Cấp cứu chấn thương cột sống

I.   ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương cột sống là một chấn thương thường gặp và là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, có thể để lại biến chứng, di chứng suốt đời. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ chấn thương cột sống xấp xỉ 50000 trường hợp một năm. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức, tuy nhiên với tỷ lệ tai nạn giao thông rất cao ở nước ta chắc chắn tỷ lệ chấn thương cột sống không phải là nhỏ.

Theo các thống kê, đa số các bệnh nhân bị chấn thương cột sống đều đang ở trong độ tuổi lao động, chính vì vậy cấp cứu chấn thương cột sống nhanh chóng, đúng cách có thể giúp hạn chế tỷ lệ tàn tật, di chứng.

Các nguyên nhân thường gặp dẫn đến chấn thương cột sống:

• Tai nạn giao thông 48%
• Ngã cao 21%
• Xung đột 15%
• Chấn thương trong thể thao 14% Trong đó
• Chấn thương cột sống cổ 55%
• Cột sống ngực 15%
• Cột sống thắt lưng: 15%
• Cùng cụt 15%

Cơ chế chấn thương

• Ưỡn cột sống quá mức
• Ngửa cột sống quá mức
• Do lực tác động từ bên vào cột sống
• Do lực ép xuống theo chiều dọc cột sống
• Do lực kéo dãn theo chiều dọc cột sống

II.   CHẨN ĐOÁN

2.1. Nguyên tắc khám cấp cứu trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống

• Trong tất cả các trường hợp chấn thương cần coi như có chấn thương cột sống cổ
• Khi khám cần bộc lộ và khám toàn bộ cột sống
• Các bệnh nhân có thay đổi ý thức, say rượu, đa chấn thương cần duy trì các phương tiện cố định cột sống cổ cho đến khi có bằng chứng chắc chắn loại trừ chấn thương

2.2.  Triệu chứng lâm sàng

• Đau vùng cột sống, đau tăng khi sờ nắn cột sống
• Biến dạng cột sống
• Các dấu hiệu đụng dập, bầm tím vùng cột sống
• Liệt:

+ Tứ chi: cột sống cổ

+ Liệt 2 chi dưới

+ Liệt cơ hô hấp

+ Rối loạn cơ tròn

+ Cương dương

– Mất/giảm vận động, cảm giác ở chi

2.3.  Định khu tổn thương tủy sống

2.4. Đánh giá chức năng vận động

Điểm                       Biểu hiện lâm sàng

0    Liệt hoàn toàn

1. Nhìn thấy cơ mấp máy hoặc sờ thấy cơ vận động
2. Không thể vận động kháng trọng lực
3. Có thể vận động kháng trọng lực
4. Giảm nhẹ, phát hiện khi bệnh nhân co cơ kháng trở lực
5. Bình thường

2.5 Định khu tổn thương cột sống dựa vào Chức năng hô hấp

Mức độ giảm dung tích sống (VC)        Vị trí tổn thương cột sống tương ứng

95%                                                       Cột sống cổ, đoạn cao: C1-C4

75%                                                       Cột sống cổ, đoạn thấp: C5-C7

50%                                                       Cột sống ngực đoạn cao: N1-N9

0%                                                        Thấp dưới đốt ngực 10

2.6.  Các hội chứng tổn thương tủy sống

Hội chứng trung tâm:

• Tổn thương trung tâm tủy sống
• Tổn thương cảm giác vận động chi trên nhiều hơn chi dưới
• Tổn thương vận động gốc chi nhiều hơn ngọn chi
• Cảm giác bỏng rát ở hai chi trên

Hội chứng Brown-Sequard

• Tổn thương một nửa tủy sống
• Hay gặp trong vết thương xuyên thấu tủy sống hoặc u chèn ép ½ tủy sống

• Mất vận động, nhận cảm rung, cảm giác bản thể cùng bên với tổn thương tủy

• Mất cảm giác đau và cảm nhận nhiệt độ đối bên với tổn thương tủy

Hội chứng sừng trước

• Tổn thương sừng trước tủy sống
• Liệt vận động ( nhiều mức độ) và mất cảm giác đau ở vùng dưới tổn thương
• Còn cảm nhận được rung động và cảm giác bản thể

Hội chứng sừng sau

• Hiếm gặp
• Tổn thường sừng sau tủy sống
• Mất cảm giác ở vùng dưới tổn thương
• Chức năng vận động ít bị ảnh hưởng

Hội chứng chóp tủy

• Tổn thương tủy sống vùng cùng cụt
• Bí đái do mất phản xạ bàng quang
• Liệt vận động và mất cảm giác hai chi dưới ( nhiều mức độ)

Hội chứng đuôi ngựa

• Do tổn thương các rễ thần kinh xuất phát từ cột sống thắt lưng cùng
• Bí đái do mất phản xạ bàng quang
• Liệt vận động và mất cảm giác hai chi dưới ( nhiều mức độ)
• Mất phản xạ hai chi dưới

Hội chứng sốc tủy (spinal shock)

• Thường xuất hiện sau khi tổn thương tủy sống 24h
• Nguyên nhân do tổn thương tủy sống hoàn toàn
• Mất toàn bộ phản xạ, cảm giác vận động dưới tổn thương
• Đại tiện không tự chủ, bí đái, cương dương
• Không liên quan đến giảm thể tích
• Có thể phục hồi hoặc không phục hồi

Hội chứng sốc Thần kinh (Neurogenic shock)

• Tổn thương tủy sống từ đốt ngực 6 trở lên
• Tổn thương tủy sống gây mất trương lực giao cảm thành mạch và tụt huyết áp
• Nhịp tim bình thường hoặc chậm
• Biểu hiện dãn mạch ngoại biên

2.7.  Cận lâm sàng

• Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có giá trị lớn trong chẩn đoán và xử trí chấn thương cột sống
• Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần làm là:

+ Chụp XQ thường 3 tư thế: thẳng, nghiêng, há mồm

+ Chụp cắt lớp vi tính cột sống

+ Chụp cộng hưởng từ cột sống

+ Siêu âm phát hiện các tổn thương khác: Tràn dịch tràn máu màng phổi, chấn thương tạng, tràn máu ổ bụng

III.   XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

3.1. Xử trí cấp cứu tại khoa cấp cứu

a. Bất động cột sống cổ

• Bất cứ trường hợp chấn thương nào cũng nên coi như có chấn thương cột sống cổ

• Không nên vì các tổn thương “bắt mắt” khác như chảy máu, biến dạng chi mà quên cột sống, đặc biệt là cột sống cổ
• Bất động cột sống cổ bằng nẹp cổ hoặc các phương tiện cố định tương đương

b. Khám ban đầu (thì 1) chú trọng vào đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABCDE) để phát hiện và xử trí ngay các tình trạng đe dọa tính mạng bệnh nhân

Xử trí đường thở:

• Bảo đảm cột sống được bất động trong khi xử trí cấp cứu
• Đặt nội khí quản (miệng/mũi), mặt nạ thanh quản
• Mở khí quản cấp cứu qua màng nhẫn giáp nếu cần

Hỗ trợ hô hấp:

• Phát hiện tràn khí màng phổi và chọc hút dẫn lưu khí cấp, nếu có
• Bóp bóng qua nội khí quản
• Thông khí nhân tạo
• Oxy liệu pháp

Hỗ trợ tuần hoàn:

• Đặt đường truyền tĩnh mạch. Trong trường hợp bệnh nhân nặng có thể đặt hai đường truyền lớn (14 – 16 G) hoặc đặt catheter TM trung tâm hoặc đường truyền trước xương chày
• Truyền dịch tinh thể, dịch cao phân tử để bù khối lượng tuần hoàn trong trường hợp số Truyền máu và các chế phẩm máu trong trường hợp mất máu nặng
• Cầm máu: băng ép, bất động chi gãy, garo …

Đánh giá tình trạng tinh thần kinh

Bộc lộ toàn bộ bệnh nhân, tránh bỏ sót tổn thương

c. Khám chi tiết (thì 2)

• Khám chấn thương từ đầu đến chân, không bỏ sót các tổn thương khác
• Tiến hành các xét nghiệm, chiếu chụp để xử trí tiếp
• Hội chẩn với chuyên khoa ngoại chấn thương, chuyên khoa ngoại cột sống.

3.2.  Thuốc

• Hiện nay chưa có thuốc điều trị giúp cải thiện tiên lượng của tổn thương tủy sống

• Mục đích sử dụng các thuốc chủ yếu để hỗ trợ dự phòng tổn thương tủy sống thứ phát do giảm tưới máu, phù tủy…
• Việc sử dụng corticoid trong chấn thương cột sống hiện vẫn còn chưa thống nhất và có nhiều ý kiến tranh cãi
• Một số tác giả ủng hộ việc sử dụng corticoid rằng corticoid có thể giúp làm giảm tình trạng phù nề tủy sống nếu dùng liều cao trong 8 giờ đầ Liều lượng Methylprednisolone: Bolus 30mg/kg/15ph, duy trì 5,4 mg/kg/h x 23 h (The National Association of Spinal Cord Injury Studies)

3.3.  Các phương tiện cố định cột sống

• Nẹp cổ

Luôn nhớ bất động cột sống cổ cho các trường hợp chấn thương, đặc biệt những chấn thương do lực tác động lớn, bệnh nhân thay đổi ý thức, trẻ em, người già, có triệu chứng nghi ngờ tổn thương cột sống

Trước khi đeo nẹp cổ: luôn bất động cột sống cổ bằng cách dùng hay tay giữ vững đầu và cổ bệnh nhân

Phải chọn cỡ nẹp cổ phù hợp. Nẹp cổ cỡ lớn quá không bảo đảm bất động cột sống, nẹp cổ cỡ nhỏ quá có thể làm tổn thương thêm cột sống

Nẹp cổ mềm không có tác dụng cố định cột sống

Khi tháo nẹp cổ, cần tuân thủ chặt chẽ các protocol

• Cáng cứng

KHÔNG dùng cáng mềm để vận chuyển bệnh nhân chấn thương.

Sử dụng kỹ thuật log-roll để đặt bệnh nhân lên cáng cứng

Khi đặt bệnh nhân trên cáng cứng cần phải có các phương tiện (dây, đai) cố định (buộc) bệnh nhân chắc chắn. Lưu ý khi cố định phải cố định thân mình của bệnh nhân trước sau đó mới đến cố định đầu

Khi đến bệnh viện, chuyển bệnh nhân ra khỏi cáng cứng càng sớm càng tố Bệnh nhân nằm cáng cứng lâu hơn 2 giờ có nguy cơ cao bị loét do tỳ đè

• Phương tiện cố định đầu

Chỉ dùng nẹp cổ không đủ hiệu quả bất động cột sống cổ Cần kết hợp nẹp cổ, cố định đầu và cáng cứng

Khi không có sẵn phương tiện cố định đầu, có thể sử dụng hai cuộn khăn tắm ( hoặc ga) để hai bên đầu bệnh nhân sau đó cố định bằng băng cuộn hoặc băng dính

3.5. Tháo bỏ các phương tiện cố định cột sống cổ tại khoa cấp cứu

a. Các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng

Phải  có  đủ  các  tiêu  chuẩn  sau  mới  được  tháo  nẹp  cổ  (NEXUS Guidelines)

• Không có các chấn thương gây chú ý khác (ví dụ chảy máu ngoài, gãy chi…
• Không say rượu
• Không có dấu hiêu TK khu trú
• Không đau, nhạy cảm/cảm ứng cột sống cổ
• Tỉnh đáp ứng tốt

b. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng:

• Luôn duy trì các phương tiện bất động cột sống cổ cho đến khi có bằng chứng loại trừ tổn thương

– Cần tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để xác định tổn thương

+ XQ 3 tư thế: trước-sau, bên, há mồm

+ CT

+ MRI

– Hội chẩn chuyên khoa ngoại chấn thương, phẫu thuật thần kinh, cột sống

c. Các bệnh nhân không đánh giá được

• Các bệnh nhân này bao gồm

+ Bệnh nhân hôn mê

+ Bệnh nhân đặt NKQ, an thần

+ Bệnh nhân say rượu

+ Có vết thương chấn thương gây chú ý

Luôn duy trì các phương tiện bất động CS cổ cho đến khi có bằng chứng loại trừ đồng thời Theo dõi lâm sàng, Tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh và Hội chẩn chuyên khoa tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Tiêu chuẩn tháo phương tiện bất động cột sống cổ dựa vào lâm sàng (chỉ áp dụng cho bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, Glassgow >14)

Vikas V. Patel, Evalina Burger 2010