPASE
Đây là đột biến lặn NST thường hiếm gặp do không có hay thiếu hụt của lipoprotein lipase, do đó làm giảm sự chuyển hóa chylomicrons. Tích lũy của chylomicrons trong huyết tương gây ra những cơn tái phát của viêm tụy, thường bắt đầu từ thời thơ ấu, và xuất hiện gan lách to. Xơ vữa động mạch tiến triển không phải là biểu hiện lâm sàng của bệnh.
HÌNH 189-1 Sơ đồ đánh giá và điều trị tăng cholesterol máu A và tăng triglycerid máu B. Statin, ức chế reductase HMG-CoA; Chol, cholesterol; HDL,lipoprotein tỷ trọng cao; LDL, lipoprotein tỷ trọng thấp; TG, triglyceride; TSH, hormon kích tuyến giáp; CHD, bệnh tim mạch vành.
BẢNG 189-2 CÁC THUỐC HẠ LIPID MÁU
Viết tắt: HDL, lipoprotein tỷ trọng cao; LDL, lipoprotein tỷ trọng thấp; LPL, lipoprotein lipase; TG, triglycerides; VLDL, lipoprotein tỷ trọng rất thấp.
THIẾU HỤT APO CII
Đột biến gen lặn trên NST thường hiếm gặp này là do sự vắng mặt của apo CII, một đồng yếu tố cần thiết cho lipoprotein lipase. Kết quả là, chylomicrons và triglycerides tích lũy và gây ra những biểu hiện tương tự như trong thiếu lipoprotein lipase.
ĐIỀU TRỊ Tăng Triglycerid Máu Đơn Thuần
Sơ đồ đánh giá và điều trị tăng triglyceride máu được trình bày trong hình. 189-1. Những bệnh nhân tăng triglyceride máu nặng nên có chế độ ăn uống không chất béo và bổ sung vitamin tan trong dầu. Những bệnh nhân tăng triglyceride máu vừa phải nên hạn chế chất béo, carbohydrate, và uống rượu. Những người có tăng triglyceride máu gia đình, các thuốc dẫn xuất của acid fibric nên được dùng nếu các biện pháp chế độ ăn uống thất bại (Bảng 189-2).
TĂNG CHOLESTEROL VÀ TRIGLYCERID MÁU
Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.
TĂNG LIPID MÁU HỖN HỢP CÓ TÍNH GIA ĐÌNH (FCHL)
Rối loạn có tính di truyền, tỷ lệ mắc là 1/200 người, có thể gây ra những bất thường lipoprotein khác nhau ở những người bị ảnh hưởng, bao gồm tăng cholesterol máu (tăng LDL), tăng triglyceride máu (tăng triglyceride máu và VLDL), hoặc cả hai. Kèm theo xơ vữa động mạch tiến triển. Rối loạn lipid máu hỗn hợp [triglycerid huyết tương 2,3-9,0 mmol/L (200-800
mg/dL), nồng độ cholesterol 5,2-10,3 mmol/L (200-400 mg/dL), và nồng độ HDL <10,3 mmol/L (<40 mg/dL) ở nam giới và <12,9 mmol/L (<50 mg/dL) ở nữ] và tiền sử gia đình bị tăng lipid máu và/hoặc bệnh tim mạch xuất hiện sớm gợi ý chẩn đoán FCHL. Nhiều người trong số đó còn bị hội chứng chuyển hóa (Chương. 127), và có thể sẽ khó khăn để phân biệt tăng lipid máu gia đình hay do nguyên nhân thứ phát. Tất cả các bệnh nhân nên hạn chế lượng cholesterol và chất béo và tránh uống rượu và thuốc tránh thai; những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường nên được điều trị tích cực. Thuốc ức chế HMG-CoA reductase thường là cần thiết, và nhiều bệnh nhân phải cần loại thuốc thứ hai (ức chế hấp thu cholesterol, niacin, hoặc fibrat) để kiểm soát tối ưu.
RỐI LOẠN BETALIPOPROTEIN MÁU
Rối loạn di truyền hiếm gặp này kết hợp với dạng đồng hợp tử của biến thể apo-protein (apoE2) làm giảm ái lực với thụ thể LDL. Xuất hiện bệnh đòi hỏi phải có yếu tố môi trường bổ sung và/hoặc yếu tố di truyền. Cholesterol huyết tương [6,5-13,0 mmol/L (250-500 mg/dL)] và triglyceride [2,8-5,6 mmol/L (250-500 mg/dL)] tăng lên do tích lũy VLDL và các hạt chylomicron còn sót lại. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trưởng thành với bệnh u vàng và bệnh mạch vành và mạch máu ngoại vi sớm. Bệnh u vàng da là đặc biệt, xuất hiện ở lòng bàn tay và bệnh u vàng phát ban thể củ. Triglycerides và cholesterol đều tăng. Chẩn đoán dựa trên điện di lipoprotein (cho thấy dải beta rộng) hoặc tỷ lệ VLDL (bằng siêu ly tâm) để nồng độ triglyceride toàn phần huyết tương > 0,3. Các rối loạn có liên quan đến xơ vữa động mạch tiến triển. Lập kế hoạch thay đổi chế độ ăn uống, và HMG-CoA reductase, fibrate, và/hoặc niacin có thể cần thiết. Bệnh đi kèm, chẳng hạn như đái tháo đường, béo phì, hoặc nhược giáp, cần được điều trị và kiểm soát một cách tối ưu.
PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia (Hình. 189-1) dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác. Mục tiêu đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất (được biết như bệnh tim mạch vành hoặc bệnh xơ vữa động mạch khác, nghiên cứu Framingham về bệnh tim mạch vành trong vòng 10 năm > 20%, hoặc đái tháo đường) là làm giảm LDL cholesterol <2,6 mmol/L (< 100 mg/dL). Những bệnh nhân nguy cơ rất cao, thử nghiệm lâm sàng cho thấy thêm những lợi ích khi giảm cholesterol LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL). Mục tiêu là cholesterol LDL <3,4 mmol/L (<130 mg/dL) ở những bệnh nhân có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim xơ vữa động mạch và nguy cơ tuyệt đối từ 10-20% trong 10 năm, mặc dù mục tiêu điều trị <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) có thể được cân nhắc. Độ mạnh của thuốc điều trị hạ LDL ở bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa phải đạt được ít nhất là giảm 30% nồng độ LDL. Yếu tố nguy cơ bao gồm (1)nam > 45 tuổi, nữ > 55 hoặc sau khi mãn kinh; (2) tiền sử gia đình bị bệnh động mạch vành sớm (bố mẹ của nam < 55 tuổi hay anh chị em ruột và bố mẹ của nữ < 65 tuổi hoặc anh chị em ruột); (3) tăng huyết áp (ngay cả khi nó được kiểm soát bằng thuốc); (4) hút thuốc lá (>10 điếu / ngày); và (5) cholesterol HDL <1,0 mmol/L(<40mg/dL). Điều trị bắt đầu với chế độ ăn uống ít chất béo và thay đổi lối sống, nhưng sự can thiệp bằng thuốc thường được yêu cầu (Bảng 189-2).