Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn do liên cầu lợn

Nhiễm khuẩn do liên cầu lợn – Streptococcus suis (S.suis) thường thấy ở các nước có ngành công nghiệp chế biến thịt lợn phát triển. S.suis là tác nhân gây bệnh ở lợn và một số gia súc khác (trâu, bò, dê, ngựa,…) mang mầm bệnh, đôi khi gây bệnh ưên người.

S.sius là cầu khuẩn Gram dương, S.suis cư trú ở đường hô hấp trên, đặc biệt là ở mũi, đường tiêu hóa và sinh dục của lợn. Người bị bệnh có thể là do tiêp xúc trực tiêp với lợn hay thịt lợn bị nhiễm S.suis chưa nấu chín. Bệnh lây truyền từ lợn sang người qua các vết thương trên da như vết cắt, vết trầy xước.

Biểu hiện bệnh lý ở người bao gồm hai bệnh cảnh chính là viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết, có thể gây sốc nhiễm khuẩn. Nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời thì người bệnh có thể tử vong.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Thời kỳ ủ bệnh

Từ 1-3 ngày có thể kéo dài tới 10 ngày.

Thời kỳ khởi phát: cấp tính với các triệu chứng sau

Sốt cao có thể kèm theo rét run.

Mệt, đau mỏi người.

Đâu đầu, buồn nôn và nôn.

Đau bụng, tiêu chảy.

Có thể mê sảng, ngủ gà, hôn mê.

Những trường hợp nhiễm khuẩn huyết có thể xuất huyết dưới da, ban xuất huyết, hoại tử lan rộng ở mặt, ngực, chân tay, hoại tử đầu chi.

Thời kỳ toàn phát

Biểu hiện dưới 2 thể lâm sàng chính:

1- Viêm màng não:

Hội chứng màng não: đau đầu, nôn, cúng gáy, dấu Kenig dương tính.

Chậm chạp, lú lẫn, hôn mê hoặc kích động, co giật.

Dịch não tủy đục.

2- Nhiễm khuẩn huyết có sốc nhiễm khuẩn:

Huyết áp tụt (tối đa < 90 mmHg so với bình thường) hoặc kẹt (hiệu số giữa tối đa và tối thiểu < 20 mmHg)

Nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, mạch nhỏ khó bắt.

Vã mồ hôi, lạnh đầu chi, nổi vân tím trên da.

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Các biểu hiện khác có thể gặp:

+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng.

+ Suy thận cấp.

+ Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

+ Vàng da, gan to.

+ Viêm mô tế bào, tắc mạch đầu chi.

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu

Công thức máu:

Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.

Tiểu cầu có thể hạ trong trường hợp nặng.

Xét nghiệm đông máu: trong thể nhiễm khuẩn huyết có sốc nhiễm khuẩn có thể thấy:

Tỷ lệ prothrombin giảm.

Fibrinogen giảm.

APTT kéo dài.

Có thể có tình trạng đông máu nội mạc rải rác (DIC), tăng FDP hoặc D- dimer, tiểu cầu giảm< 100.000/mnr, Fibrinogen < 1 g/lít.

Sinh hóa máu: trong thể nhiễm khuẩn huyết có sốc có thể thấy:

Tăng urê, tăng creatinin.

Tăng men gan (ALT, AST), CK.

Tăng Bilirubin.

Giảm Albumin.

Toan chuyển hóa (pH giảm, HCO3 giảm, tăng lactate).

Xét nghiệm dịch não tủy

Sinh hóa:

Protein tăng, thường trên 1 g/lít, glucose giảm, phản ứng Panty dưcmg tính.

Tế bào:

Tăng cao, thường trên 500 tế bào/mm³, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính.

Xét nghiệm vi khuẩn:

Nhuộm soi trực tiếp: cầu khuẩn Gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.

Nuôi cấy, phân lập và làm kháng sinh đồ dịch cơ thể (máu, dịch não tủy,…).

Kỳ thuật PCR tìm các yếu tố độc lực đặc hiệu (cps 2A, mrp, gapdh, sly, è,..) dương tính.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Kết hợp chặt chẽ giữa điều trị bằng kháng sinh và điều trị hỗ trợ.

Phát hiện sớm các biểu hiện nặng như sốc, rối loạn đông máu, suy đa phủ tạng để xử trí kịp thời.

Cách ly người bệnh.

Điều trị cụ thể

Thể viêm màng não mủ đơn thuần:

Kháng sinh:

+ Ampicillin 2g/lần X 6 lần, tiêm tĩnh mạch cách 4 giờ một lần (trẻ em: 200mg/kg/24giờ, hoặc/và,

+ Ceftriaxon 2g/lần X 2 lần, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, cách 12 giờ một lần (trẻ em:100mg/kg/24 giờ).

Sau 2-3 ngày chọc lại dịch não tủy để đánh giá đáp ứng điều trị.

Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng. Dùng kháng sinh cho đên khi xét nghiệm dịch não tủy trở vê bình thường hoặc đủ 3 tuân.

Điều trị hỗ trợ:

+ Hỗ trợ hô hấp: những trường hợp hôn mê nên đặt ống nội khí quản, thở máy khi cần.

+ Chống phù não: Manitol 20% 0,5-lg/kg truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút, nhắc lại sau 6 giờ và cần theo dõi các triệu chứng lâm sàng

+ Chống co giật: dùng Diazepam 0,lmg/kg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc thụt hậu môn (đối với trẻ em). Sau 5phút, nếu còn co giật thì dùng nhắc lại.

+ Chống viêm: có thể dùng Methylprednisolon 0,5-lmg/kg/24 giờ hoặc một corticosteroid tương tự và nên dùng ngay trước khi dùng kháng sinh.

Thể nhiễm khuẩn huyết có sốc nhiễm khuẩn:

Kháng sinh:

Nên sử dụng kháng sinh như trong thể viêm màng não mủ.

Chú ý điều chỉnh kháng sinh theo mức lọc cầu thận.

Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng. Có thể phối hợp thêm kháng sinh phổ rộng khác tùy từng trường hợp cụ thể.

Đảm bảo thời gian dùng kháng sinh tối thiểu là 3 tuần.

Điều trị hồ trợ:

+ Hỗ trợ hô hấp: đảm bảo oxy hóa máu (SpO2 > 92%), bằng thở ô xy hoặc thông khí nhân tạo.

+ Đảm bảo khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch.

+ Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan.

+ Sử dụng thuốc vận mạch khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) >12 cmH₂0), huyết áp còn thấp (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg) như Dobutamin, Dopamin, hoặc Noradrenalin.

+ Có thể sử dụng Methylprednisolon với hàm lượng như trên, cần theo dõi đường máu.

+ Lọc máu liên tục.

+ Điều trị suy thận.

+ Ổn định đường huyết 6-7 mmol/1.

+ Dự phòng loét stress: dùng thuốc giảm tiết acid dịch vị kết hợp thuốc băng niêm mạc dạ dày.

+ Truyền Plasma tươi, khối tiểu cầu khi cần thiết.

+ Khi có xuất huyết mức độ nặng, hemoglobin < 70g/l cần truyền khối hồng cầu. + Thận trọng khi dùng thuốc hạ sốt ở người bệnh tăng men gan.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM LIÊN CẦU LỢN

Nhận định

Hỏi

Sốt cao, nhiệt độ?

Có cơn rét run không?

Có đau đầu, buồn nôn, nôn?

Có bị đau bụng, tiêu chảy?

Có buồn nôn hay nôn?

Có bị mê sảng, ngủ gà, hôn mê (hỏi người nhà người bệnh).

Tinh thần chậm chạp, lú lẫn hoặc kích động, co giật?

Có tiếp xúc với lợn ốm, lợn chết?

Có ăn thịt lọn ốm, thịt chưa được nấu chín, tiết canh, lòng lợn, nem chạo,…?

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: Sốt cao liên tục 39 – 40°c, có cơn rét ran.

Mạch: nhịp tim nhanh > 100 lần/phút, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp sốc nhiễm khuẩn.

Huyết áp: bình thường theo tuổi giai đoạn đầu, có thể huyết áp tụt, kẹt trong trường họp sốc nhiễm khuẩn.

Nhịp thở bình thường theo tuổi, có thể thở nhanh, khó thở suy hô hấp.

Da, niêm mạc:

Vă mồ hôi, lạng đầu chi, da nổi vân tím trong trường họp sốc nhiễm khuẩn.

Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

Ban hoại tử tím đen.

Củng mạc mắt: sung huyết.

Có thể có vàng da trong trường suy gan.

Hô hấp:

Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở suy hô hấp, tím tái.

Tuần hoàn: trong trường hợp sốc nhiễm khuẩn

Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.

Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.

Huyết áp không đo được.

Thiếu máu do xuất huyết nhiều nơi.

Xuất huyết nội tạng.

Tình trạng toàn thân:

Ý thức của người bệnh: đau đầu dữ dội, cứng gáy, lú lẫn, chậm chạp, hôn mê, co giật? (đối với viêm màng não mủ).

Có thể mê sảng, ngủ gà, hôn mê (sốc nhiễm khuẩn).

Khám bụng: vị trí đau, đau tức vùng gan, gan to mấp mé bờ sườn?

Đại tiện: tính chất phân (phân màu đen).

Nước tiểu: giai đoạn nặng: thiểu niệu, nước tiểu ít hoặc vô niệu.

Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn liên cầu lợn

Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn

Chống sốc cho người bệnh

Các trường họp nặng phải được theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu.

• Chăm sóc

Đặt người bệnh tư thế đầu bằng, nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc.

Đặt cannula Mayo, phòng tránh tụt lưỡi.

Cho người bệnh thở ô xy theo y lệnh: thở qua cannula tối đa 6 líưphút, hoặc thở qua mash, mask có túi.

Phụ giúp bác sỳ đặt nội khí quản khi có suy hô hấp SpO2 < 90%.

Hút đờm dãi.

Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, hoặc phụ giúp bác sỹ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch (sốc nặng).

Lắp momiter theo dõi liên tục.

Thực hiện thuốc vận mạch, thuốc nâng huyết áp như Dopamin (hoặc Noradrenalin), Dobutamin chính xác và kịp thời (sử dụng bơm tiêm điện, máy truyên dịch).

Thực hiện cân bằng điện giải và thăng bằng kiềm toan.

Thực hiện thuốc lợi tiểu Furocemid khi duy trì được huyết áp tối đa > 90 mmHg theo chỉ định.

Thực hiện thuốc kháng sinh, truyền dịch theo y lệnh.

Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), hoặc đo áp lực động mạch xâm lấn liên tục.

Chuẩn bị máy, dụng cụ lọc máu liên tục (khi có chỉ định).

• Theo dõi

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 15 phút, 30 phút, 1 giờ/lần tùy tình trạng mỗi người bệnh (Momitoring, huyết áp động mạch xâm lấn).

Theo dõi lượng nước tiểu 3 giờ, 6 giờ,…

Đánh giá điểm Glasgow, theo dõi tri giác.

Tình trạng xuất huyết.

Tình trạng hô hấp, đáp ứng máy thở (nếu thở máy).

Theo dõi lọc máu liên tục (nếu có).

Đảm bảo hô hấp cho người bệnh

• Chăm sóc

Hỗ trợ hô hấp, cho người bệnh thở oxy cannula, hoặc thở qua mask liều lượng theo chỉ định (tất cả người bệnh có sốc cần được thở oxy).

Phụ giúp đặt ống nội khí quản, thở máy khi có chỉ định.

Hút đờm dãi.

Vỗ rung, dẫn lưu tư thế phòng tránh bội nhiễm.

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày, vệ sinh thay băng ống nội khí quản, cannula mở khí quản hàng ngày và khi bẩn.

Thay sâu máy thở, phin lọc khuẩn, dây máy hút hàng ngày.

• Theo dõi

Nhịp thở, kiểu thở, tình trạng tím tái, SpO2, SaƠ2.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Tình trạng đáp ứng máy thở (chống máy).

Tình trạng ứ đọng đờm dãi, tính chất dòm.

Tình trạng bội nhiễm phổi.

Hạ sốt cho người bệnh

• Chăm sóc

Đo nhiệt độ, mạch, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm.

Cho người bệnh uống thuốc paracetamol khi sốt cao > 39° c theo y lệnh.

Truyền tĩnh mạch thuốc hạ nhiệt độ khi uống không đáp ứng theo chỉ định.

Bù đủ nước bằng đường uống hoặc đường truyền tĩnh mạch.

Vệ sinh lau mồ hôi, thay gra, quần áo cho người bệnh sau mỗi lần hạ nhiệt độ, vã mồ hôi.

• Theo dõi

Theo dõi nhiệt độ theo giờ, mỗi 4-6 giờ sau khi sử dụng thuốc hạ sốt.

Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, CRP, procacitonine, yếu tố đông máu.

Tình trạng hoại tử, nhiễm trùng các đầu chi.

Thực hiện y lệnh lâm sàng và cận lâm sàng kịp thời chính xác

Thực hiện thuốc kháng sinh đúng cách, đúng liều lượng, đúng thời gian.

Thực hiện và theo dõi đáp ứng thuốc vận mạch.

Thực hiện truyền dịch, truyền khối hồng cầu, plasma tươi, khối tiểu cầu… theo chỉ định.

Thực hiện thuốc lợi tiểu.

Cấy máu khi người bệnh sốt, rét run, lấy kết quả xét nghiệm cấy máu và kháng sinh đồ.

Lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm khác như: đông máu cơ bản, sinh hóa máu, tế bào máu, X-quang, siêu âm,…

Thay băng, rửa vết thương hoại tử

• Chăm sóc

Đánh giá tình trạng vết thương.

Rửa vết thương hoại tử bằng dung dịch sát khuẩn, thay băng, đắp gạc,…

Cắt lọc tổ chức hoại tử theo chỉ định.

Vận chuyển người bệnh đi ngoại khoa khi có chỉ định cần phải cắt cụt chi.

• Theo dõi

Tiến triển vết thương tốt lên hay xấu đi?

Tình trạng hoại tử tím thâm các đầu chi.

Tình trạng nhiễm khuẩn của vùng họai tử.

Dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân

• Dinh dưỡng

Cho người bệnh ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, đủ calo, thức ăn hợp vệ sinh, cân đối vi chất.

Đối với người bệnh sốc nặng hôn mê phải đặt sonde dạ dày và cho ăn qua ống sonde: ăn súp, sữa, bổ sung vitamin, nước hoa quả.

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đối với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa.

Đánh giá tình trạng tiêu hóa hàng ngày.

Đánh giá chỉ số BMI.

• Vệ sinh cá nhân

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày hoặc sau mỗi lần ăn.

Rửa mắt, tra thuốc mắt, rửa mặt (đối với người bệnh hôn mê thở máy, phải đắp ẩm mắt liên tục bằng nước muối sinh lý, hoặc nước cất tránh bị khô giác mạc).

Vệ sinh thân thể, lau người bằng nước ấm hàng ngày (đối với người bệnh đang trong tình trạng sốc không được nâng dậy để vệ sinh và thay quần áo. Khi lau người lưu ý người bệnh có mảng mục hoại từ trên da).

Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn.

Thay đổi tư thế, kê vùng tỳ đè, nằm đệm hơi, đệm nước phòng chống loét do tỳ đè, vỗ rung (thời điểm thích hợp).

Vận động chi chống teo cơ cứng khớp (giai đoạn hết sốc).

• Thể viêm màng não (chi tiết xem bài chăm sóc người bệnh viêm màng não mủ)

Chăm sóc

Đặt người bệnh tư thế đầu cao 30° so với thân (người bệnh có sốc tư thế đầu bằng), nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc.

Đặt cannula Mayo tránh tụt lưỡi.

Đảm bảo hô hấp: cho người bệnh thở oxy nếu có chỉ định, hút đờm dãi đảm bảo thông thoáng đường thở.

Thực hiện thuốc chống phù não: truyền Manitol 20% theo y lệnh.

Chống co giật: tiêm tĩnh mạch Diazepam 0,lmg/kg/lần hoặc thụt hậu môn (đối với trẻ em).

Thực hiện thuốc chống viêm: Methylprednisolon.

Dinh dưỡng qua sonde dạ dày.

Vệ sinh cá nhân.

Theo dõi

Theo dõi tri giác bằng đánh giá thang điểm Glasgow.

Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn vọt, tri giác xấu đi, mạch chậm, huyết áp tăng, đồng tử co giãn bất thường.

Tư vấn và hướng dẫn cho người bệnh và gia đình người bệnh

Người bệnh trong giai đoạn sốc, tình trạng rất nặng không tự ý ngồi dậy khi thay quần áo, gra giường, vệ sinh ăn uống.

Không tự ý rút các ống sonde, dây truyền, máy truyền dịch,…

Hướng dẫn cách theo dõi và phát hiện các diễn biến bất thường để báo bác sỹ.

Hướng dấn chuẩn bị thức ăn cho người bệnh: thức ăn được nấu chín, không ăn thịt lọn chết, hoặc không rõ nguồn gốc.

Vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh, hoặc sờ vào các vật dụng của người bệnh

Không chế biến để ăn thịt lợn ốm, thịt lợn chết, thịt lợn, không rõ nguồn gốc.