Chứng tăng tiết Aldosteron nguyên phát

Tên khác: hội chứng Conn, chứng aldosteron nguyên phát, chứng tăng khoáng corticoid nguyên phát, chứng tăng mineralocorticoid nguyên phát.

Định nghĩa

Hội chứng liên quan tới tăng bài tiết aldosteron nguồn gốc thượng thận, biểu hiện là tăng huyết áp động mạch, hoạt tính renin huyết tương thấp, và giảm kali huyết.

Sinh lý bệnh

Những động mạch đến của tiểu cầu thận được bao quanh bởi một hệ thống những tế bào tổ chức cạnh cầu thận, các tế bào này có khả năng chế tiết renin tích chứa trong bào tương của chúng dưới dạng hạt. Những tế bào tổ chức cạnh cầu thận có khả năng cảm nhận được những biến động của huyết áp trong các tiểu động mạch và từ đó điều chỉnh bài tiết renin theo cách sau đây: nếu lưu lượng máu trong các tiểu động mạch đến của tiểu cầu thận giảm xuống thì sẽ kích thích chế tiết renin và ngược lại huyết áp ở các tiểu động mạch này tăng lên thì sẽ kiềm chế chế tiết renin.

Hệ thống renin-angiotensin: renin có tác dụng biến đổi angiotensinogen (chất sinh angiotensin) thành angiotensin I, chất này chuyển đổi   thành angiotensin II do xúc tác của một enzym đặc biệt (gọi là enzym chuyển đổi). Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận bài tiết aldosteron, là một khoáng corticoid có tác dụng làm cho các ống thận tăng tái hấp thu natri, và do đó khi tăng chế tiết aldosteron thì sẽ làm cơ thể giữ nước, natri và làm tăng huyết áp động mạch.

Căn nguyên

Chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát là nguyên nhân hiếm gặp của bệnh tăng huyết áp động mạch. Chứng này là do tuyến vỏ thượng thận tăng chế tiết aldosteron tự phát từ nguồn gốc thượng thận, và thoát khỏi cơ chế điều hoà trợ động (điều hoà phản hồi).

Trong 2/3 số trường hợp người ta phát hiện được u tuyến vỏ thượng thận, và trong 1/3 trường hợp còn lại là do tuyến thượng thận hai bên tăng sản. Người ta phân biệt các trường hợp sau:

• U tuyến một bên lành tính ở vùng tiểu cầu thận của tuyến vỏ thượng thận. Khối u thường nằm ở tuyến bên trái có kích thước từ đường kính 0,3 – 3 cm. u tuyến vỏ thượng thận lành tính gặp ở phụ nữ nhiều gấp 2-3 lần hơn so với nam giới. Đôi khi có nhiều khối u.
• Tăng sản cả hai bên tuyến vỏ thượng thận ở vùng tiểu cầu thận, có thể tăng sản lan toả, hoặc từng 0. Ô tăng sản hoặc vi thể hoặc đại thể.
• Ưng thư tuyến thượng thận: hiếm gặp.
• Thể gia đình: do biến dị gen mã hoá đối với aldosteron.

Triệu chứng

• Nhức đầu, tăng huyết áp động mạch, chủ yếu tăng huyết áp thì tâm trương, lúc đầu mức tăng huyết áp thường vừa phải, nhưng nặng lên nhanh chóng.
• Yếu cơ, đôi khi liệt cơ từng lúc (do giảm kali huyết).
• Thể trạng co cứng, dấu hiệu Chvostek và Trousseau. Đôi khi có cơn co cơ liên quan tới nhiễm kiềm. Dị cảm. Hay bị nhức đầu, đôi khi rất dữ dội.
• Chứng khát nước nhiều và đa niệu chủ yếu về ban đêm, không cảm ứng với hormon chống đái tháo.
• Không phù nề là đặc tính của chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Giảm kali huyết: hay xảy ra và đôi khi nặng. Mới đầu cần đảm bảo là bệnh nhân không sử dụng những thuốc lợi muối niệu (gây bài tiết nhiều muối trong nước tiểu). Nếu rơi vào trường hợp này thì ngừng ngay thuốc và chỉ tiếp tục làm những xét nghiệm phức tạp, đắt tiền, trong trường hợp giảm kali huyết thật sự (< 3,6 mmol/l) và tồn tại từ 3-4 tuần sau khi ngừng mọi loại thuốc làm giảm kali huyết, bệnh nhân vẫn ỉa chảy hoặc nôn.
• Định lượng aldosteron huyết tương: tăng rõ rệt (150 pg/ml với chế độ ăn kiêng muối và không điều trị bằng thuốc lợi niệu). Ngoài ra:

+ Aldosteron niệu cũng tăng (15 pg trong 24 giờ).

+ Trong trường hợp khối u tuyến vỏ thượng thận, thì cho dùng dexamethason hoặc chế độ quá tải natri cũng không làm giảm bài tiết aldosteron như trong trường hợp bình thường.

+ Trong đa số trường hợp u tuyến vỏ thượng thận, tư thế đứng không làm thay đổi hoặc làm giảm hàm lượng aldosteron huyết tương, ngược lại hàm lượng này có xu hướng tăng lên trong trường hợp tăng sản vỏ thượng thận.

• Hoạt tính của renin trong huyết tương: nếu hàm lượng renin thấp (< 0,3 ng/ml/giò) khi ăn chế độ ăn muối bình thường mà không tăng lên khi thực hiện những thử nghiệm giảm thể tích huyết tương (tư thế đứng, thuốc lợi niệu, chế độ ăn kiêng muối), thì đó là đặc điểm của chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát. Tuy nhiên, thử nghiệm này không đặc hiệu, vì có 20-25% trường hợp tăng huyết áp động mạch vô căn có hàm lượng rennin trong huyết tương thấp vì những lý do nào đó chưa được rõ.
• Tăng natri huyết: hay xảy ra, là do tái hấp thu natri ở ống thận tăng và do mất nước vì chứng đa niệu liên quan tới mất khả năng cô đặc nước tiểu của thận.
• Nhiễm kiềm chuyển hoá, giảm kali huyết.
• Những xét nghiệm khác: dung nạp carbon hydrat giảm, đẳng lực niệu ở quanh tỷ trọng 1.010 và protein niệu kín đáo.

Xét nghiệm bổ sung

• Điện tâm đồ: biến đổi tuỳ theo tình trạng giảm kali-huyết và tăng huyết áp.
• Ghi hình y học: những khối u thượng thận có thể phát hiện được bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp tĩnh mạch thượng thận dưới dạng hình ảnh vùng giảm mật độ hơn 6 mm. Ghi hình cộng hưởng từ không hơn gì chụp quét.
• Chụp nhấp nháy tuyến thượng thận với iodocholesterol dưới tác dụng kìm hãm của dexamethason: cho phép nhìn thấy được khối u tuyến.
• Thông tĩnh mạch thượng thận và định lượng aldosteron và renin máu lấy ra: Tăng tiết một bên trong trường hợp u tuyến, tăng bài tiết hai bên trong trường hợp tăng sản.

Chẩn đoán

• Tăng huyết áp động mạch thì tâm trương tiến triển tương đối nhanh, đa niệu (bài tiết nước tiểu nhiều), tiểu tiện ban đêm, khát nước nhiều, yếu mệt cơ, thể trạng dễ bị co cứng.
• Giảm kali huyết, tăng natri huyết, nhiễm kiềm chuyển hoá.
• Aldosteron huyết tương tăng, renin huyết tương thấp và không tăng lên dưới ảnh hưởng của test giảm thể tích huyết tương.

Chẩn đoán phân biệt với những trường hợp sau:

• Tăng tiết aldosteron thứ phát: tăng huyết áp liên kết với hàm lượng renin cao, còn trong trường hợp tăng tiết aldosteron nguyên phát thì hàm lượng renin thấp.
• Tăng huyết áp động mạch kèm theo giảm kali huyết có thể là do ngộ độc glycyrrhizin (dùng một lượng lớn cam thảo), hoặc do điều trị tăng huyết áp bằng thuốc lợi niệu.

Tiên lượng

Phụ thuộc vào chẩn đoán sớm, những tổn thương thận và đặc biệt là bệnh nhiễm calci thận là một biến chứng không thể phục hồi.

Điều trị

• U tuyến vỏ thượng thận: phẫu thuật cắt bỏ có kết quả khỏi bệnh trong 1/3 số trường hợp, và cải thiện thật sự trong 1/3 số trường hợp khác.
• Tăng sản vỏ thượng thận hai bên: cắt bỏ tuyến thượng thận cả hai bên có rất ít hiệu quả. Điều trị nội khoa bằng Spironolacton với liều thông dụng và chế độ ăn kiêng muối, phối hợp với thuốc hạ huyết áp.

GHI CHÚ: Hội chứng Liddle là bệnh di truyền có đặc điểm tăng huyết áp động mạch nặng xuất hiện sớm và giảm kali huyết. Mặc dù hàm lượng .aldosteron huyết tương thấp, nhưng tái hấp thu natri và bài tiết kali vẫn tăng vì có một bất thường được di truyền theo nhiễm Sắc thể thân kiểu trội.

Điều trị: amilorid hoặc triamteren và chế độ ăn ít muối natri.