Suy (hẹp) động mạch mạn tính ở chi dưới

Tên khác: bệnh động mạch mạn tính hoặc viêm động mạch chi dưới, thiếu cấp máu mạn tính chi dưới, bệnh động mạch mạn tính tắc nghẽn.

Căn nguyên

• Bệnh xơ vữa động mạch và các yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh này (bệnh tăng huyết áp, hút thuốc lá, tăng lipid-huyết, bệnh tiểu đường, chứng béo phì). Hút thuốc lá đóng vai trò làm cho bệnh nặng thêm.
• Bệnh Buerger (xem từ này).
• Viêm mạch máu: tác động chủ yếu tới những mạch máu nhỏ ở các chi.
• Thoái hoá nang của động mạch khoeo: thấy ở những đối tượng trẻ tuổi và do cơ tam đầu cẳng chân chèn ép vào động mạch khoeo.
• Chứng homocystin-niệu: tạo điều kiện phát triển sớm bệnh động mạch tắc nghẽn, trước 50 tuổi.

Triệu chứng

ĐAU: chứng đi khập khiễng gián cách là do các cơ ở bắp chân bị co cứng đau (chuột rút), hoặc ở một bên, hoặc cả hai bên, khởi phát sau một quãng đi bộ nhất định và hết đi khi đối tượng đứng lại. Khoảng cách đi được cho tới khi đau khởi phát này ngày càng ngắn hơn trong quá trình bệnh diễn biến. Đau ở bắp chân thường do hẹp ở động mạch đùi hoặc động mạch khoeo. Đau ở đùi hoặc ở mông thì do hẹp ở động mạch chủ-chậu. Khám thực thể thấy mạch ngoại vi bị yếu, nhỏ hoặc mất hẳn (bắt mạch sau mắt cá trong, mạch mu chân, mạch đùi).

Chứng đi khập khiễng gián cách mới đầu ít ảnh hưởng tối hoạt đọng của bệnh nhân, những rồi sẽ gây khó khăn cho sinh hoạt hàng ngày, để cuối cùng thì làm cho bệnh nhân đau cả lúc nghỉ hoặc lúc nằm vào ban đêm, đau làm cho bệnh nhân mất ngủ, và khi giơ chân lên cao thì đau hơn (bệnh nhân phải buông thõng chân bên cạnh giường).

KHÁM CHI: da và mô dưâi da nhẵn và bóng, teo đét. Móng bị gãy, các cơ giảm thể tích. Da của chi có màu nhợt nhạt, và càng nhợt nhạt hơn khi giơ lên cao hoặc làm nghiệm pháp Ratschow (xem từ này). Chứng đỏ da vị trí thấp xuất hiện khi bệnh nhân thõng chân xuống thấp. Sờ da ở chi thấy có giới hạn về nhiệt độ giữa vùng chi bị thiếu cấp máu và vùng chi lành, ở vùng da bị thiếu cấp máu cảm giác cũng bị giảm. Thường thấy các tổn thương hoại tử, loét gót chân và ngón chân.

Mất mạch (sờ không thấy mạch nảy): bắt mạch đùi, mạch khoeo, mạch chày sau và mạch mu  chân thấy hoặc giảm nhỏ, hoặc mất hẳn (bao giờ cũng phải so sánh với bên đôì diện), và đây là một dấu hiệu chính trong chẩn đoán. Có thể tìm hiểu mức chênh lệch giữa huyết áp tâm thu giữa động mạch ở bên chi bị bệnh so với bên lành và/hoặc với huyết áp động mạch đo ở cánh tay (xem sờ nắn các động mạch).

TRONG TRƯỜNG Hộp BỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: hẹp động mạch mạn tính của chi dưới hay xảy ra hơn và xảy ra sớm hơn ở những người bị bệnh đái tháo đường. Các động mạch thường bị tắc nghẽn ở nhiều vị trí, thường là ở trục động mạch đùi-khoeo, và nhất là ở các động mạch của cẳng chân. Có thể vẫn bắt được mạch chày sau, nhưng bàn chân vẫn bị hoại thư vì mạch chày trước bị tắc.

Các tác giả phản đối quan niệm cho rằng bệnh vi mạch máu đái tháo đường không thể điều trị bằng phẫu thuật loại bỏ tắc mạch được. Viêm đa dây thần kinh đái tháo đường với giảm cảm giác thường xảy ra kết hợp trong bệnh hẹp động mạch mạn tính chi dưới. Khi chi dưới bị loét thì loét tương đôi không đau, nhưng rất dễ nhiễm khuẩn.

KHÁM TOÀN THÂN: phải tìm hiểu xem các tạng khác (tim, thận, não) có bị bệnh tác động tới không.

Diễn biến

GIAI ĐOẠN I: Các tổn thương chưa có biểu hiện triệu chứng, và chỉ được phát hiện nhân khám bệnh một cách hệ thống, đặc biệt là khi xét nghiệm siêu âm Doppler. ở giai đoạn này, lưu lượng máu còn được bù bởi phát triển tuần hoàn bàng hệ (mọc thêm các nhánh bên nối tiếp giữa hai đoạn động mạch ở trên và ở dưới vị trí bị tắc).

GIAI ĐOẠN II: Đau khi gắng sức (chứng đi khập khiễng gián cách) là biểu hiện của thiếu cấp máu ở những cơ của cẳng chân. Đau xuất hiện khi đi bộ và hết khi đứng lại. RỐI loạn này cũng có thể gây tàn phế nhẹ (khả năng còn đi bộ được 300 m), trung bình (khả năng đi bộ được từ 100 đến300 m), hoặc tàn phế nặng (không đi được tối 100 m). Bằng sờ nắn, nghe, các động mạch chày sau và động mạch chậu, có thể phát hiện được tổn thương hẹp động mạch hoặc tắc động mạch.

GIAI ĐOẠN III: thiếu cấp máu cả khi nghỉ, và đau khi nằm làm cho bệnh nhân mất ngủ. Rối loạn dinh dưỡng ở phần mềm của chi và ứ trệ tĩnh mạch.

GIAI ĐOẠN IV: thiếu cấp máu “tới hạn”, được xác định bởi đau thường xuyên và/hoặc loét các ngón chân hoặc bàn chân và huyết áp động mạch tâm thu đo ở cô chân < 50 mm Hg, và/hoặc đo ở ngón chân cái < 30 mm Hg. Nếu không được điều trị, hoại tử sẽ lan rộng rồi dẫn tới hoại thư.

Chẩn đoán, dựa vào:

• Chứng đi khập khiễng gián cách hoặc đau liên tục khi nằm.
• Không bắt thấy mạch ở một hoặc nhiều động mạch của chi dưới.
• Chứng đỏ da khi chân để thõng ở thấp, giảm nhiệt độ da của vùng bị thiếu cấp máu.

Chẩn đoán phản biệt, với những trường hợp sau:

• Hội chứng rễ dây thần kinh sống: trong trường hợp nàythì đau không hết khi ngừng gắng .sức, có những dấu hiệu thần kinh, và mạch bình thường.
• Hư khớp háng hoặc khớp gôỉ: trong trường hợp này thì đau không hết khi ngừng gắng sức, các động tác của khớp bị hạn chế, có các dấu hiệu X quang hư khớp.
• Hội chứng sau viêm tĩnh mạch . trong trường hợp này thì đau có thể xuất hiện khi gắng sức, nhưng vẫn tiếp tục trong hơn 5 phút sau khi ngừng gắng sức, mạch bình thường, phù chân.
• Hội chứng động mạch chày trước: đau xuất hiện khi gắng sức ở một đối tượng trẻ tuổi, không hết ngay sau khi ngừng gắng sức, mạch bình thường.

Xét nghiệm bổ sung

• Siêu âm Doppler: cho phép xác định vị trí hẹp hoặc tắc động mạch, cho phép phát hiện hẹp động mạch tiềm tàng bằng nghiệm pháp gắng sức. Cho phép so sánh lưu lượng máu giữa các động mạch tương ứng. ớ hai bên, cho phép nhìn thấy những mảng xơ vữa, và chọn lọc những trường hợp cần phải chụp động mạch.
• Chụp động mạch (số hoá hoặc truyền thống): cho phép xác định vị trí động mạch bị hẹp, đánh giá tuần hoàn bàng hệ, và là xét nghiệm nhất thiết phải làm trước mọi can thiệp ngoại khoa để loại bỏ tắc nghẽn.
• X quang: có thể nhìn thấy các điểm vôi hoá ở thành động mạch của chi.
• Điện tâm đồ: lúc nghỉ và lúc gắng sức, để phát hiện ảnh hưởng của bệnh tới tim nếu có.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Định lượng đường huyết (để phát hiện bệnh đái tháo dường, nếu có) và định lượng creatinin-huyết.
• Định lượng cholesterol-huyết và triglycerid trong máu.

Tiên lượng: trong trường hợp đi khập khiễng gián cách nhẹ hoặc vừa phải, thì hẹp động mạch có thể ổn định trong nhiều năm, nhất là nếu bệnh nhân chịu bỏ hút thuốc lá. Đối với những người hút thuốc lá, tỷ lệ phải cắt cụt chi là 10% trong vòng 10 năm sau, kể từ khi có các triệu chứng đầu tiên. Cũng trong thời kỳ đó, có 1/3 số bệnh nhân tử vong bởi bệnh động mạch vành hoặc ung thư phổi.

Điều trị

BIỆN PHÁP TOÀN THÂN: bỏ hút thuốc lá. Nếu cần thiết thì điều trị chứng béo phì, bệnh đái tháo đường, chứng tăng lipid-huyết, suy tim, thiếu máu, giữ chê độ ăn kiêng nếu bị tăng lipid-huyết.

TẬP LUYỆN THỂ LỰC THEO CHUÔNG TRÌNH: đi bộ lả một biện pháp giãn mạch có hiệu quả, vì làm phát triển tuần hoàn bàng hệ.

Trong trường hợp đi khập khiễng gián cách thì hàng ngày bệnh nhân phải tập đi bộ nhiều lần: đi bộ cho tới khi đau xuất hiện, dừng lại cho tới khi hết đau, rồi lại tập đi tiếp.

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH: vì bệnh này có thể làm tăng nhanh quá trình xơ vữa và làm động mạch bị hẹp thêm. Tuy nhiên, nếu hạ huyết áp nhanh quá thì có thể gây ra giảm cấp máu ở ngoại vi và làm cho chứng đi khập khiễng gián cách bị ảnh hưởng. Do đó chỉ làm giảm huyết áp động mạch tới mức thấp tối đa, mà chưa ảnh hưởng tới cấp máu cho chi dưới. Nên tránh thuốc chẹn-bêta vì thuốc này có thể làm nặng thêm chứng đi khập khiễng gián cách.

PHÒNG NGỪA LOÉT: đi giày vừa chân, giữ vệ sinh rất kỹ hai bàn chân (nhất là trong trường hợp đái tháo đường), điều trị bệnh nấm nếu có, tránh chấn thương và đi chân không (chân trần), không ngâm chân bằng nước nóng.

THUỐC GIÃN MẠCH: nói chung được cho là không có hiệu quả.

THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU: thuốc chống đông máu uống, thuốc chống ngưng tụ tiểu cầu.

KHẮC PHỤC TẮC MẠCH: được chỉ định nếu thông số đi bộ giảm (đi khập khiễng gián cách tiến triển, gây tàn phế), nếu vào lúc nghỉ vẫn bị đau do thiếu cấp máu, nếu có dấu hiệu hoại thư hoặc hoại thư rõ rệt.

Kiểu can thiệp được quyết định tuỳ theo vị trí động mạch bị tắc và tuỳ theo độ dài đoạn bị tắc.

– Tạo hình động mạch qua lòng mạch xuyên da: từ khi ứng dụng ống thông kép (hai nòng) có gắn bóng nhỏ của Dotter-Gruntzig vào năm 1976, người ta đã đạt được nhiều tiến bộ, và những ống thông (catheter) ngày càng nhỏ hơn đã cho phép luồn được chúng qua những đoạn động mạch vòng vèo và những đoạn hẹp. Tạo hình động mạch được chỉ định trong trường hợp hẹp động mạch chậu, đùi, khoeo. Sau khi nong rộng người ta cho heparin trong 24 giờ. Trong trường hợp hẹp ngắn (< 5cm) thì kết quả nong tốt hơn. Có thể bị hẹp lại. Khi thực hiện thủ thuật nong động mạch, thì nên có sự phối hợp của phẫu thuật viên mạch máu, với bác sỹ chuyên khoa X quang và chuyên khoa tim mạch

• Đặt vật nong bằng kim loại hoặc “stent”: về nguyên tắc cho phép thông lại lòng động mạch và làm giãn rộng chỗ hẹp ngắn của động mạch chậu, nhưng trong 20% số trường hợp có biến chứng huyết khối hình thành sớm.
• Cắt lớp áo trong (cắt nội mô) xuyên da: đưa qua một ống thông luồn vào trong lòng động mạch một dao nhỏ hoạt động bằng động tác xoay, dao xoay này sẽ bào mòn mặt trong của động mạch và những mảnh mô bong ra sẽ được thu lại vào trong một nang. Kết quả dài hạn của kỹ thuật này không được tốt bằng kết quả tạo hình động mạch.
• Cắt huyết khối-nội mô hoặc cắt huyết khối-áo trong: loại bỏ khối mô gầy tắc lòng động mạch, được chỉ định nếu chỗ hẹp còn mới ở trục các động mạch đùi-khoeo. Kỹ thuật này có ít cơ may thành công nếu chỗ hẹp ở phía trên khớp gối.
• Phẫu thuật bắc cầu động mạch: phẫu thuật bắc cầu động mạch- động mạch bằng mảnh ghép tự thân lấy từ tĩnh mạch hiển trong, hoặc bằng một ống chất dẻo (dacron) được chỉ định để điều trị hẹp động mạch đùi trên một đoạn dài. Tuy nhiên, những trường hợp bắc cầu bắt đầu từ phía trên khớp gối thường hay bị tắc lại (điều trị: gây tan huyết khối tại chỗ).
• Gây tan huyết khối trong động mạch tại chỗ:đã đạt được kết quả loại bỏ tắc động mạch đùi- khoeo nhiều tháng sau khi hẹp động mạch hình thành (xem: các thuốc tan huyết khối).
• Cắt thần kinh giao cảm thắt lưng: phẫu thuật này làm mất đi hiện tượng co mạch do thần kinh, và được chỉ định trong những trường hợp đau khi nằm mà không có khả năng can thiệp khác để tái lập tuần hoàn.

ĐIỀU TRỊ HOẠI THƯ DO THIẾU CẤP MÁU

• Hoại thư khô: để bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, nhưng phải tập vận động chủ động và thụ động ở chi dưới. Kê cao đầu giường để tăng cấp máu cho chi dưới. Nếu can thiệp loại bỏ tắc, đôi khi được bổ sung bởi phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng, rửa vết loét và ghép da, tất cả đều thất bại thì phải tính tới khả năng cắt cụt chi.
• Hoại thư ướt: phải rửa vết loét cho hết ổ mủ và vảy mủ. Cấy mủ và cho thuốc kháng sinh thích đáng cả theo đường toàn thân lẫn tại chỗ. Trong trường hợp cấp cứu nhiễm khuẩn, thì cho thuốc kháng sinh phổ rộng trong lúc chờ đợi kết quả kháng sinh đồ. Hàng ngày thay 3-4 lần vải gạc vô khuẩn thấm dung dịch muối sinh lý. Không bao giờ dùng băng dính. Khi vết loét đã sạch, thì thực hiện ghép da để tăng nhanh quá trình liền sẹo. Nếu các thủ thuật khắc phục tắc động mạch, kết hợp với cắt thần kinh giao cảm tuỳ tình hình, bị thất bại, thì phải tính tới biện pháp cắt cụt chi.

CẮT CỤT CHI: được chỉ định khi những biện pháp nội khoa và những cố gắng khắc phục loại bỏ tắc mạch không thể chữa khỏi hoại thư hoặc không làm hoại thư ngừng phát triển.

• Hoại thư ở phần cuối các ngón chân: cắt cụt ngón chân ở nền ngón, ngay khi phù và viêm đã hết và khi giữa mô hoại tử và mô lành thấy giới hạn rõ rệt.
• Hoại thư ở nền ngón chân, nhưng không vượt quá nền: cắt cụt ngang giữa bàn chân, nếu tuần hoàn ở bàn chân vẫn đủ.
• Hoại thư lan tới bàn chân: cắt cụt chi ở cẳng chân, bên dưới khớp gối. Bao giờ cũng nên cố giữ lại khớp gối vì những lý do chức năng và lắp chân giả.
• Hoại thư tới cẳng chân: cắt cụt ở đùi.
• Cắt cụt chi cấp tính trong trường hợp hoại thư lan rộng và nhiễm khuẩn-huyết.

GHI CHÚ: Hẹp động mạch mạn tính chi trên do huyết khối ở các động mạch của chi trên (động mạch dưới đòn, nách, quay, trụ) gây ra tương đối hiếm. Những trường hợp huyết khối này cũng có các triệu chứng tương tự như ở chi dưới, nhất là chứng yếu cơ gián cách ở bàn tay hoặc cánh tay và tét Ratschow dương tính. Tuy nhiên, các triệu chứng thường kém nặng hơn và hoại thư là hãn hữu, vì ở chi trên tuần hoàn bàng hệ phát triển phong phú hơn.