Lupus ban đỏ rải rác (lupus ban đỏ toàn thân)

Tên khác: lupus ban đỏ toàn thân.

Định nghĩa

Bệnh tự miễn, mô liên kết bị viêm lan toả nhiều hoặc ít, có các triệu chứng ờ da, khớp và tạng cũng như có các biến đổi trong huyết thanh.

Căn nguyên

Chưa rõ. Lupus ban đỏ là một bệnh tương đối ít gặp (1 – 5 trường hợp/10.000 người). Có nhiều yếu tố khiến dễ bị mắc-bệnh:

1. Giới: 80-90 % số trường hợp là ở phụ nữ trước tuổi mãn kinh. Hiếm hặp ở trẻ, nam giới, người già.
2. Yếu tố di truyền: hay gặp ở những người có kháng nguyên HLA-DR2 và DR3 cũng như ở người bị thiếu hụt bổ thể (C2 hoặc C4). Có những gia đình hay bị mắc lupus ban đỏ. Người anh em sinh đôi cùng trứng của người bệnh cũng thường bị mắc.
3. Yếu tố môi trường: nhiễm virus hoặc bị tác dụng của tia cực tím có thể làm xuất hiện bệnh.
4. Thuốc: xem lupus ban đỏ do thuốc.

Bệnh sinh

Người ta cho rằng các phức hợp miễn dịch ADN -anti ADN lắng ở giữa các tế bào nội mạc và ở màng đáy gây viêm mạch, nhất là ở cầu thận.

Hình như một mình các tự kháng thể hoặc cùng với bổ thể có thể gây viêm mạch hoặc phá huỷ một cơ quan đích (hồng cầu, lympho, tiểu cầu, màng đáy cầu thận, nơ rơn).

Bệnh cảnh lâm sàng của lupus ban đỏ rất đa dạng là do tương tác giữa các yếu tố sau:

1. Loại và lượng kháng thể được sản sinh.
2. Các tạng, mảnh tạng hoặc sản phẩm chuyển hoá tế bào có thể là đích.
3. Cách đáp ứng của hệ thống miễn dịch của bệnh nhân.

Triệu chứng

Bệnh bắt đầu bằng sốt và đau khớp kèm theo các triệu chứng viêm tại chỗ và suy giảm tình trạng toàn thân (mệt mỏi, sút cân). Thường không có các biểu hiện ở da trong giai đoạn này. Giai đoạn toàn phát:

KHỚP (90% số trường hợp): viêm đa khớp không gây biến dạng, không có thay đổi trên phim.

DA (80% số trường hợp): trong các thể điển hình, da mặt bị đỏ rồi bong, có hình cánh bướm ở hai má và sống mũi, có thể lan tới tai, mi mắt, cằm và cổ (40% số trường hợp). Sau khi ra nắng thì da mẩn đỏ tăng (nhậy cảm với ánh sáng). Có thể có các tổn thương khác ở da: ban dạng đĩa hoặc phỏng, mày đay, chấm hoặc ban xuất huyết (giảm tiểu cầu). Thường tóc (vùng rụng tóc) và móng cũng bị. Trong các đợt tiến triển thì đôi khi niêm mạc cũng bị viêm.

THẬN (60% số trường hợp): cầu thận bị tổn thương ở nhiều dạng khác nhau (chọc dò – sinh thiết), hội chứng thận hư (protein niệu). Đôi khi huyết áp tăng rất cao. về chi tiết, xem viêm cầu thận thứ phát.

TIM (50% số trường hợp); thường bị viêm màng ngoài tim có fibrin nhưng đôi khi có tràn dịch nhiều và chèn ép tim. Có thể bị bệnh mạch vành dẫn tới nhồi máu cơ tim, bị bệnh cơ tim.

Van hai lá dày và cứng, viêm màng trong tim sùi Libman-Sachs dẫn đến hở hai lá (tiếng thổi tâm thu ở mỏm). Có khi bị tắc động mạch hoặc viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.

PHOI (30% số trường hợp): tràn dịch màng phổi do viêm, phổi bị thâm nhiễm mờ, viêm phổi-phế quản, tăng áp lực động mạch phổi.

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG (20% số trường hợp): nhức đầu, co giật, múa vờn, trầm cảm, rối loạn tâm lý, tổn thương thần kinh ngoại biên. Tắc nghẽn mạch não thường kèm theo có kháng thể kháng cardiolipin.

MẮT (15% số trường hợp): viêm mạch máu và tổn thương có rỉ viêm, sợ ánh sáng, viêm kết mạc, rối loạn thị giác.

BỘ MÁY TIÊU HOÁ (30% số trường hợp): triệu chứng không điển hình (chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy), cổ chướng. Nhồi máu mạc treo. Đau bụng cấp, đôi khi có giãn một vài quai ruột (giả tắc ruột thường tự khỏi). Gan to vừa phải, transaminase tăng cao. ít khi viêm tuỵ cấp.

LÁCH TO (10% số trường hợp).

VIÊM GAN DẠNG LUPUS: xem bệnh này.

TRIỆU CHỨNG KHÁC: hội chứng Raynaud (hay gặp). Tắc động mạch và tĩnh mạch có thể dẫn đến tắc mạch phổi, sưng hạch, hội chứng Sjögren.

Mang thai: bằng mọi giá, phải tránh có thai trong trường hợp bị mắc lupus ban đỏ rải rác tiến triển, nhất là nếu có tổn thương thận và/hoặc tim. Các thuốc tránh thai có estrogen có thể làm bệnh lupus nặng thêm. Có thể mang thai đủ tháng nếu bị lupus ban đỏ đang khỏi, tuy nhiên có nguy cơ cao sẩy thai. Trong thời kỳ chu sinh, bệnh có thể tiến triển và nên tăng liều corticoid trong thời kỳ này.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Huyết đồ: bạch cầu giảm, đôi khi tiểu cầu giảm, thiếu máu tan máu (5% số trường hợp).
• Tốc độ máu lắng: tăng rõ rệt.
• Alpha 2 globulin huyết tương tăng.
• Kháng thể kháng nhân:

+ Kháng thể kháng RNP (kháng lại kháng nguyên nhân hoà tan thuộc loại ribonucleoprotein): có trong 40% số trường hợp.

+ Kháng thể kháng Sm (kháng các phần tử của nhân được tạo bởi ARN): có trong 30% số trường hợp).

+ Kháng thể kháng Ro (kháng lại một polymerase của ARN): có trong 20% số trường hợp; thường kết hợp với viêm thận tiến triển hoặc với hội chứng Sjogren.

• Kháng thể kháng ADN: được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ của Có kháng thể kháng ADN toàn vẹn (có hai nhánh) là chất đặc hiệu và kháng thể kháng ADN thoái hoá (chỉ có một nhánh) kém đặc hiệu hơn. Nồng độ các chất này cao trong các thể có nhiều tạng bị.
• Các phản ứng miễn dịch khác:

+ Yếu tố dạng khớp: có trong 30% số trường hợp, không đặc hiệu.

+ Kháng thể kháng cardiolipin: có trong 10% số trường hợp lupus ban đỏ rải rác, nếu có thì cho phản ứng huyết thanh dương tính giả giống của giang mai (VDRRL, Kline). Có mặt các chất này thì có xu hướng dễ bị tắc mạch (xem hội chứng kháng phospholipid).

+ Kháng thể kháng hồng cầu, kháng tiểu cầu, kháng lympho gây thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu, giảm tiêu cầu.

+ Kháng thể kháng neuron gây một số tổn thương lan toả ở hệ thần kinh trung ương.

• Nồng độ bổ thể trong huyết thanh: giảm nhiều trong các đợt tái phát.
• Protein C-phản ứng: nồng độ rất thấp, ngay cả khi tốc độ máu lắng tăng.
• Sinh thiết da và thận: xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang có thể thấy các lắng đọng IgG, IgM và đôi khi IgA.
• Tế bào LE (tế bào Hargraves): trước đây là xét nghiệm hàng đầu để phát hiện bệnh. Nay được thay thế bằng việc phát hiện các kháng thể kháng nhân.

Tiên lượng

Thay đổi tuỳ theo cơ quan bị mắc. Thời gian sống sót trung bình sau 10 năm của các thể cổ điển, thể tiến triển, thể đa tạng là trên 80-90%. Tử vong chủ yếu là do các biến chứng của điều trị (nhiễm khuẩn cơ hội) hoặc do các tai biến tim mạch (huyết áp động mạch cao, nhồi máu cơ tim).

Những tiến bộ về miễn dịch học cho phép chẩn đoán ngày càng sớm các thể bệnh ngay từ lúc còn rất nhẹ. Bởi vậy, tiên lượng ngày càng tốt hơn.

Điều trị

• Đợt tái phát thông thường: nghỉ ngơi vài ngày, aspirin hoặc thuốc chống viêm không phải steroid nếu bị đau khớp nhẹ.
• Thể da: tránh ra ánh sáng, dùng kem chống nắng có khả năng chặn cao, bôi tại chỗ corticoid dành cho da. Nếu trị liệu này thất bại thì bổ sung hydroxychloroquin liều 400 mg/ngày và kiểm tra đáy mắt thường xuyên.
• Thể tiến triển, có nhiều tạng bị:

+ Corticoid: liều có tác dụng chặn sự tiến triển của bệnh rất khác nhau (từ 0,5 đến 1,5 ng/kg/ngày đối với prednisolon) và cần phải dò liều trên từng bệnh nhân.

+ Thuốc ức chế miễn dịch: azathioprin 2-3 mg/ngày; hoặc truyền cyclophosphamid mỗi tháng 600-700 mg/m² khi corticoid liều cao không có tác dụng ngăn bệnh nặng thêm.

• Thể nặng, đe doạ sự sống (suy thận, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm cơ tim, tổn thương hệ thần kinh trung ương): methylprednisolon 500 mg, ngày 2 lần theo đường tĩnh mạch trong 3 – 5 ngày; sau đó dùng prednisolon theo đường uống (1 – 5 mg/kg/ngày). Có thể kết hợp với cyclosporine cho đến khi khỏi. Sau đó giảm dần liều corticoid xuống liều duy trì. Với cá thể nặng: trao đổi huyết tương.
• Suy thận mạn tính: lọc máu hoặc ghép thận. Hiếm khi thận ghép bị mắc.
• Thể không có triệu chứng: nếu chỉ có các rối loạn về hoá sinh thì không cần điều trị.

Lupus ban đỏ do thuốc

CĂN NGUYÊN: một số thuôc có thể gây lupus ban đỏ rải rác, nhất là isoniazid, phenytoin, ethosuximid, methyldopa, chlorpromazin, penicillamin, estrogen và thuốc tránh thai uống, dihydralazin. Tuy nhiên, nếu cần thiết thì các thuốc này vẫn có thể được dùng cho bệnh nhân bị lupus ban đỏ rải rác không rõ nguyên nhân.

TRIỆU CHỨNG: viêm đa khớp và tổn thương màng phổi – màng ngoài tim là các triệu chứng nổi bật. Rối loạn huyết học không gặp nhiều. Hiếm khi có biến chứng ở thận hoặc ở hệ thần kinh.

XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HỌC: các rối loạn có trong lupus ban đỏ rải rác không rõ nguyên nhân đều có, trừ các kháng thể kháng nhân nguyên vẹn và giảm nồng độ bổ thể. Các kháng thể kháng histon là đặc hiệu cho lupus do thuốc.

TIÊN LƯỢNG tốt.

ĐIỀU TRỊ: ngừng dùng thuốc gây lupus. Với các trường hợp nặng: dùng corticoid trong vài tuần.