Khám lồng ngực trong triệu chứng bệnh hô hấp – Phổi

Nhìn (quan sát lồng ngực)

Lồng ngực bình thường thì hai bên đối xứng với nhau. Chu vi lồng ngực đo ở mức ngang núm vú có kích thước bằng khoảng một nửa kích thước của chiều cao. Trong động tác thở, lồng ngực nở rộng thêm ra trung bình được từ 5-10 cm.

NHỮNG BIẾN DẠNG CỦA LỒNG NGỰC

• Lồng ngực hình thùng rượu:lồng ngực to ra theo mọi chiều, là dấu hiệu của khí phế thũng (giãn phế nang).
• Lồng ngực hình phễu: đặc biệt là vùng xương ức ít nhiều bị lõm sâu xuống. Biến dạng này thường kèm theo những rối loạn của tim (bóng mờ của tim khi chụp X quang lệch sang trái, hay hồi hộp hoặc tim đập nhanh, đau vùng trước tim, sa van hai lá).
• Lồng ngực hình đồng hồ cát: là biến dạng lồng ngực trong bệnh còi xương, lồng ngực bị thắt hẹp ở ngang mức hố nách nhưng lại loe rộng ra ở phía trên và phía dưới mức này, và ở phía dưới chỗ liên tiếp với thành bụng cũng phình to.
• Lồng ngực hình ức chim hoặc hình lòng thuyền:xương ức nhô nhiều ra phía trước, còn các xương sườn dẹt vào ở hai bên. Biến dạng này cũng thấy trong bệnh còi xương.
• Biến dạng một bên: cóthể nở rộng thêm (trong trường hợp tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi với thể tích lớn, bệnh tim bẩm sinh với tâm thất phải phì đại rất to), hoặc bị co kéo (dính màng phổi, xẹp phổi). Vẹo cột sống, gù cột sống, gù-vẹo cột sống đều có thể làm biến dạng lồng ngực.

CÁC ĐỘNG TÁC THỞ

• Thì thở vào: lồng ngực nở rộng ra theo mọi chiều. Cơ hoành hạ xuống thấp.
• Thì thở ra: lồng ngực thu nhỏ trở lại kích thước ban đầu, do sức nặng của chính khối cơ xương, và do sức co đàn hồi của phổi.
• Thở ra gắng sức: lúc này các cơ thành bụng sẽ tham gia vào động tác, nhằm đẩy cơ hoành lên cao hết mức; ở những người bình thường, thì thời gian thở ra gắng sức kéo dài khoảng 4 giây.
• Tần suất thở bình thường: người lớn thở 17-18 lần trong mỗi phút, còn trẻ sơ sinh thở 30-40 lần/phút. Thì thở ra dài hơn từ 1,5 đến 2 lần, so với thì thở vào.
• Động học hô hấp: những chuyển động của lồng ngực là đối xứng và đồng bộ ở hai bên. Trong trường hợp khí phế thũng (giãn phế nang) thì chuyển động của lồng ngực có biên độ rất nhỏ. Nếu khi thở, không thấy một bên lồng ngực chuyển động, thì đó là dấu hiệu có một tổn thương của màng phổi hoặc của phổi nằm ở bên dưới, như: viêm màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm hoặc xơ phổi. Khi khám lồng ngực cũng cần phải quan sát tình trạng của các khoảng gian sườn. Trong thì thở vào, nếu các khoảng này bị co kéo (lõm sâu xuống), thì đó là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản (viêm phế quản mạn tính, bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn, hẹp phế quản).

Sờ (sờ nắn ngực)

SỜ NẮN đơn THUẦN: cho phép xác định vị trí của một chỗ phồng hoặc một ổ áp xe, và nhận biết chỗ phồng đó mềm hay rắn. Sờ nắn đơn thuần bằng tay cũng có thể phát hiện thấy cảm giác lạo xạo như đi trên tuyết là dấu hiệu đặc biệt của khí phế thũng dưdi da. Sờ nắn cũng cảm giác được sự va đập của mỏm tim và xác định được vị trí của mỏm tim trên thành ngực, xác định được vị trí của khí quản (bình thường sờ thấy ở giữa gân của hai cơ ức-đòn-chũm ở hai bên), cũng tức là đánh giá được vị trí của trung thất.

RUNG THANH: phổi bình thường có khả năng truyền những rung động của âm thanh, nhất là của các âm có tần số thấp. Thầy thuốc bảo bệnh nhân nói nhiều lần con số ba mươi ba (âm tiếng Pháp phiên ra tiếng Việt là tơ-răng tơ- roa) , nói càng nhỏ càng tốt, đồng thời áp một bàn tay vào lồng ngực bệnh nhân. Nếu cảm giác thấy độ rung (rung thanh) yếu, thì áp toàn bộ gan bàn tay lên lồng ngực. Nếu cảm giác rung thanh mạnh thì chỉ áp bờ trong (phía ngón tay út) của bàn tay lên lồng ngực cũng đủ. Trong cả hai trường hợp, diện tích cảm nhận của bàn tay phải được áp mạnh vào lồng ngực của bệnh nhân. Bao giờ cũng phải đánh giá rung thanh bằng cảm nhận của một bên bàn tay thôi, và so sánh rung thanh lần lượt ở hai vị trí đối xứng ở hai bên lồng ngực bệnh nhân.

• Những khác biệt sinh lý:rung thanh thường mạnh hơn ở những người gầy so với ở người béo phì. Rung thanh cũng mạnh hơn ở những người phát âm trầm, so với ở người phát âm cao (ví dụ ở phụ nữ và trẻ em). Rung thanh thường mạnh hơn ở mặt trước so với mặt sau của lồng ngực
• Rung thanh tăng: thể hiện phổi bị đặc, viêm phổi, xẹp phổi.
• Rung thanh mất hoặc giảm:là dấu hiệu của tràn khí màng phổi, viêm màng phổi, viêm dầy màng phổi, khí phế thũng (giãn phế.nang).

GHI CHÚ: Một số tác giả cho rằng dấu hiệu rung thanh không đáng tin cậy.

Gõ (ngực)

Khi gõ lồng ngực, thì ở một mức độ nhất định, tiếng gõ nghe thấy phụ thuộc vào những đặc tính vật lý của vùng phổi nằm ở bên dưới (bên trong) nơi gõ. Đối với vùng xương đòn thì gõ trực tiếp trên xương, ở những vùng khác thì tiến hành theo cách như sau: đặt ngón tay giữa của bàn tay trái lên thành ngực bệnh nhân, rồi gấp cong ngón giữa của bàn tay phải và gõ lên ngón giữa của bàn tay trái, giống như gõ búa lên trên những dây của đàn dương cầm (cách này gọi là gõ ngón tay lên ngón tay).

Khi gõ, phải nhất thiết tuân theo những quy tắc sau đây: bệnh nhân phải ở trạng thái hoàn toàn thư giãn các cơ. Ngón tay áp lên thành ngực phải thật chắc chắn, và phải đặt song song với giới hạn của vùng định gõ. Động tác gõ phải thực hiện với những nhát thật sự, cùng một lực như nhau. Nếu muốn khám phổi ở vùng ngoại vi thì nhát gõ nhẹ, nếu muốn khám ở vùng sâu thì nhát gõ phải mạnh. Phải gõ từ vùng có tiếng gõ vang tối vùng có tiếng gõ đục. Trong phương pháp gõ, thầy thuốc cảm nhận cả về xúc giác lẫn thính giác.

NHỮNG THAY ĐỔI VỂ CƯỜNG ĐỘ VÀ ÂM SẮC

• Tiếng (gõ) vang bị giảm hoặc mất hẳn (hơi đục hoặc đục):tiếng gõ vang bị giảm hoặc mất hẳn khi vùng phổi ở vị trí gõ chứa một lượng không khí kém hơn so với bình thường. Hiện tượng này thấy trong những trường hợp thâm nhiễm phổi rộng (như viêm phổi, xẹp phổi, xơ phổi), tràn dịch màng phổi, và viêm dầy màng phổi. Tiếng đục hoặc hơi đục hầu như bao giờ cũng có âm sắc hơi cao hơn, so với bình thường. Đồng thời, âm của tiếng gõ cũng trở nên cứng và ngắn gọn hơn. Tóm lại:

Tiếng gõ đục (hơi đục) + rung thanh tăng = đặc phổi.

Tiếng gõ đục (hơi đục) + rung thanh giảm = tràn dịch màng phổi, viêm dầy màng phổi, đôi khi xẹp phổi.

• Tiếng (gõ) vang tăng lên:khi trong phổi chứa nhiều không khí hơn so với bình thường (khí phế thũng, tràn khí màng phổi, trong phổi có hang lớn hoặc có các bóng giãn phế nang ở nông). Tiếng gõ vang cũng tăng lên ở phía trên mức nước của tràn dịch màng phổi (tiếng vang đỉnh phổi).Tăng tiếng (gõ) vang thường có tiếng vang trầm hơn so với bình thường, đồng thời âm sắc cũng trở nên mềm mại và ngân dài hơn.

THAY ĐỔI ÂM SẮC: tăng tiếng (gõ) vang ròn rã giống như tiếng vang khi gõ ở vùng phình vị lớn của dạ dày (vùng Traube) cũng đôi khi thấy ở trường hợp khí phế thũng nặng, tràn khí màng phổi, và trường hợp có hang lớn ở vùng nông (vùng ngoại vi) của phổi.

Nghe (ngực)

HÔ HẤP BÌNH THƯỜNG

• Tiếng rì rào phế nang: là tiếng nghe thấy nhẹ nhàng trong suốt thì thở vào và lúc khởi đầu của thì thở ra. Tiếng rì rào phế nang là do không khí đi vào tiền đình của các phế nang và những rung chuyển của thành phế nang đang giãn căng tạo nên. Phần tiếng rì rào phế nang nghe thấy ở lúc đầu của thì thở ra có khả năng là dư âm của tiếng thanh môn (xem: tiếng thanh môn ở bên dưới)
• Tiếng phế quản hoặc thanh môn: là tiếng do không khí đi qua thanh quản, khí quản và các phế quản lớn tạo nên. Để nghe được tiếng này, thì phải đặt ống nghe vào vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức hoặc các vùng cạnh ức và khoảng gian xương vai-cột sống (khoảng cách nằm giữa bờ trong của xương vai và cột sống ngực).

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CƯỜNG ĐỘ CỦA TIẾNG THỞ

• Tăng: tiếng rì rào phế nang tăng ở trẻ em và trong trường hợp giãn phế nang bù (hô hấp phụ), ví dụ khi có tràn dịch màng phổi thì nghe thấy cường độ của tiếng rì rào phế nang tăng lên ở phần trên của mức nước. Thời gian nghe thấy tiếng rì rào phế nang trong thì thở ra dài hơn, so với trong thì thở vào. Trong bệnh khí phế thũng (giãn phế nang), thời gian nghe thấy tiếng rì rào phế nang trong thì thở ra thường kéo dài một cách không bình thường. Nếu tiếng rì rào phế nang ở thì thở ra kéo dài kết hợp với tiếng rít thở ra thì đó là dấu hiệu tắc nghẽn phế quản.
• Giảm hoặc mất hẳn: tiếng rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn (“lồng ngực im lặng”), nếu sự truyền âm giữa phổi và thành ngực bị cản trở (khi có: tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm dầy màng phổi). Bất cứ nguyên nhân nào làm giảm thông khí phổi cũng làm cho giảm tiếng rì rào phế nang (chừng nào mà nguyên nhân này chưa gây ra tiếng thổi ống), những nguyên nhân này bao gồm: xẹp phổi, xơ phổi, đặc phổi do viêm hoặc do ung thư.

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ ÂM SẮC CỦA TIẾNG THỞ: tiếng thở thô là tiếng thở ráp, nghe thấy đặc biệt trong thì thở vào ở những trường hợp viêm phế quản và nhiều bệnh phế quản-phổi khác nữa.

TIẾNG THỔI: tiếng của luồng không khí khi đi qua thanh quản, khí quản, và các phế quản không truyền được qua nhu mô phổi bình thường để tới thành ngực, nhưng tiếng này có thể nghe thấy ở một số vùng mà khí quản và những phế quản lớn nằm gần thành ngực, ví dụ vùng trên của xương ức, và cạnh xương ức, vùng gian xương vai (vùng lưng nằm ở giữa hai bờ trong của các xương vai) ở ngang mức các đốt sống ngực trên cùng. Khi di chuyển ống nghe ra xa dần từ thanh quản tới những vùng ngoại vi của lồng ngực thì người ta nghe thấy những tiếng có âm sắc thay đổi dần chuyển từ âm sắc của tiếng thanh môn (giống với tiếng thổi ống mô tả ở phần dưới) tới âm sắc của tiếng rì rào phế nang bình thường.

Khi phổi bị thâm nhiễm (bị đặc lại) và không còn chứa không khí như lúc bình thường, thì tiếng thanh môn sẽ lan truyền qua phần phổi bị thâm nhiễm tối thành ngực, và người ta gọi tiếng nghe được này là tiếng thổi ống. Tiếng thổi Ống nghe giống như khi ta phát âm chữ “S” (âm “ch” trong tiếng Pháp). Đây là dấu hiệu kinh điển của viêm phổi và đặc phổi ở vùng nông (ngoại vi). Trong những trường hợp đặc phổi ở vùng sâu thì không nghe thấy tiếng thổi ống.

• Tiếng thổi màng phổi:là tiếng thổi ống có cường độ nhẹ và âm sắc cao, nghe xa xôi và không rõ. Tiếng thổi này nghe thấy trong những trường hợp tràn dịch màng phổi với lượng dịch trung bình, nhất là ở giới hạn trên của mức nước.
• Tiếng thổi hang:là một thể loại của tiếng thổi ống, đôi khi nghe thấy ở vùng phổi có hang thông với phế quản và bao quanh bởi mô phổi bị đặc. Âm sắc của tiếng thổi này trầm và nghe như tiếng thổi qua một ống kim loại.
• Tiếng thổi vò:là tiếng thổi ống mà âm sắc bị biến đổi do có một hang khá to. Người ta ví tiếng thổi vò như tiếng thổi vào trong một chai rỗng. Tiếng thổi này nghe thấy trong trường hợp có hang lớn ở rất nông và trong một số trường hợp tràn khí màng phổi.

NHỮNG TIẾNG BẤT THƯỜNG CỘNG THÊM: khi hô hấp bình thường thì không nghe thấy bất kỳ tiếng hoặc âm thanh nào khác ngoài tiếng rì rào phế nang và tiếng thổi thanh-khí quản hoặc tiếng thanh môn. Nhưng khi ở khí quản và phổi có biến đổi bệnh lý thì sẽ nghe thấy những tiếng bất thường, bao gồm những loại sau đây:

• Ran phế quản: là dấu hiệu có nhiều dịch nhầy ở trong phế quản (viêm phế quản, hen). Ran nghe thấy rõ nhất ở thì thở ra và thường thay đổi khi bệnh nhân ho. Người ta phân biệt:
• Ran ngáy:nghe như tiếng ngáy ngủ với âm sắc trầm.
• Ran rít hoặc tiếng rít thở ra (“wheezing”):nghe như tiếng còi với âm sắc cao (> 400 Hz) là dấu hiệu co thắt phế quản hoặc hẹp phế quản, nếu nghe thấy ởmột điểm cố định trên lồng ngực. Tiếng rít thở ra nghe rõ hơn khi để ống nghe trên đường đi của khí quản, so với khi đặt ống nghe trên thành ngực, và đôi khi nghe thấy cả ở vị trí cách xa.
• Ran bọt nước hoặc ran niêm dịch:nghe giống như tiếng các bọt nước vS ra trên mặt nước. Người ta lại phân biệt các ran bọt nước nhỏ, vừa và to tuỳ theo cường độ và tiếng vỡ của ran. Ran bọt nưổc rất lớn còn gọi là tiếng ùng ục. Ran bọt nước nghe thấy trong mọi trường hợp tiết nhầy ở trong phế quản. Khi phế quản tiết nhầy được bao quanh bởi mô phổi bị đặc lại thì những ran này càng vang to hơn (âm sắc cao hơn, như tiếng vỡ, như tiếng kêu của kim loại).

• Ran nhu mô:
• Ran hai thì:là ran ẩm, nghe như tiếng vỡ bọt nước rất bé, và nghe thấy ở cả hai thì thở vào và thở ra, đôi khi khó phân biệt với ran bọt nưđc. Ran hai thì phân biệt với ran nổ vì ran nổ chỉ nghe thấy trong thì thở vào. Ran hai thì là dấu hiệu trong các phế nang có dịch rỉ viêm loãng hơn so với dịch rỉ viêm trong giai đoạn gan hoá của bệnh viêm phổi.
• Ran nổ:là ran rất thanh nhỏ, nghe thấy trong thì thở vào. Các tác giả kinh điển so sánh ran nổ với tiếng của tóc chà sát lên nhau. Thường ran nổ chỉ nghe thấy trong một vùng rất khu trú, và đôi khi chỉ nghe thấy khi bệnh nhân ho. Ran nổ là dấu hiệu trong các phế nang có rịch rỉ viêm rất đậm đặc (viêm phổi). Phải phân biệt ran nổ với những ran rất thanh nhỏ do các phế nang nỏ ra, đôi khi nghe thấy lúc bắt đầu khám phổi, nhất là ở vùng đáy phổi khi bệnh nhân bắt đầu thở hít sâu. Ran này sẽ mất đi sau khi bệnh nhân thở sâu vài lần và không có ý nghĩa bệnh lý.

TIẾNG CỌ MÀNG PHỔI: do hai lá thành và lá tạng của màng phổi có lốp sợi huyết phủ lên cọ sát vào nhau. Tiếng cọ màng phổi nghe giống như tiếng chà sát hai miếng da mới vâi nhau. Tiếng cọ màng phổi nghe thấy đồng bộ với nhịp thở, và có cảm giác ở rất gần tai người nghe. Người ta hay nghe thấy tiếng này ở những phần phổi hoạt động giãn nở rộng, tức là phần đáy phổi và hai phần bên ngoài.

TIẾNG RÍT THỞ VÀO: có âm sắc như nốt nhạc cao, trội lên trong thì thở vào, thuồng nghe thấy không cần ống nghe, là tiếng gây ra bởi tắc nghẽn thanh quản hoặc khí quản không hoàn toàn (xem: tắc nghẽn đường hô hấp trên).

NGHE TIẾNG NÓI: nhu mô phổi không dẫn truyền các âm có tần số cao, mà chỉ dẫn truyền âm thấp (trầm). Vì vậy trong khi nghe ngực mà bệnh nhân nói to thì cũng chỉ nghe thấy những tiếng thì thầm không rõ rệt. Trong điều kiện bình thường, phổi cũng không truyền âm khi bệnh nhân nói thầm. Tiếng vang phế quản hoặc tiếng ngực là tiếng vang quá mức của tiếng nói nghe thấy khi bệnh nhân nói, và là dấu hiệu của tình trạng phổi bị đặc. Ngoài ra, người ta còn phân biệt:

• Tiếng nói runhoặc tiếng dề kêulà tiếng nói giọng mũi, run run với âm sắc cao nghe thấy ở phía trên mức tràn dịch màng phổi. Tiếng này đôi khi kèm theo tiếng ồn màng phổi.
• Tiếng ngực thầmlà sự truyền rõ rệt những âm của tiếng nói thầm. Tiếng này nghe thấy ở trên chỗ tràn dịch màng phổi và vùng phổi đặc.

PHÉP CHẤN ĐỘNG: Khi một bệnh nhân bị tràn dịch-tràn khí màng phổi hoặc viêm màng phổi mủ-tràn khí, mà lắc mạnh người bệnh nhân thì nghe thấy những tiếng ọc ạch.

Bảng 6.1. Khám lâm sàng phổi – Tóm tắt

Bảng 6.2. Chẩn đoán phân biệt giữa ran và tiếng cọ màng phổi