Hội chứng tăng áp lực ổ bụng

Hội chứng tăng áp lực ổ bụng thường gặp ở các khoa hồi sức, chiếm tỉ lệ khoảng 30% bệnh nhân hồi sức sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên phần lớn bác sĩ chưa quan tâm đến tăng áp lực ổ bụng dẫn đến hậu quả là rối loạn chức năng cơ quan, tổn thương cơ quan và tăng tỉ lệ tử vong. Vì thế cần phát hiện và can thiệp sớm ngay khi áp lực ổ bụng tăng mức độ nhẹ hoặc trung bình để giảm biến chứng.

Đo áp lực bàng quang an toàn, ít xâm lấn, có độ chính xác cao được xem là phương pháp gián tiếp và chuẩn để theo dõi áp lực ổ bụng.

ĐỊNH NGHĨA

Áp lực ổ bụng bình thường: 0 – 6 cmH2O

(Áp lực ổ bụng tăng khi hít vào, giảm khi thở ra). Áp lực ổ bụng bình thường ở bệnh nhân nặng nằm hồi sức: 6 -8 cmH2O

• Tăng áp lực ổ bụng khi áp lực ổ bụng: >16 cmH2O (>12 mmHg).

PHÂN ĐỘ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG:

• Hội chứng chèn ép khoang bụng (Abdominal compartmen syndrome): áp lực ổ bụng > 27cmH2O (> 20 mmHg) kèm ít nhất 1 cơ quan bị suy chức năng.

CHẨN ĐOÁN

Hội chứng chèn ép khoang bụng:

• Áp lực ổ bụng > 27 cmH2O (ALOB > 20 mmHg).
• Tăng vòng bụng, bụng căng chướng.
• Có yếu tố nguy cơ tăng áp lực ổ bụng.
• Kèm ít nhất 1 cơ quan bị suy chức năng.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ tăng áp lực ổ bụng.

1. Nội khoa
   • Sốc nhiễm khuẩn.
   • Sốc xuất huyết Dengue.
   • Viêm tụy cấp.
   • Viêm ruột hoại tử.
   • Bù dịch thể tích lớn.
   • Báng bụng lượng nhiều (ascite).

2. Ngoại khoa
   • Chấn thương bụng.
   • Tắc ruột.
   • Viêm phúc mạc.
   • Phẫu thuật khâu đóng cân cơ: hở thành bụng, thoát vị rốn.

BIẾN CHỨNG

Mặc dù khoang bụng có thể dãn nở nhiều nhưng cũng có giới hạn. Nếu áp lực tăng quá cao và nhanh cơ hoành bị nâng lên gây suy hô hấp và trực tiếp chèn ép cơ quan, các mạch máu nuôi cơ quan, ứ trệ tuần hoàn cản trở lượng máu về tim.

Trong giai đoạn đầu sẽ giảm tưới máu cơ quan, (Áp lực tưới máu ổ bụng = Huyết áp trung bình – áp lực ổ bụng) gây suy chức năng cơ quan sau đó dẫn đến tổn thương cơ quan, vì thế tăng áp lực ổ bụng là nguyên nhân chính gây tổn thương đa cơ quan.

ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG

Kỹ thuật đo áp lực ổ bụng gián tiếp bằng phương pháp đo áp lực bàng quang với cột nước (tương tự phương pháp đo áp lực tĩnh mạch trung tâm) hoặc qua máy Monitor cộng áp lực.

Ưu điểm của đo với cột nước là có thể thực hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện hoặc nơi thiếu hoặc chưa trang bị máy monitor nhiều thông số.

Đo áp lực bàng quang với thể tích NaCl 0,9% bơm vào 1ml/kg phản ánh chính xác áp lực trong ổ bụng vì thế hiện nay đây là phương pháp an toàn, đơn giản, dễ sử dụng, rẻ tiền, nhanh (khoảng 2- 5 phút) ít xâm lấn được chọn để đo áp lực ổ bụng.

CHỈ ĐỊNH:

• Có yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân tăng áp lực ổ bụng,
• Tăng vòng bụng, bụng căng chướng.

Kèm một trong các dấu hiệu lâm sàng nghi tăng áp lực ổ bụng:

• Suy hô hấp (SpO2 thấp, giảm PaO2, tăng PaCO2 ).

• Tụt huyết áp.
• Tăng áp lực đỉnh khi thở máy.
• Tiểu ít.

DỤNG CỤ đo áp lực bàng quang với cột nước:

• Sonde
• Bộ 3 chia (3 bộ).
• NaCl 0,9% 500 ml.

• Ống tiêm 50 ml.
• Thước đo (cm).
• Găng vô trùng.
• Dung dịch sát trùng Povidine 4%. KỸ THUẬT:
• Tư thế: nằm ngửa.
• Đặt thông tiểu.
• Nối 3 chia: thước đo, ống tiêm, chai NaCl 0,9%.
• Rút hết nước tiểu.
• Ống tiêm rút NaCl 0,9% 1 ml/kg ở trẻ < 20 kg (trẻ lớn tối đa 25 ml) sau đó bơm vào bàng quang.
• Khóa đường truyền NaCl 0,9%.
• Xác định mức “0” đường nách giữa ngang qua xương chậu (trước đây mức “0” là xương mu, tuy nhiên hiện nay theo Hiệp hội thế giới về tăng áp lực ổ bụng thì đường nách giữa được chọn).
• Mở đường thông tiểu và thước đo.
• Đọc kết quả áp lực(cmH2O) ở giai đoạn cuối thở ra.

• Thay hệ thống đo mỗi 72 giờ.

BIẾN CHỨNG:

• Xuất huyết bàng quang, ổ bụng.
• Sốc sau chọc hút: xử trí bằng cách truyền dịch.
• Tái lập dịch ổ bụng gây tăng áp lực ổ bụng trở lại.
• Nhiễm trùng tiểu.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

• Hỗ trợ hô hấp.
• Chỉ định đo và theo dõi áp lực ổ bụng sớm.
• Chọc hút ổ bụng khi có hội chứng chèn ép khoang bụng.
• Điều trị nguyên nhân.
• Điều trị biến chứng.

Điều trị: phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa, điều trị nguyên nhân và chọc hút màng bụng giải áp trong các trường hợp tăng áp lực ổ bụng. Điều trị nội khoa ít hiệu quả hơn dẫn lưu cơ học. Vì thế chọc hút màng bụng là phương pháp được ưu tiên khi có hội chứng chèn ép khoang bụng do tràn dịch màng bụng lượng nhiều kèm suy cơ quan.

Tăng áp lực ổ bụng độ 1 và độ 2

• Theo dõi áp lực ổ bụng mỗi 4- 6 giờ trong 24 giờ.
• Điều trị nguyên nhân.
• Điều trị nội khoa:
  • Tư thế đầu phẳng hoặc đầu cao không quá 300 để cải thiện độ đàn của thành bụng.
  • Dinh dưỡng qua sonde dạ dày lượng ít.
  • Đặt sonde dạ dày, trực tràng nếu cần để giảm chướng hơi dạ dày, ruột
  • Bù đủ dịch đảm bảo cung cấp máu cơ quan, tránh bù dịch quá mức, bù dịch dựa theo
  • Trong trường sốc: truyền cao phân tử thay điện giải.
  • Giữ áp lực tưới máu ổ bụng (áp lực tưới máu ổ bụng = huyết áp trung bình – áp lực ổ bụng) ≥ 60 mmHg: truyền vận mạch, thuốc tăng co cơ tim nếu cần.

Áp lực ổ bụng độ 3 và 4

• Điều trị nội khoa tương tự độ 1.
• Điều trị nguyên nhân.
• Xem xét chỉ định chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục khi kèm suy thận, quá tải dịch, suy đa cơ quan.
• Chọc hút màng bụng:
  • Mục tiêu:

+  Giữ áp lực ổ bụng ≤ 15 cmH2O.

+  Giữ áp lực tưới máu ổ bụng ≥ 60 mmHg.

–   Chỉ định: tràn dịch màng bụng lượng nhiều trên siêu âm kèm:

+  Áp lực ổ bụng > 27 cmH2O và có dấu hiệu suy cơ quan.

+  Hoặc áp lực ổ bụng > 34 cmH2O.

–   Kỹ thuật:

+  Kim luồn cỡ 18-20 G có gắn ống tiêm 50 ml và 3 chia.

+  Vị trí chọc đường giữa bụng dưới rốn 2 cm.

+   Đâm kim thẳng góc mặt da, vừa đâm vừa rút.

+  Rút dịch hoặc dẫn lưu với hệ thông kín.

+  ấn chặt nơi tiêm và băng ép tránh rỉ dịch.

• Xem xét phẫu thuật mổ bụng giải áp tạm thời khi:

Áp lực ổ bụng quá cao > 34 cmH2O

Kèm suy hô hấp nặng, sốc, áp lực đỉnh quá cao khi thở máy.

Và thất bại với tất cả điều trị trên.

• Phòng ngừa tăng áp lực ổ bụng:
  • Không bù dịch quá mức.
  • Sốc kéo dài nên chọn dung dịch cao phân tử thay điện giải.
  • Kiểm tra đo áp lực ổ bụng khi đóng thành bụng trường hợp hở thành bụng, thoát vị hoành.

THEO DÕI

• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.
• Tư thế bệnh nhân.
• Tình trạng bụng: đo vòng bụng, mức độ căng của thành bụng.
• Mức độ suy hô hấp, SpO2

• Siêu âm bụng.
• Áp lực ổ bụng mỗi 4 – 6 giờ.
• Lượng dịch xuất nhập.