Gây mê phẫu thuật tim bẩm sinh có SHUNT phải – trái ở trẻ em

Shunt phải – trái là shunt thông giữa tĩnh mạch và động mạch với sự tắc nghẽn dòng máu làm cho dòng máu đổi chiều từ phải sang trái. Máu tĩnh mạch trực tiếp vào hệ thống mạch chung bởi tâm thất trái.

Những thương tổn gây nên shunt phải – trái, không những thông giữa tim phải và tim trái mà còn làm tăng sức cản dòng máu lên phổi. Những trẻ này biểu hiện thiếu oxy và tím.

Những thương tổn bao gồm: tứ chứng Fallot; hẹp động mạch phổi; hẹp van ba lá.

Mục đích gây mê bệnh nhân có shunt phải – trái, trước và trong mô là tăng cường sự tưới máu phổi cải thiện sự trao đổi oxy.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC Mổ

Đối với trẻ sơ sinh có thể truyền prostaglandin El 0,03 – 0,1pg/kg/phút (làm giãn mạch phổi, tăng máu lên phổi cải thiện oxy hoá đề phòng tụt huyết áp, mạch chậm, loạn nhịp, suy thở hoặc ngừng thở, sốt cao).

Có thể mổ chữa tạm thời cung cấp một sự tưới máu phổi thoả đáng để trẻ có thể chịu đựng được tới khi mổ chữa toàn bộ.

Mục đích gây mê bệnh nhân có shunt phải – trái là: cải thiện tưới máu phổi bằng cách duy trì hoặc tăng sức cản của đại tuần hoàn và làm giảm sức cản tiểu tuần hoàn.

Tiền mê tốt để ngăn chặn trẻ khóc và kích động (tăng sức cản phổi làm tăng thêm tồi tệ shunt phải – trái).

Prostaglandin nên được truyền tiếp trong khi mổ.

Điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc.

Thời gian có bữa ăn cuối cùng tuỳ thuộc vào tuổi: bệnh nhân < 1 tuổi nhịn ăn trước 4 giờ, nước đường trước 2 giờ; Bệnh nhân 1-2 tuổi, nhịn ăn trước 6 giờ, nước đường trước 2 giờ; Bệnh nhân > 2 tuổi, nhịn ăn trước 8 giờ. Tránh hạ đường huyết và đặc biệt ở bệnh nhân có tím.

TIỀN MÊ

Ketarain: 1,5 – 2mg/kg tiêm bắp.

Midazolam: 0,5mg/kg uống, 0,2-0,3mg/kg nhỏ mũi: 0,08 – 0,5mg/kg TB.

KHỞI MÊ

Khởi mê với 100% oxy (Có tác dụng như một thuốc đặc hiệu giãn mạch phổi, giảm sức cản mạch máu phổi).

• Những thuốc mê tĩnh mạch có thể được chọn lựa:

Ketamin 2-3mg/kg, TM hoặc

Etomidat 0,3mg/kg, TM hoặc

Propofol: l-2mg/kg, TM (tiêm chậm tránh tụt HA) hoặc thiopental: 2-5mg/kg, TM (tiêm chậm tránh tụt HA).

• Những thuốc mê bốc hơi có thể được chọn lựa:

Halothan: 1-2% (Chú ý: Khi bệnh nhân có suy tim phải nặng không dùng).

Sevoíluran: 1-2%.

• Những thuốc giãn cơ có thể được chọn lựa:

Pancuronium: 0,5mg/kg (tiêm chậm, mạch, HA không thay đổi.

Tiêm nhanh có thể làm mạch nhanh và tăng HA).

Rocuronium: 0,6mg/kg, TM hoặc

Norcuron: 0,lmg/kg.

DUY TRÌ MÊ

• Nên duy trì mê với một trong các thuốc mê tĩnh mạch như: – ketamin, etomidat, propofol, thiopental. Liều lượng tỷ lệ nghịch với mức độ suy tim.
• Những thuốc mê bốc hơi có thể kết hợp (halothan, sevofluran) nhưng phải hết sức thận trọng với những bệnh nhân suy tim nặng. Tỷ lệ % tỷ lệ nghịch với mức độ suy tim.
• Giảm đau với các thuốc dòng họ morphin

Morphin: 0,1 – 0,2mg/kg (làm giảm cả hai SVR và PVR).

Fentanil: 5-7pg/kg (tổng liều có thể 50pg/kg).

• Theo dõi trong mổ: mạch, HA, (nên do HA xâm nhập khi có điều kiện), nhiệt độ…
• Những thuốc được chỉ định và chống chỉ định trong gây mê bệnh nhân có tím nặng
• Những thuốc có thể được sử dụng:

+ Oxy 100%: có tác dụng đặc hiệu như một thuốc giãn mạch phổi -» giảm áp phổi.

+ Morphin: an thần giảm đau, giảm áp phổi.

+ Ketamin: duy trì sức cản hệ thống, an thần giảm đau, tăng tưới máu phổi.

+ Phenylephrin: tăng sức cản hệ thống <SVR>.

+ Propranolol: chậm nhịp tim cải thiện máu đi qua chỗ tắc nghẽn van, giảm co thắt phễu.

+ Halothan: giảm nhịp tim, không ảnh hưởng tới sự co bóp của cơ tim.

+ Thiopental: không ảnh hưởng tới sự co bóp của cơ tim – Những thuốc mê chống chỉ định hoặc không được sử dụng:

+ Atropin: tăng nhịp tim —> giảm tông máu qua chỗ tắc nghẽn van phổi. + Isfluran enfluran: làm giảm tuần hoàn hệ thống, tăng nhịp tim.

+ N₂0: Giảm Fi0₂; Có thể tăng áp phổi.

+ Epinephrin: có thể là nguyên nhân co thắt thất phải đẩy máu ra mạch, tăng nhịp tim.

+ Halothan: không dùng khi có suy thất phải nặng.

GIẢM ĐAU SAU Mổ

Morphin: 0,1-0,2mg/kg TM hoặc Fentanil: 1-2pg/kgTM.