CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP

Kỹ thuật đo huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp đã công bố năm 2007. Trong đó kỹ thuật đo huyết áp bằng tại phòng khám là trị số tham khảo nhưng đo huyết áp lưu động 24 giờ có thể cải thiện dự báo nguy cơ tim mạch ở cả hai nhóm có điều trị và không điều trị. Ngoài ra việc đo huyết áp tại nhà là một khuyến cáo được lưu ý và khuyến khích. Ngưỡng chẩn đoán huyết áp thay đổi tùy theo kỹ thuật đo. Kỹ thuật đo cơ bản vẫn sử dụng tại cánh tay, việc đo huyết áp trung tâm cần có những nghiên cứu về sau nhằm xác định vai trò tiên lượng trước khi được đưa vào khuyến cáo như là kỹ thuật thông dụng.
Bảng 1. Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán Tăng huyết áp theo cách đo 

Các loại máy đo huyết áp
Trị số huyết áp có thể khác nhau ở các thời điểm trong ngày và giữa các ngày; do vậy phải đo huyết áp nhiều lần và vào các thời điểm khác nhau. Tất cả người lớn nên đo huyết áp ít nhất một lần mỗi 5 năm. Với người có huyết áp bình thường cao hoặc những người có con số huyết áp cao bất kể lúc nào trước đó thì nên đo lại hàng năm. Nếu huyết áp chỉ tăng nhẹ, chúng ta nên đo nhiều lần theo dõi trong nhiều tháng vì có thể chúng sẽ giảm xuống đạt đến ngưỡng bình thường. Nếu các bệnh nhân có huyết áp tăng cao đáng kể, có biểu hiện tổn thương cơ quan đích do Tăng huyết áp hoặc có bằng chứng nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao, nên đo huyết áp lại sau thời gian ngắn ví dụ sau vài tuần hoặc vài ngày. Đo huyết áp có thể được thực hiện bởi bác sĩ hoặc y tá tại văn phòng hoặc tại cơ sở lâm sàng (HA tại phòng khám hoặc tại bệnh viện), hoặc tự đo bởi bệnh nhân tại nhà hoặc được đo bằng huyết áp lưu động 24 giờ.
2.1.1. Huyết áp kế thủy ngân
Thiết kế của huyết áp kế thuỷ ngân ít có thay đổi trong suốt 50 năm qua, ngoại trừ máy huyết áp hiện nay không để chảy thủy ngân ra ngoài. huyết áp kế thủy ngân thường chính xác hơn các phương tiện đo khác và không có sự khác biệt về độ chính xác của các hãng sản xuất khác nhau.
2.1.2. Huyết áp kế bằng hơi
Những thiết bị này, khi áp suất băng quấn tăng sẽ được thể hiện qua hệ thống kim chỉ đồng hồ theo từng mức. Loại thiết bị này thường không duy trì tính ổn định theo thời gian. Vì vậy, loại này thường cần phải chỉnh lại định kỳ, thường là mỗi 6 tháng. Những phát triển gần đây về kỹ thuật của loại máy này là làm giảm sự hư hỏng khi bị đánh rơi.
2.1.3. Huyết áp kế phối hợp
Thiết bị này được phát triển dựa trên sự gắn kết thiết bị điện tử và phương pháp nghe tạo nên huyết áp kế phối hợp. Cột thủy ngân được thay thế bằng thang đo điện tử và huyết áp được đo dựa trên kỹ thuật nghe. Huyết áp kế phối hợp đang dần dần thay thế huyết áp kế thủy ngân.
2.1.4. Dao động kế
Sự dao động của huyết áp ở băng quấn của máy đo huyết áp được ghi nhận trong suốt quá trình xả xẹp băng quấn, điểm dao động cao nhất tương ứng với huyết áp nội mạch trung bình. Sự dao động thường trên HATT và bên dưới HATTr, vì thế HATT và HATTr có thể được lượng giá gián tiếp thông qua thuật toán. Một trong những thuận tiện của phương pháp này là không cần bộ chuyển đổi đặt trên ĐM cánh tay, vì vậy vị trí băng quấn không quan trọng. Tuy nhiên ở người già với khoảng hiệu áp rộng, huyết áp ĐM trung bình có thể đánh giá thấp hơn có ý nghĩa. Kỹ thuật đo dao động được sử dụng thành công khi đo huyết áp lưu động và đo huyết áp ở nhà.
2.2. Phương pháp đo huyết áp ⁽⁵⁾
2.2.1. Ảnh hưởng của tư thế
Huyết áp thường được đo ở hai tư thế là ngồi và nằm ngửa, nhưng cả hai tư thế này đều cho sự khác biệt. Khi đo ở tư thế nằm ngửa, cánh tay nên được nâng bởi một cái gối. HATTr đo được ở tư thế ngồi cao hơn so với tư thế nằm khoảng 5 mmHg. Vị trí của cánh tay được điều chỉnh sao cho băng quấn ở mức của nhĩ phải (khoảng ở gian sườn 2) ở cả hai vị trí, HATT ở tư thế nằm cao hơn 8 mmHg so với tư thế ngồi. Nếu không có chỗ dựa lưng, HATTr có thể cao hơn 6 mmHg so với khi có dựa lưng. Bắt chéo chân có thể THATT lên 2‒8 mmHg. Vị trí của cánh tay rất quan trọng khi đo ở tư thế ngồi, nếu cánh tay dưới mức của nhĩ phải, trị số huyết áp đo được rất cao. Tương tự như vậy, nếu cánh tay đặt trên mức của nhĩ phải, trị số huyết áp đo được rất thấp. Sự khác biệt này có thể do sự tác dụng của áp lực thủy tĩnh và khoảng 2 mmHg cho mỗi 2,54 cm trên hoặc dưới mức tim.
2.2.2. Sự khác biệt giữa hai tay
Huyết áp nên được đo cả hai tay trong lần khám đầu tiên. Điều này có thể giúp phát hiện chỗ hẹp của ĐM chủ và ĐM chi trên. Khi sự khác biệt huyết áp giữa hai tay là hằng định, huyết áp ở tay cao hơn sẽ được sử dụng. Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, nên đo huyết áp sau khi đứng dậy ít nhất 2 phút để phát hiện hạ huyết áp tư thế đứng. Bao cao su của băng quấn huyết áp kế phải ôm vòng ít nhất 80% chu vi cánh tay. Nếu dùng ống nghe để xác định huyết áp nên chọn pha I và pha V Korotkoff để xác định HATT và HATTr; nếu không nghe được pha V chọn pha IV thay thế. Mỗi lần khám đo ít nhất hai lần, cách nhau 1‒2 phút. Nếu bệnh nhân bị rung nhĩ nên đo nhiều lần và dùng phương pháp đo ống nghe.
2.3. Các phương thức đo HA
2.3.1. Đo huyết áp tại phòng khám huyết áp lâm sàng
Huyết áp có thể được đo bằng một huyết áp kế thủy ngân với các bộ phận (ống cao su, van, ống định lượng bằng thủy ngân…) được cất giữ trong các điều kiện thích hợp. Các máy đo huyết áp không xâm nhập khác (dụng cụ đo dựa vào áp lực khí kèm ống nghe hoặc dụng cụ đo dạng sóng bán tự động) có thể sử dụng và sẽ ngày càng phổ biến do huyết áp kế thủy ngân ngày càng bị sử dụng hạn chế do cồng kềnh bất tiện. Tuy nhiên các dụng cụ này phải được chuẩn hóa và độ chính xác phải được kiểm tra thường xuyên bằng cách đối chiếu với giá trị của huyết áp kế thủy ngân.
Tiến trình đo huyết áp chung (1,2,3,4,5,6,7)
‒ Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi bắt đầu đo HA.
‒ Tư thế ngồi đo huyết áp là thường quy.
‒ Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, khi khám lần đầu thì nên đo cả huyết áp tư thế đứng.
‒ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
‒ Đo ít nhất hai lần cách nhau 1‒2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
‒ Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn (bảng 1).
‒ Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm.
‒ Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mm/giây).
‒ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT.
‒ Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V).
‒ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên. Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này.
‒ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch nhiều > 5mm thì đo thêm nhiều lần nữa.
‒ Không bao giờ điều trị Tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA.
Bảng 2.Kích thước đề xuất bao quấn dành cho máy đo huyết áp ⁽³⁾

3.2. Theo dõi huyết áp tại nhà tự đo HA
Nên dùng máy đo đã chuẩn hóa và đo đúng quy trình. Không dùng loại đo ở cổ tay vì không chính xác. Tiện lợi của việc theo dõi huyết áp tại nhà là ghi được các số đo huyết áp khi thức trong nhiều ngày, giảm được hiệu ứng Tăng huyết áp áo choàng trắng. Điều quan trọng của đo huyết áp tại nhà là giúp bệnh nhân biết con số huyết áp của mình khi điều trị. Con số huyết áp đo tại nhà thường thấp hơn tại phòng khám, cho nên phải giảm bớt ngưỡng và mục tiêu huyết áp (ví dụ 10/5 mmHg) để điều trị khi đo huyết áp tại nhà. Điều bất tiện của đo huyết áp tại nhà là báo cáo sai lệch nên không giám sát được việc thay đổi thuoc. Hiện chưa có thoả ước nào về số lần đo cũng như thời điểm đo huyết áp và ngưỡng huyết áp nào là bất thường nhưng bệnh nhân có huyết áp tại nhà < 130/85 mmHg có thể xem như bình thường. Tự đo huyết áp tại nhà không thể cung cấp thông tin đầy đủ về giá trị huyết áp trong 24 giờ tuy nhiên có thể cung cấp trị số huyết áp trong những ngày khác nhau và gần với hoàn cảnh sống bình thường hơn. Các trị số trung bình thu được vài ngày cũng mang lại một số thông tin, ưu điểm như đo huyết áp 24 giờ, đó là tránh được hiệu quả áo choàng trắng và có thể giúp dự báo nhất định sự hiện diện và tiến triển của tổn thương cơ quan đích so với đo huyết áp tại phòng khám. Do vậy, đo huyết áp tại nhà vào các khoảng thời gian thích hợp trước và suốt quá trình điều trị cũng có thể được khuyến khích bởi vì đây là phương pháp tương đối cũ và có thể cải thiện sự gắn kết bệnh nhân và điều trị. Một số điểm lưu ý khi đo huyết áp tại nhà:
‒ Sử dụng các máy đo chính xác đã chuẩn hóa, không dùng các loại máy quấn ngang cổ tay. Khi đo cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức nhĩ phải.
‒ Khuyến khích sử dụng các máy bán tự động và tự động vì huyết áp kế thủy ngân sẽ làm cho bệnh nhân khó khăn trong sử dụng và có thể sai sót với động tác nghe, đặc biệt ở người già.
‒ Nhắc bệnh nhân phải ngồi nghỉ vài phút trước khi đo và cho họ biết rằng các trị số huyết áp có thể khác nhau trong các lần đo khác nhau do sự thay đổi áp lực máu tự động.
‒ Tránh yêu cầu bệnh nhân đo nhiều lần quá mức cần thiết, nhưng cần thiết phải đo vài lần trước khi dùng thuốc và trong suốt quá trình điều trị.
‒ Lưu ý rằng các giá trị bình thường đo ở nhà thấp hơn so với đo ở phòng khám. Giá trị đo ở nhà 135/85 mmHg tương ứng với 140/90mmHg đo ở phòng khám hoặc bệnh viện.
‒ Hướng dẫn rõ ràng cho bệnh nhân về tính cần thiết ghi chép cẩn thận để cung cấp đầy đủ và chính xác các giá trị đo được và tránh tự mình thay đổi các chế độ điều trị.
2.3.3. Theo dõi huyết áp lưu động
Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn huyết áp đo tại nhà hoặc phòng khám; ví dụ, huyết áp 24 giờ gồm cả huyết áp trung bình ban ngày (thường từ 7‒22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA. Các nghiên cứu cho thấy đo huyết áp 24 giờ: (1) liên quan với tổn thương cơ quan đích do Tăng huyết áp gần hơn trị số huyết áp phòng khám; (2) dự báo nguy cơ tim mạch toàn dân ở đối tượng Tăng huyết áp cao hơn dự báo của trị số huyết áp phòng khám mang lại; (3) đo chính xác hơn huyết áp phòng khám đặc biệt để đánh giá hiệu quả hạ huyết áp qua điều trị, do không có hiện tượng áo choàng trắng và các yếu tố nhiễu tác động ngày càng nhiều sau mỗi lần đo.
Hầu hết bệnh nhân có thể thích nghi với cách đo huyết áp ban ngày mỗi 15‒30 phút và ban đêm mỗi 30 phút và mỗi 60 phút. Nhờ vậy, huyết áp lưu động cung cấp nhiều số đo huyết áp hơn với khoảng thời gian 24‒26 giờ (để giảm hiệu ứng áo choàng trắng, thường bỏ con số đo đầu và cuối) và do đó, có hơn 70 con số huyết áp qua 24 giờ theo dõi. Giống đo huyết áp tại nhà, con số huyết áp lưu động thấp hơn khi đo tại phòng khám (10/5 mmHg) và chỉ có thể thực hiện trong vài ngày, ngược lại đo huyết áp tại nhà sẽ cho các thông tin về trị số huyết áp liên tục trong nhiều năm tháng. (29,30,31)
Khi đo huyết áp 24 giờ, cần lưu ý:
‒ Sử dụng các dụng cụ được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
‒ Sử dụng băng quấn có kích cỡ phù hợp, so sánh các giá trị đo được ban đầu với các giá trị đo được bằng một huyết áp kế để kiểm tra làm sao sự khác biệt không vượt quá +5 mmHg.
‒ Chỉnh hệ thống đọc với các thời khoảng < 30 phút để thu được đầy đủ các giá trị nếu bị tạm ngừng đo do trở ngại của máy.
‒ Hướng dẫn bệnh nhân sinh hoạt bình thường nhưng tránh các hoạt động gắng sức và giữ cánh tay duỗi ra trong thời gian đó. Đề nghị bệnh nhân ghi vào nhật ký các bất thường, thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ.
‒ Đo lại huyết áp 24 giờ khác nếu trong lần đo đầu tiên thu được < 70% các giá trị mong muốn do sự hạn chế của máy đo.
Bình thường, huyết áp vào ban đêm giảm 10%. Ở bệnh nhân không có khoảng trũng sinh lý ban đêm, sẽ liên quan đến các biến chứng của THA. Một số nghiên cứu cho rằng huyết áp ban đêm là một dấu hiệu có giá trị tiên lượng các nguy cơ tim mạch.
2.4. Chỉ định các phương pháp đo HA
√ Huyết áp đo được tại phòng khám hoặc tại trung tâm y tế nên được sử dụng như là thông số tham khảo.
√ Theo dõi huyết áp 24 giờ có thể được xem như bổ trợ lâm sàng khi:
‒ Giá trị huyết áp đo tại phòng khám khác nhau đáng kể khi đo nhiều lần hoặc đo nhiều thời điểm.
‒ Giá trị huyết áp đo tại phòng khám cao ở những đối tượng có nguy cơ tim mạch thấp.
‒ Có sự khác nhau mâu thuẫn giữa huyết áp đo tại phòng khám và đo tại nhà.
‒ Không đáp ứng điều trị.
‒ Áp dụng trong các nghiên cứu.
Huyết áp dao động bất thường
Nghi ngờ “THA áo choàng trắng”
Cần thông tin để quyết định điều trị Đánh giá Tăng huyết áp ban đêm
Xác định hiệu quả của thuốc qua 24 giờ
Chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp thai kỳ
Đánh giá hạ huyết áp triệu chứng
√ Tự đo huyết áp tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm:
‒ Cung cấp nhiều thông tin cho các quy định của bác sĩ. ‒ Cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị.
√ Tự đo huyết áp tại nhà không được khuyến khích bất kỳ khi:
‒ Gây cho bệnh nhân lo lắng.
‒ Tạo thuận lợi làm cho bệnh nhân tự thay đổi chế độ điều trị.
√ Giá trị huyết áp bình thường khác nhau khi đo ở phòng khám, đo 24 giờ và đo tại nhà.
2.5. Đo huyết áp trong các trường hợp đặc biệt
2.5.1. Người lớn tuổi
Người lớn tuổi thường có xu hướng Tăng huyết áp áo choàng trắng, Tăng huyết áp tâm thu đơn độc và giả THA. Huyết áp thường được đo ở tư thế ngồi, một hoặc hai lần đo trong mỗi lần thăm khám và lấy giá trị trung bình. Huyết áp nên được đo một cách thường qui ở tư thế đứng vì người lớn tuổi thường có hạ huyết áp tư thế đứng. Tự đo huyết áp có thể hữu ích để xem sự thay đổi huyết áp khi đang dùng thuốc. Đo huyết áp cấp cứu, thường kèm với Holter điện tim thường làm rõ một số dấu chứng như mệt từng lúc hay khó thở vào ban đêm.
2.5.2. Bệnh nhân béo phì
Băng quấn dài và rộng là cần thiết để tạo lực ép cần thiết lên ĐM cánh tay ở người béo phì. Sai số do áp suất không đủ khi dùng băng quấn quá nhỏ có thể dẫn đến phân loại sai mức độ Tăng huyết áp và dùng thuốc không cần thiết
2.5.3. Phụ nữ có thai
Phát hiện Tăng huyết áp trong thai kỳ là một trong những khía cạnh chính của chăm sóc tiền sản do đó đo huyết áp chính xác là rất cần thiết. Huyết áp kế thủy ngân vẫn được khuyến cáo sử dụng để đo huyết áp ở phụ nữ có thai. Huyết áp thường được đo ở tư thế ngồi, nhưng tư thế nằm nghiêng trái là sự thay thế thích hợp, đặc biệt trong khi sinh. Pha V của Korotkoff nên được sử dụng để đánh giá HATTr nhưng khi âm thanh có thể nghe được ngay cả khi xả xẹp băng quấn thì nên dùng pha IV.

Các thiết bị đo huyết áp thay thế huyết áp kế thủy ngân đang được sử dụng nhiều, và một số lượng nhỏ thiết bị đo huyết áp tự động đang được đánh giá khi sử dụng ở phụ nữ có thai. Tự đo huyết áp có thể có ích trong đánh giá thay đổi huyết áp trong thai kỳ.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Tại phòng khám : Khi bệnh nhân có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Sau khám lọc lâm sàng ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám huyết áp được đo ít nhất 2 lần.
Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp. Tăng huyết áp khi có trị số huyết áp > 135/85 mmHg.
Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp Holter 24 giờ: huyết áp > 125/ 80 mmHg
Bảng 4. Các ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán Tăng huyết áp theo cách đo.⁽⁴⁾