Hạch Bạch Huyết – Cách khám, nguyên nhân sưng hạch bạch huyết …

SINH LÝ BỆNH: hạch bạch huyết có số lượng từ 500 đến 600 trong toàn cơ thể, có cấu trúc bao gồm những tế bào tự do (chủ yếu là các tế bào lympho) và những tế bào lưới nội mô lát thành các xoang hạch. Mỗi nang lympho trong hạch bạch huyết bao gồm một vùng trung tâm màu sáng hơn (gọi là trung tâm mầm) chứa các lympho bào lớn, những lympho bào lớn này sinh sản nhanh (lympho bào B hoạt hoá) và những đại thực bào. Bao quanh trung tâm mầm là một vùng gian-nang đậm đặc tế bào và sẫm màu hơn cấu tạo bởi các lympho bào nhỏ (lympho bào T), các lympho bào nhỏ sinh sản chậm và rời khỏi hạch khi chúng đã trưởng thành.

Chức năng của các hạch bạch huyết là phản ứng với các kháng nguyên được thu thập từ các mô thuộc vùng hạch thu nhận bạch huyết vào trong hạch đó. Các lympho bào B sẽ phản ứng bằng cách sinh sản nhanh và chuyển đổi thành các tương bào để sản xuất các kháng thể, còn các lympho bào T thì phản ứng bằng cách tham gia vào đáp ứng miễn dịch mô (miễn dịch qua trung gian tế bào). Những tế bào lưới nội mô (còn gọi là mô bào) phản ứng bằng cách sinh sản và chuyển thành các đại thực bào, chúng “ăn” và tiêu huỷ các mảnh tế bào và những hạt vật lạ, đặc biệt là những vi sinh vật được thu thập từ các mô ở vùng cơ thể phụ thuộc vào trong hạch bạch huyết của vùng đó.

Hạch bạch huyết sưng to có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt là những nguyên nhân dưới đây:

• Lympho bào và đại thực bào sinh sản nhanh trong những phản ứng miễn dịch chống lại kháng nguyên.
• Hạch bị xâm nhiễm bởi những tế bào viêm trong quá trình nhiễm khuẩn.
• Lympho bào sinh sản ác tính (trong bệnh bạch cầu, u lympho bào).
• Xâm nhiễm bởi các tế bào ung thư di căn từ nơi khác tới.
• Xâm nhiễm bởi những đại thực bào chứa nhiều các sản phẩm chuyển hoá trong bệnh loạn chuyển hoá

KHÁM HẠCH BẠCH HUYẾT BANG PHƯƠNG PHÁP SỜ ẤN: ở người bình thường, rất ít khi sờ ấn thấy hạch bạch huyết. Khi khám bệnh, thày thuốc sờ ấn để tìm  các hạch bạch huyết nông sau đây: hạch chẩm, trước tai, sau tai, dưới hàm, hạch cổ, trên đòn (phía sau xương đòn), hạch nách, hạch trên lồi cầu (3-4 cm ở phía trên lồi cầu xương cánh tay), hạch bẹn nông và hạch khoeo. Những hạch bạch huyết sâu thì không sờ ấn được, trừ trường hợp những hạch trong ổ bụng khi bị sưng rất to. Thường chỉ có thể phát hiện được bệnh của các hạch bạch huyết sâu bằng phương pháp X quang và các kỹ thuật đặc biệt khác (như chụp X quang đường bạch huyết, siêu âm, hoặc chụp cắt lớp vi tính).

NGUYÊN NHÂN SƯNG HẠCH BẠCH HUYẾT (xem bảng)

• Sưng hạch bạch huyết toàn thân (sưng đa hạch bạch huyết):

+ Những bệnh nhiễm khuẩn: bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm virus cự bào, bệnh AIDS, bệnh do brucella, lao, viêm gan  do virus, giang mai giai đoạn 2, bệnh nấm toxoplasma, bệnh mèo cào.

+ Các bệnh máu ác tính: bệnh bạch cầu lympho mạn tính, u lympho bào V.V..

• Sưng các hạch bạch huyết khu trú:

+ Hạch sau tai: bệnh rubeon.

+ Hạch cổ một bên sưng thành khối: ở người lớn phải nghĩ tới ung thư mũi họng hoặc u lympho bào.

+ Hạch dưới góc hàm và hạch cổ sau: bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn hoặc nhiễm virus cự bào hoặc bệnh do toxoplasma.

+ Hạch trên đòn: tìm xem có ung thư trong lồng ngực hoặc ổ bụng. Nếu sưng hạch bạch huyết trên đòn bên phải thì do tổn thương ở phổi hoặc thực quản, trong khi sưng hạch bên trái (gọi là hạch Virchow) thì thường là do di căn từ các u ở ổ. bụng lan tới (ung thư dạ dày, thận, buồng trứng, tinh hoàn).

+ Hạch nách:

• nếu ở phụ nữ, rắn và không di động: ung thư vú.
• nếu nóng và đau: nhiễm khuẩn ở chi trên.

+ Sưng hạch trung thất hai bên không đối xứng: bệnh Hodgkin, u lympho bào.

+ Hạch rôn phổi: viêm phổi nhiễm khuẩn hoặc do virus, lao, bệnh sarcoid (thường không có triệu chứng).

+ Hạch trong ổ bụng và sau phúc mạc (phát hiện bằng chụp đường bạch huyết, siêu âm, chụp cắt lóp vi tính): thường là có nguồn gốc ung thư.

+ Hạch bẹn:

• nếu rắn và không di động: ung thư bàng quang, tuyến tiền liệt, trực tràng, cơ quan sinh dục ngoài.
• nếu nóng và đau: bệnh lympho u hạt hoa liễu (bệnh Nicolas Favre), săng hạ cam, bệnh giang mai.

GIÁ TRỊ TRIỆU CHỨNG HỌC CỦA HẠCH BẠCH HUYẾT BỊ SƯNG: sưng hạch bạch huyết ở người lớn có nhiều ý nghĩa chẩn đoán hơn so với ở trẻ em. ở trẻ em, ngay viêm đường hô hấp rất thường cũng có thể gây ra sưng hạch bạch huyết toàn thân thoáng qua. Nhưng ở người lớn, sưng hạch bạch huyết khu trú có thể gây ra bởi chấn thương, hoặc nhiễm khuẩn thông thường ở những mô phụ thuộc vùng hạch thu nhận bạch huyết. Ví dụ, sưng hạch bạch huyết trên lồi cầu ở người lao động bằng tay, sưng hạch cổ ở bệnh nhân nhiễm khuẩn răng hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp, V..V…

TÍNH CHẤT CỦA SƯNG HẠCH BẠCH HUYẾT: có thể có những giá trị nhất định trong triệu chứng học:

• Nếu hạch sưng to, đối xứng, mềm, di động, không đau: u lympho bào hoặc bệnh bạch cầu mạn tính, nhưng trong bệnh bạch cầu cấp thì hạch sưng lại đau vì mức độ sưng nhanh và vì hay bị bội nhiễm.
• Nếu hạch rắn, không di động, dính với mô xung quanh và không đau: thường là sưng hạch vì di căn ung thư.
• Nếu hạch sưng nóng, đau, lớp da phủ bên ngoài có thể màu đỏ và phù nề: thấy trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp, hạch sưng thường không đối xứng. Trong những bệnh nhiễm khuẩn mạn tính thì thường da không có dấu hiệu phù nề và hạch không đau.

HẠCH ĐỒ: thực hiện bằng cách chọc kim vào trong hạch bị sưng, thủ thuật chọc hút hạch, với một kim tiêm bắp thịt (sau khi rút kim, thì nhanh chóng bơm dịch hút được từ hạch ra khỏi kim và đàn trên phiến kính), hoặc nếu làm sinh thiết hạch thì ấn mặt cắt của hạch lên phiến kính. Phiến đồ được nhuộm bằng phương pháp May-Grunwald-Giemsa. Phải kiểm tra ít nhất 500 tế bào.

– Hạch đồ bình thường:

Lympho bào Nguyên bào lymphô Đại thực bào* Tương bào

* bao gồm bạch cầu đơn nhân, tế bào bón, đại thực bào lớn chứa các thể vùi

• Sưng hạch bạch huyết nhiễm khuẩn: trong hạch đồ xuất hiện những bạch cầu hạt, đại thực bào, và dấu hiệu hoại tử quan trọng nhiều hoặc ít. Trong bệnh lao, có thể thấy các lympho bào, tương bào, tế bào khổng lồ, và tế bào dạng biểu mô. Cũng có thể nhận ra được những tác nhân gây bệnh nằm trong hoặc ngoài tế bào (tìm trực khuẩn lao). Nếu thấy dấu hiệu viêm vô khuẩn, thì nghĩ tối bệnh nhiễm virus, hoặc tăng sinh tế bào lưới hạch bạch huyết lành tính do sơ nhiễm. Một phần dịch hút được sử dụng để cấy vi khuẩn hoặc virus.
• Sưng hạch bạch huyết trong bệnh viêm: hạch đồ sẽ giàu tế bào, nhất là lymphô bào đa hình, tương bào, bạch cầu hạt, đại thực bào. Trong bệnh sarcoid, trong hạch đồ thấy có các tế bào dạng biểu mô không bị hoại tử.
• Sưng hạch bạch huyết trong bệnh ác tính: bệnh Hodgkin (thấy tế bào Sternberg trong hạch đồ), u lympho bào không phải Hodgkin (mô lympho biểu hiện đơn hình), dị sản tủy xương, sưng hạch bạch huyết do di căn ung thư (cần chẩn đoán nguồn ung thư nguyên phát có nhiều khả năng xảy ra nhất).
• Sưng hạch bạch huyết trong các bệnh ký sinh trùng: trong hạch đồ có thể tìm thấy leishmania, trypanosoma, giun chỉ, .V…

SINH THIẾT HẠCH BẠCH HUYẾT: chọc hút hạch bạch huyết là xét nghệm đơn giản và nhanh chóng hơn sinh thiết hạch. Tuy nhiên, sinh thiết hạch lại cho những thông tin đầy đủ hơn, vì nhờ sinh thiết mà có thể quan sát mô học, nó cho phép không những nghiên cứu các tế bào riêng lẻ mà còn cả cấu trúc của hạch nói chung. Với sinh thiết hạch bạch huyết, có thể chẩn đoán chính xác bệnh Hodgkin và các u lympho bào khác, chẩn đoán một số bệnh bạch cầu, di căn ung thư, bệnh lao và bệnh sarcoid.

CHỤP HỆ BẠCH HUYẾT: là xét nghiệm chụp X quang những ống (đường) dẫn bạch huyết và các hạch bạch huyết, sau khi bơm một chất cản quang thuộc loại iod tan trong dầu vào trong đường bạch huyết ở bàn tay (để làm hiện hình chuỗi hạch nách-dưới đòn) hoặc ở bàn chân (để làm hiện hình chuỗi hạch bẹn, chậu hông bé, thắt lưng, và chuỗi hạch quanh động mạch chủ). Chất cản quang cũng bị thực bào bởi hệ thống lưới nội mô của các hạch bạch huyết, và hình ảnh do hiện tượng thực bào này ở những hạch bạch huyết sẽ khác nhau trong những trường hợp hạch bình thường, bị viêm, hoặc ung thư. Người ta
chụp các phim X quang vào ngay lúc bơm thuốc cản quang, vào ngày hôm sau, và nếu thấy cần thiết thì chụp lại vào cả những ngày sau nữa. Chụp hệ bạch huyết sau khi bơm thuốc cản quang vào bàn chân ở cả hai bên có thể cho phép nhìn thấy được hình ảnh của các hạch bạch huyết bị bệnh nằm sâu trong ổ bụng. Xét nghiệm này đặc biệt có ích trong chẩn đoán bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho và di căn ung thư tới hạch bạch huyết. Chụp hệ bạch huyết cũng cho phép phát hiện những rối loạn của tuần hoàn bạch huyết trong những trường hợp phù chi dưới không rõ nguyên nhân, phát hiện bệnh tràn dưỡng chấp phúc mạc, tràn dưỡng chấp phế mạc và dưỡng chấp niệu (đái ra dưỡng chấp). Chụp X quang hệ bạch huyết không cho thấy hình ảnh những hạch bạch huyết trong lồng ngực. Các tai biến khi chụp hệ bạch huyết bao gồm phù phổi cấp và sốc do không dung nạp iod. Tăng thân nhiệt, nhịp tim nhanh, buồn nôn và nôn cũng hay xảy ra.