Bình thường, người ta không cảm thấy tim đập, trừ khi xúc động mạnh hoặc làm việc gắng sức tối đa. Đánh trống ngực là cảm giác rất khó chịu do tim đập gây ra. Chứng đánh trống ngực là lý do đi khám bệnh hay gặp vì làm bệnh nhân quan tâm. Thường thì đánh trống ngực là lành tính nhưng khó khăn là ở chỗ phải biết bao giờ thì phải làm thêm xét nghiệm bổ sung, nhất là điện tâm đồ liên tục (Holter) là phương pháp hàng đầu được sử dụng để chẩn đoán chứng đánh trống ngực không rõ nguyên nhân. Nếu có ngất kèm theo đánh trống ngực thì cần phải thăm khám toàn diện và khám chuyên khoa.
ĐÁNH TRỐNG NGỰC ĐỀU (“tim đập nhanh”, “tim đập mạnh”).
- Nhịp nhanh thất:thường không có nguyên nhân thấp hơn trong tim nhưng vẫn phải tìm các nguyên nhân khác, nhất là lo âu cấp hoặc mạn tính, sốt, uông nhiều cà fê và hút nhiều thuốc lá, thiếu máu nặng, ưu năng tuyến giáp, thuốc (digital, thuốc ức chế thần kinh, thuốc chống trầm cảm, cường giao cảm, kháng tiết cholin, thuốc gây chán ăn (amphetamin), theophyllin).
- Nhịp nhanh kịch phát và nhịp chậm:nhịp nhanh trên thất thường gây trống ngực hơn là nhịp nhanh thất, có mệt mỏi, đau ngực, rối loạn thần kinh đi kèm. Trong cơn nhịp nhanh kịch phát, đánh trống ngực bắt đầu và kết thúc đột ngột. Điện tâm đồ liên tục (Holter) giúp chẩn đoán xác định. Hội chứng Wolff – Parkinson – White và tim chậm do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây trống ngực.
ĐÁNH TRỐNG NGỰC KHÔNG ĐỀU (“tim đập không đều”):
- Ngoại tâm thu:đánh trống ngực thông thường hay do ngoại tâm thu và được nhận thấy như một nhát đập thêm, sau đó có một thời gian nghỉ, ít khi có cảm giác như một cú sốc trong ngực. Bệnh nhân thường không cảm thấy ngoại tâm thu nhưng cảm thấy thời gian nghỉ bù tiếp theo và có cảm giác là tim mình ngừng đập. Không có liên quan nào giữa cảm giác khó chịu mà bệnh nhân cảm thấy và mức độ nặng của ngoại tâm thu. Nếu bệnh nhân gắng sức trong một thời gian ngắn mà ngoại tâm thu mất đi (theo dõi bằng điện tâm đồ ở phòng khám) thì ngoại tâm thu là lành tính. Ngoại tâm thu có ở phần lớn người khoẻ mạnh và tần số bị mắc tăng theo tuổi.
- Loạn nhịp hoàn toàn:bệnh nhân cảm thấy từ nhịp xoang chuyển sang rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ có chẹn (bloc) nhưng không cảm thấy nếu loạn nhịp đã trở thành mạn tính.
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất:các bloc nhĩ thất làm nhịp tim không đều và thường được cảm thấy như có trống ngực.
TẦN SỐ TIM TRONG TRỐNG NGỰC: nhịp nhanh thất hiếm khi vượt quá 190 nhịp/phút. Nhịp nhanh thay đổi theo gắng sức, hô hấp, chèn ép vào xoang cảnh. Tần số nhịp nhanh trên thất thay đổi từ 150 đến 180 nhịp/phút, nhịp nhanh chức năng từ 100 đến 130 /nhịp/phút. Rung nhĩ không được điều trị có tần số đều (120 – 160). Cuồng động nhĩ (flutter) có bloc nhĩ-thất không cố định cũng như vậy. Ngược lại, cuồng động nhĩ có bloc nhĩ thất cố định có tần số ổn định là ước số của 300 (tần số trung bình sóng cuồng động): khoảng 150 với cuồng động có bloc 2/1; 75 với bloc 4/1, 100 với bloc 3/1. Chuyển đột ngột từ tần số này sang tần số khác là đặc trưng của flutter. Nhịp nhanh thất có tần số 150 – 220. Không nhất thiết là nhịp đều. Nhịp nhanh trên thất kinh điển có tần số rất đều hoặc có một chút xu hướng tăng.
GHI CHÚ – không bao giờ được điều trị chống loạn nhịp một cách dò dẫm vì tất cả các thuốc chống loạn nhịp đều có nguy hiểm tiềm tàng, nhất là có tác dụng gáy loạn nhịp. Không bao giờ được dùng các thuốc này mà chưa chẩn đoán chắc chắn và phải theo dõi thật chặt chẽ.
Bảng 14.1. Chẩn đoán phân biệt đau vùng trước tim và đau ngực
|
| Chẩn đoán | Triệu chứng | Triệu chứng khác |
| Hở van động mạch chủ | Đau kiểu đau thắt ngực Tiếng thổi tâm trưdng lan lên động mạch cảnh, mạch nẩy mạnh. | ĐTĐ thường ơó dày thất trái Chẩn đoán bằng ĐTĐ |
| Tách động mạch chủ | Đau đột ngột, lan lên cổ. Đôi khl thấy một khối đập ở bụng, sở thấy được. Tình trạng sốc, không có mạch, đái ra máu. Đôi khi có triệu chứng thần kinh | Thấy phình động mạch khi chụp X quang ĐTĐ: ST bệnh lý. Chẩn đoán bằng chụp cắt lớp và chụp động mạch chủ. |
| Tràn dịch màng phổi | Thường đau ở một bên, không lan, tăng lên khi thở sâu | Nghe: đôi khi có tiếng cọ màng phổi, dấu hiệu tràn dịch |
| Tràn khí lồng ngực cấp gây ngạt | Đau dữ dội, khó thở, ho, tình trạng sốc trong trường hợp tràn khí màng phổi có nắp. | Triệu chứng truy phổi, lệch trung thất Chẩn đoán xác định bằng X quang |
| Tắc động mạch phổi rộng | Đau đột ngột, sau xưdng ức, sâu. Thở nhanh, tim nhanh, tình trạng sốc, xanh tím, đôi khi ho ra máu. Có thể giống như nhồi máu cơ tim | Thiếu oxy, CO2 trong máu thấp. Chụp X quang: không điển hình. Chẩn đoán bằng chụp động mạch phổi hoặc nhấp nháy đồ. |
| Viêm phổi | Đau một bên, sót, rét run, ho, khó thở, có đờm, tiếng ran | Chụp X quang : có chỗ mò Xét nghiệm đờm. |
| Co thắt thực quản, Trào ngược dạ dày-thực quản | Đau vùng sau xương ức hoặc thượng vị, đau tăng khi nuốt, lan ra hal cánh tay. Đau ngay sau bữa ăn, Ợ chua Ợ nóng (thoát vị hoành). | Chụp X quang có uống baryt Quay phim X quang thực quản Thuốc chống acid, metoclopramid và các chất tương tự làm giảm đau |
| Hội chứng Tietze | Sưng đau sụn sườn thứ 2 hoặc thứ 3 | Giảm đau khi phong bế bằng lidocain hay cortlcoid |
| Viêm túi mật cấp | Đau hạ sườn phải, lan lên vai phải, sốt, nôn | Test thăm dò gan: không bình thường Chẩn đoán bằng chụp siêu âm |
| Viêm tuy cấp | Đau rất dữ dội, vùng thượng vị, đôi khi sau xương ức, nôn, tình trạng sốc | Chẩn đoán: định lượng amylase trong huyết thanh và trong nước tiểu. |
Chẩn đoán lâm sàng nhịp nhanh kịch phát
| Loạn nhịp | Căn nguyên bệnh tim đi kèm | Khởi đầu cơn | Kết thúc cơn | Nhịp, tần số | Kích thích dây phó giao cảm* | Tác dụng của digital | Dấu hiệu đặc trưng |
| Nhịp nhanh xoang | Tăng trương lực giao cảm khi gắng sức, xúc động, sốt, thuốc cường giao cảm, suy tim | Tăng dần | Tăng dần | Đều Trung bình: 140 Phạm vi: 100-180 | Không có tác dụng hoặc chỉ làm giảm nhịp tạm thời | Không có tác dụng nếu không phải là do suy tim | Khởi đầu và kết thúc từ từ và dần dần |
| Nhịp nhanh kịch phát trên thất[1] | Không có bệnh tim | Đột ngột, sau đó có thời kỳ yên lặng | Đột ngột. Trung bình: 160 Có thể tới 300 | Rất đều | Có khi làm ngừng cơn | Dùng trong trường hợp kích thích phó giao cảm thất bại | Đều tuyệt đối Khởi đầu và kết thúc đột ngột Có thời gian yên lặng sau khi kết thúc |
| Rung nhĩ kịch phát | Bệnh tim: hẹp hai lá, ưu năng tuyến giáp, tổn thương thoái hoá. | Đột ngột | Đột ngột; chuyển sang mạn tính | Không đều: 120-160 | Làm chậm tạm thời các tam thất | Làm chậm nhịp thất | Nhịp thất rất không đều |
| Cuồng động nhĩ | Các loạn nhịp này hiếm khi xảy ra mà không có bệnh tim | Đột ngột | Đột ngột hoặc chuyển sang rung nhĩ | Đều hoặc không đều. Tần số Bloc 1/1: 300-400 Bloc 2/1: 150-200 Bloc 3/1: 100-130 Bloc 4/1: 75-100 | Không có tác dụng nào lẽn rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ | Làm chậm tâm thất. Có thể chuyển cuồng đọng nhĩ thành rung nhĩ | Tần số tim thay đổi đột ngột tuỳ theo bloc nhĩ thai Chậm đi 1/2 đến 2/3 khi kích thích phó giao cảm |
| Nhịp thất nhanh | Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành, ngộ độc digltal. Hiểm xảy ra khi không có bệnh tim | Đột ngột, Không cảm thấy rõ ràng | Đột ngột, không cấm thấy rõ ràng Tần số: 140-300 | Có vẻ đều (thay đổi từ 0,01 đến 0,02 giây) | Không có tác dụng | Chống chỉ định | Thay đổi cường độ tiếng T1. Không có giai đoạn nghỉ sau cơn. Trước cơn thường có các đợt ngoại tâm thu thất. |
*Đè lên xoang cảnh, ép vào hai nhãn cầu hoặc làm nghiệm pháp Valsava (thở ra gắng sức, đóng thanh môn). 1/2 số trường hợp bị nhịp nhanh kịch phát trên thất làm ngừng cơn sau thời gian 1 chu kỳ tim khi áp dụng các cách làm này. Ép cả hai động mạch cảnh nguy hiểm và có thể gây tai biến mạch não
[1] Nhịp nhanh nhĩ hoăc nhịp nhanh chức năng do có vòng tắt trong hệ nút hoặc qua bó phụ (xem hội chứng WPW)