Bệnh sau cắt đoạn dạ dày, dây X

I. Đại cương:

1. Định nghĩa: Bệnh sau cắt đoạn dạ dày, dây X là những tai biến, biến chứng xảy ra sớm hoặc muộn sau cắt đoạn dạ dày, dây

2. Phân loại:

+ Những tai biến và biến chứng sau cắt đoạn dạ dày sớm:

• Chảy máu sau mổ (trong ống tiêu hóa, trong khoang phúc mạc)
• Viêm tụy sau mổ.
• Nhiễm khuẩn sau mổ (viêm phúc mạc, viêm đại tràng có giả mạc).
• Những biến chứng sớm ở quai tới (rò mỏm tá tràng, căng giãn và hoại tử thành quai tới).
• Tai biến và biến chứng ở mỏm dạ dày và ở miệng nối dạ dày – hỗng tràng (hoại tử mỏm dạ dày do thiếu máu, rò miệng nối dạ dày – hỗng tràng, ứ đọng ở mỏm dạ dày).

+ Những tai biến và biến chứng muộn sau mổ dạ dày:

• Những biến chứng thực thể xảy ra muộn (lồng ở quai hỗng tràng thoát vị trong ở quai hỗng tràng, rò dạ dày hỗng tràng đại tràng “Fistule gastroJunocolique” ung thư mỏm dạ dày sau cắt).
• Những biến chứng muộn có liên quan tới những thay đổi hình thái sinh lý học sau cắt đoạn dạ dày (hội chứng Dumping, rối loạn hấp thu sau cắt đoạn dạ dày).

+ Những tai biến và biến chứng trong mổ cắt dây thần kinh X:

• Những tai biến xảy ra trong khi mổ (tổn thương lách, tổn thương thực quản, thủng dạ dày …)
• Những tai biến và biến chứng sớm sau mổ (nuốt nghẹn, liệt dạ dày, chướng bụng hoại tử thành dạ dày do thiếu máu).

+ Những biến chứng xa sau mổ thần kinh X:

• Hội chứng
• ỉa chảy, ứ đọng dạ dày chướng bụng.
• Rối loạn túi mật và đường mật.
• Loét lại sau mổ.

II.   Một số bệnh sau cắt đoạn dạ dày

A.   Loét miệng nối:

1. Định nghĩa: Loét miệng nối là loét xảy ra tại miệng nối dạ dày hỗng tràng (Ulcere Gastro – JéJunale) là một dạng loét thứ phát gặp trong phẫu thuật Billroth Hoặc Billroth II cũng có thể gặp sau nối vị tràng kết hợp cắt dây X, hoặc sau cắt dây X phối hợp với mở thông môn vị.

2. Sự thường gặp:

• Loét miệng nối sau nối vị tràng: thế giới (30-35%) Việt Nam (20%)
• Sau cắt 2/3 dạ dày: 2-3% (L.S.Liêm 1988)
• Sau cắt dạ dày và cắt dây X: 1%
• Sau cắt dây X, nối vị tràng hoặc mở thông môn vị: 5-10%

3.   Nguyên nhân :

• Cắt đoạn không đầy đủ còn để lại nhiều phần dạ dày tiết a xít, có khi cắt không được 2/3 dạ dày mà chỉ cắt áng chừng.
• Nếu do cắt dây X và cắt hang vị không được hoàn toàn 2 thân dây X (cắt không hết)

• Do u Adenone của tụy (hội chứng Zolliger – Ellison) đây là loại u gây loét (vì tăng tiết Gastrin) còn u thì còn loét tái phát.
• Do còn để lại một phần niêm mạc hang vị trong trường hợp cắt để loại bỏ ổ loét thôi, còn niêm mạc còn chất gastrin kích thích tiết HCl +

4. Bệnh sinh: Vì HCl + Pepsin của phần dạ dày còn lại tác động trực tiếp vào niêm mạc ruột gây loét, điều đó có căn cứ:

• HCl tự do mất đi sau mổ, thường chỉ xuất hiện lại 3 tháng sau phù hợp với thời gian xuất hiện của loét.
• Biến chứng này hay gặp ở bệnh nhân loét hành tá tràng.
• Thường xảy ra ở quai đi (quai tới vì có nhiều dịch tá tràng mang tính chất kiềm nên ít xảy ra).

5. Giải phẫu bệnh lý: ổ loét thường ở quai đi cách miệng nối chừng 1-2cm ít khi có ở miệng nối hoặc quai tới. Có thể có 1-2 ổ loét. Tổ chức xung quanh phù nề, xơ cứng làm miệng nối hẹp lại quai tới giãn Lâu dài về sau ổ loét có thể làm thủng thành ruột vào ổ bụng hoặc vào đại tràng ngang tạo thành lỗ rò dạ dày đại tràng.

6. Triệu chứng: Xuất hiện muộn sau mổ từ 3 tháng tới 1 năm có khi 20-30 năm sau:

• Đau: đau như loét HTT (đau lúc đói ăn vào đỡ đau) nhưng có đặc điểm đau khu trú bên trái đường trắng giữa, ngang rốn, hoặc thấp hơn. Cường độ đau tăng hơn trước khi mổ (dấu hiệu này đáng chú ý).

Thăm khám thấy một vùng ngang rốn bên trái.

• Nôn: đi kèm với đau thường nôn, tính chất nôn gần như hẹp môn vị
• Có thể có xuất huyết tiêu hoá: ỉa phân đen.
• X-quang: hình gai nhỏ, túi thừa, hình trôn bát hoặc hình nham nhở (nói chung khó phải chụp hàng loạt) hỗng tràng ở bên cạnh bị biến dạng hình hẹp có giới hạn đoạn ruột ở trên và dưới chỗ loét. Có khi lại là hình giãn đơn hoặc kép.
• Nội soi bằng ống soi mềm: thấy tổn thương loét (yếu tố quyết định)

7.   Tiến triển biến chứng :

• Diễn biến xấu dần, nặng lên.
• Biến chứng: chảy máu, hay gặp hơn là thủng. Sau khi thủng gây viêm phúc mạc khu trú hoặc rò vào đại tràng. Chẩn đoán rò dựa vào:

+ Nôn ra phân

+ ỉa lỏng

+ Suy sụp toàn thân nhanh: gầy, sút cân, mất nước, thiếu máu, phù.

+ Đôi khi sờ thấy một khối u phát triển ở xung quanh lỗ rò.

8.   Điều trị:

• Nếu đau vừa phải, không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, công tác điều trị nội khoa như loét hành tá tràng.
• Nếu đau nhiều và nhất là có biến chứng phải mổ lại:

+ Nếu trước nối vị tràng bây giờ mổ cắt 2/3 dạ dày

+ Nếu đã cắt 2/3 dạ dày bây giờ cắt lại kết hợp cắt 2 nhánh dây X. Khi mổ lại cần kiểm tra tụy để phát hiện u tụy (phòng loét dạ dày tái phát do hội chứng Zolinger – Ellison).

B.   Viêm dạ dày ruột sau phẫu thuật

1. Định nghĩa: Viêm dạ dày, ruột sau phẫu thuật có thể xảy ra ở mỏm tá tràng dạ dày còn lại, ở miệng nối, ở hỗng tràng.
2. Nguyên nhân sinh bệnh: có nhiều ý kiến giải thích khác nhau:

• Do tình trạng vô
• Do sự nung mủ của vi khuẩn.
• Do ứ đọng.
• Do sự trào ngược chiều của dịch mật lên dạ dày.
• Do những sợi chỉ không tiêu hết ở thanh mạc, cơ bị đẩy lùi về phía bên trong dạ dày, những chỉ đó là khởi điểm xuất phát cho viêm (chỉ phát hiện được nhờ soi dạ dày)

• Do HCl + pepsin (tác động trực tiếp vào niêm mạc ruột gây ra viêm hỗng tràng), (cũng là nguyên nhân gây loét).

3. Triệu chứng: Viêm miệng nối, viêm hỗng tràng hoặc viêm phần dạ dày còn lại nói chung gây ra những triệu chứng sau :

• Đau: nóng rát đặc biệt xảy ra sau khi ăn một số thức ăn nhất định như: rượu đường, gia vị cay .. cũng có khi là đau co thắt ở vùng thượng vị lan toả ra xung quanh.

Đau thượng vị xuất hiện sớm vài tháng đầu sau khi mổ.

• Rối loạn tiêu hóa kèm theo: thường là nôn mửa và có khi nôn ra mật. Có thể xuất huyết tiêu hóa.

• Nội soi: soi dạ dày bằng ống soi mềm có giá trị chẩn đoán vì thấy: niêm mạc đỏ rực, đụng vào dễ chảy máu. Niêm mạc phì đại hoặc teo. Hình ảnh nội soi của viêm miệng nối trông như một hậu môn bị trĩ, miệng tròn và đỏ.

4. Điều trị: Điều trị nội khoa như đợt cấp của viêm dạ dày mạn.

C.   Lồng ruột:

1. Định nghĩa: lồng ruột vào dạ dày qua miệng nối có thể quai tới hoặc cả 2 quai lồng vào dạ dày.
2. Phân loại: có 2 loại

• Lồng ruột hoàn toàn
• Lồng ruột gián đoạn
  3. Triệu chứng: Lồng ruột hoàn toàn biểu hiện như tắc ruột cao:
• Đau vùng thượng vị từng cơn
• Nôn có khi nôn ra máu, sau nôn thấy dễ chịu, bớt căng vùng thượng vị.
• X-quang, nội soi: giúp chẩn đoán chắc chắn.
  4. Điều trị: phẫu thuật cấp cứu
  5. Lồng ruột gián đoạn: biểu hiện bằng bán tắc ruột ở cao:
• Rối loạn lưu thông chậm có tính chất mạn tính.
• Đau thượng vị nôn mửa.
• Xquang: cho hình đặc biệt của nếp gấp ruột Chẩn đoán dựa vào X- quang và nội soi.

Điều trị: nếu lồng chặt kéo dài không tự tháo được phải mổ.

III.   Một số rối loạn cơ năng sau cắt đoạn dạ dày

A.   Hội chứng Dumping

1. Định nghĩa: Hội chứng Dumping là tình trạng “ngây ngất” xảy ra vài phút sau bữa ăn.

2. Căn nguyên sinh bệnh: người ta biết rằng sau khi cắt bỏ dạ dày nhu động dạ dày mất đi hoạt động đóng mở môn vị không còn nữa thức ăn từ dạ dày xuống ruột rất nhanh (30-90 phút) vào hỗng tràng. Vì thức ăn xuống hỗng tràng nhanh đột ngột nên làm chất chứa trong hỗng tràng trở nên ưu trương làm rối loạn sự thẩm thấu hấp thu (Machella 1949). Những giả thiết gây ra hội chứng Dumping như sau:

• Do quai đi thu nhận thức ăn nằm trong một khối dịch lỏng còn mang tính chất axit, được tống nhanh từ dạ dày xuống vì thế gọi là hội chứng tống tháo nhanh (Dumping syndrome), mặt khác thuyết này cho thấy khi giãn quai đi gây ra những triệu chứng và rối loạn toàn thân.

• Do phần dạ dày còn lại giãn ra: hay gặp xảy ra sau những bữa ăn khối lượng lớn, nhiều chất lỏng, do đó dễ gây ra những rối loạn do mỏm dạ dày còn lại giãn ra cho nên hội chứng này còn gọi là hội chứng dạ dày nhỏ. Thuyết này còn có điểm chưa giải thích được vì người ta nhận thấy không có sự tương xứng giữa lúc có xuất hiện triệu chứng trên với vấn đề giãn dạ dày được theo dõi bằng X- quang.
• Có thuyết cho rằng: Thức ăn là một dịch ưu trương xuống ruột nhanh hút nước mạnh làm mất nước trong cơ thể đột ngột gây ra hội chứng này.
• Có thuyết cho rằng những biến chứng chức năng sau khi ăn thường xảy ra ở những bệnh nhân có trạng thái tâm thần đặc biệt và cho nguyên nhân là ở tâm thần.
• Thuyết nội tiết: giả thiết cho rằng hội chứng Dumping có thể do sự giải phóng ra chất Serotinin, vì theo dõi thấy một số sự thay đổi sau:

+ Nước tiểu của bệnh nhân có hội chứng Dumping chứa nhiều hơn bình thường chất 5 HIAA (5 – hydroxy Indole Acetic Acide)

+ Tỉ lệ Serotinin cũng tăng cao sau khi làm căng giãn cơ học hỗng tràng.

+ Mặt khác tiêm tĩnh mạch chất Serotinin cũng gây nên những biểu hiện vận mạch và tiêu hóa của hội chứng Dumping.

Nhiều giả thiết như vậy chứng tỏ chưa có cơ chế nào là quyết định.

3. Triệu chứng: Sau khi ăn biểu hiện của một bệnh cảnh lâm sàng rất đặc biệt

• Triệu chứng ở bụng và tiêu hóa:

+ Có cảm giác nặng ở vùng mũi ức, hoặc cảm giác căng căng.

+ óc ách ở ổ bụng.

+ Có những cơn đau quặn bụng, ỉa chảy.

+ Nôn hoặc buồn nôn.

• Triệu chứng thần kinh thực vật

+ Mặt đỏ bừng bừng hoặc vã mồ hôi, lúc đỏ lúc tái.

+ Mạch nhanh tim đập mạnh, nhức đầu hoặc ù tai, hoa mắt.

+ Mệt mỏi bàng hoàng khó chịu, bủn rủn chân tay.

+ Buồn ngủ.

Các rối loạn trên kéo dài 30 phút đến 1 giờ. Nằm xuống bệnh nhân thấy dễ chịu có khi phải vừa nằm vừa ăn chậm. Sau một thời gian sẽ thích nghi dần rồi khỏi hẳn.Như- ng cũng có khi kéo dài: 1 – 2 năm làm bệnh nhân sợ không dám ăn, lâm vào tình trạng thiếu dinh dưỡng.

Tỷ lệ mắc chứng Dumping sau cắt dạ dày: 10-40% tùy từng tác giả.

4.   Điều trị:

a.   Nội khoa:

• Chế độ ăn: Nhiều đạm ít gluxit (vì chất cacbonhydrat bị thuỷ phân nhanh, vào hỗng tràng làm tăng nồng độ thẩm thấu, kéo theo lượng nước nhiều)

+ Tránh uống nước và các dịch khác nhiều giữa 2 bữa ăn.

+ Ăn thức ăn khô, chia 6 – 7 lần trong ngày mỗi bữa ăn ít.

• Nằm nghỉ sau khi ăn: sau khi ăn nên nằm nghỉ: 20 – 30 phút
• Cùng lắm vừa nằm vừa ăn.
• Có thể dùng một số thuốc chống co bóp, kháng seretonin

b. Ngoại khoa: Mục đích làm cho thức ăn xuống hỗng tràng chậm

• Thay đổi kiểu nối Billroth II thành Billroth I có kết quả tốt 70 – 80% các trường hợp.

• Làm nhỏ bớt miệng nối từ 2 – 2,5cm (theo một số tác giả) tốt.
• Đưa một đoạn hỗng tràng nối vào giữa mỏm dạ dày còn lại với tá tràng cũng đạt kết quả tốt. Đoạn hỗng tràng có thể đặt ngược chiều nhu động (Antiberistalique) hoặc cùng chiều nhu động. Khi kết hợp kỹ thuật này với cắt dây X để tránh loét hỗng tràng.

B.    Hội chứng hạ đường máu

1. Định nghĩa: Hội chứng hạ đường máu ở bệnh nhân sau cắt đoạn dạ dày là trạng thái bệnh xảy ra muộn 3 – 4 giờ sau khi ăn .
2. Sự thường gặp: hiếm gặp Hội chứng hạ đường máu đơn độc tỷ lệ rất thấp, thường hay phối hợp với hội chứng tống tháo nhanh làm tình trạng thêm nặng hơn.
3. Cơ chế sinh bệnh: Chưa rõ ràng, giả thiết rằng: biến chứng muộn có liên quan đến chuyển hóa hydratcacbon, hội chứng này xuất hiện tương ứng với lúc đường huyết hạ, vì ăn đường vào là khỏi hoặc tiêm tĩnh mạch glucoza ưu trương 20 – 40ml bệnh đỡ ngay.

4.  Triệu chứng :

• Đau thượng vị dữ dội vào lúc đói. Đau dịu khi uống nước đường.
• Kèm theo mệt mỏi rã rời, cảm giác như đói lả.
• Có thể có cảm giác buồn ngủ, ra mồ hôi, rùng mình co giật.
• Nặng hơn: giảm trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ, thở nhanh, đồng tử giãn hôn mê.

Những triệu chứng này kéo dài trong nhiều tháng.

5. Điều trị :

• Hạ đường máu đơn thuần: cho tiêm glucoza ưu trương 30%: 20 – 40ml tĩnh mạch hoặc ăn các thức ăn có đường.
• Nếu đi cùng với hội chứng tống tháo nhanh: điều trị như điều trị hội chứng tống tháo

C.   Hội chứng quai tới

1. Định nghĩa: Hội chứng quai tới là tình trạng rối loạn chức năng quai tới sau phẫu thuật dạ dày.
2. Cơ chế: do thức ăn ngược vào quai tới làm quai tới giãn to

3. Triệu chứng:

• Đau tức hạ sườn phải sau khi ăn có cảm giác nặng bụng rất khó chịu.

• Nôn ra mật đắng.

• Gầy sút.
• X quang: quai tới giãn to, có nhiều thuốc cản
  4. Điều trị: ngoại khoa, nối quai tới với quai đi bên (Braun)

IV- Những tai biến, biến chứng sau cắt dây X

Những biến chứng này xảy ra sau phẫu thuật cắt dây X chừng 1 tháng.

A.   Nuốt nghẹn :

1. Tỷ lệ gặp: 5 – 24% (G. Muller 1981)
2. Nguyên nhân: chưa thống nhất nhưng nhiều ý kiến cho rằng

• Do làm tổn thương thần kinh phần cuối thực quản. Nuốt nghẹn phát sinh do rối loạn phản xạ phế vị – phế vị, mà phản xạ này tham gia vào chức năng nuốt. Trong nhiều trường hợp nuốt nghẹn chỉ có tính chất tạm thời vì nó được bù trừ bởi nhờ sự tăng co bóp của phần thực quản trên (C. Muller 1981). Sự rối loạn phản xạ phế vị – phế vị đóng vai trò quan trọng trong quá trình mở cơ thắt tâm vị

• Do viêm niêm mạc thực quản vì sự trào ngược của dịch dạ dày. Theo Alexin nguyên nhân này hay gặp (0,5%) do phẫu thuật viêm làm tổn thương nhiều vùng thực quản và phình vị lớn dạ dày.
• Có thể do tụ máu cạnh thực quản với sự xơ cứng các tổ chức xung
• Theo Skjennald: sự tăng nồng độ gastrin trong huyết thanh sau cắt dây X siêu chọn lọc cũng là nguyên nhân của nuốt nghẹn do tăng co bóp phần cơ thắt dưới của thực quản.
  3. Triệu chứng: theo Neej (1981) chia nuốt nghẹn: 3 mức độ
• Mức độ nhẹ: chỉ bị khi ăn thức ăn cứng, tự mất sau 3-4 tuần.
• Mức độ trung bình: cảm thấy nghẹn nhẹ khi bị lỏng. Điều trị bảo tồn có kết quả.
• Mức độ nặng: nuốt nghẹn với bất kỳ loại thức ăn nào kèm theo có các triệu chứng đau, nóng rát sau xương ức, buồn nôn thường khó tự khỏi phải nong môn vị.

4. Chẩn đoán: dựa vào X quang: thực quản phần dưới chít hẹp trên giãn thuốc Barit qua chậm. Có thể soi thực quản thấy hình ảnh tương tự

5.   Điều trị :

• Có thể tự khỏi sau 3 tuần.
• Thuốc chống viêm (nếu có viêm) chủ yếu an thần, vitamin
• Trường hợp nặng: Phải nong tâm vị.

B.   Liệt dạ dày

1. Tỷ lệ gặp: ít nhưng nặng, dễ tử vong

Theo Edelman gặp 23/1000 ca mổ cắt dây X – 11/23 tử vong (1965)

2. Cơ chế sinh bệnh: 2 yếu tố quan trọng

• Liệt dạ dày và ruột sau cắt dây
• Rối loạn về mặt chuyển hóa do liệt ruột kéo dài.

3.   Hậu quả của liệt dạ dày sau cắt dây X

• Mất trương lực dạ dày hoặc tràng.
• Dạ dày bài tiết rất nhiều dịch.
• DDTT có khi mất trương lực DDTT hỗng tràng đại
• Có chiều hướng trụy tim mạch và suy sụp nhanh chóng.

4.   Triệu chứng :

• Lâm sàng: Đột ngột sau mổ từ 2-15 ngày.

+ Nấc, nôn

+ Bụng chướng to và tăng nhanh làm khó chịu.

+ Hoảng hốt, rẫy rụa, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tụt.

+ Khám bụng vẫn thấy mềm.

• X quang: DD giãn to, thuốc cản quang không qua tá tràng, ruột non có khi bình thư- ờng đôi khi có giãn hơi có mức nước.
• Xét nghiệm máu: Rối loạn điện giải nghiêm trọng: Na, Cl, K hạ Us tăng kèm rối loạn thăng bằng kiềm toan, biểu hiện nhiễm kiềm máu.

5.   Điều trị :

• Chống sốc nếu có: bồi phụ nước điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm
• Dùng các thuốc chống Cholinesterasa, huỷ giao cảm thuốc phóng bế hạch thần kinh và đặt ống thông dạ dày hút dịch tích cực.

V. Những biến chứng xa sau cắt dây X

A.   ỉa chảy:

1. Sự thường gặp:

• Của nước ngoài: 30 – 40% (Weibeng) 68% (Harking)
• Bệnh viện Việt Đức (VN): sau cắt dây X: 20%, sau cắt dây X siêu chọn lọc: 18%
  2. Mức độ: Theo cố GS T. Cơ có 3 mức độ:
• Nhẹ: Mỗi tháng ỉa chảy 1 – 2 đợt mỗi đợt 2 ngày mỗi ngày đi dưới 2 lần toàn trạng bình thường, không điều trị cũng khỏi.
• Vừa: mỗi tháng ỉa chảy 2 -3 đợt, mỗi đợt 2 -3 ngày, mỗi ngày 3 – 6 lần ảnh hưởng sức khoẻ, phải dùng thuốc.
• Nặng: mỗi tháng 3 đợt, mỗi đợt 3 ngày, mỗi ngày 6 lần ảnh hưởng nhiều tới sức khoẻ, phải điều trị tích cực.
  3. Nguyên nhân: Cơ chế sinh bệnh: Có thể do
• Sự bài tiết DD giảm quá mức, vi khuẩn phát triển ở ruột non gây ra ỉa lỏng.
• Do cắt bỏ nhánh dây X chi phối tụy, mật, gây ra (giảm men tiêu hóa).
• Do hủy hoại quá mức của muối mật.

• Do tăng nhu động ruột 60% nhưng ỉa chảy chỉ 8%.
• Kelvey cho là rối loạn cơ chế đóng mở môn vị dẫn đến sự tống nhanh nên phát sinh ỉa lỏng .

4- Điều trị :

• Mức độ nhẹ không cần điều trị
• Ăn kiêng mỡ, các chất nhiều bột, chất lên
• Mức nặng: dùng thuốc chống tiết cholin giảm nhu động.

B.   Loét dạ dày:

1. Sự thường gặp: 4,2 – 17,9% tùy các tác giả các nước. Tại bệnh viện Việt Đức: cắt dây X: 3,5%. Cắt dây X siêu chọn lọc: 14,9% (V.Đ.Hối)
2. Phân loại: có 3 loại

• Loét không khỏi (không liền sẹo) loét lại sau mổ kỳ đầu.
• Loét tái phát: ổ loét đã liền sẹo nhưng bị loét lại.
• Loét miệng nối.
  3. Nguyên nhân: 3 nguyên nhân sau :
• Do cắt dây X không hết còn một số nhánh vào
• Do dẫn lưu dạ dày không tốt.
• Do chỉ định không đúng, người có hội chứng Zollinge

4.    Triệu chứng:

• Đau thượng vị sau cắt dây X độ 12 tháng.
• Cảm giác nặng ở thượng vị ợ chua, ợ hơi, nôn, buồn nôn, gầy yếu.

5.   Chẩn đoán dựa vào:

• Chụp dạ dày thấy hình ảnh loét 50% (N.T.Cơ).
• Soi dạ dày thấy ổ loét 60% (Stabile et Passaro)
• Nghiệm pháp insulin của Holander giúp cho chẩn đoán.
  6. Điều trị: Nên mổ cắt 2/3 dạ dày. Cắt thân 2 dây X với hang vị hoặc đơn thuần. Cắt nhánh thần kinh bỏ sót. Dùng phương pháp nhuộm dây X do Mau rice lee (1969). Dung dịch gồm: Xanh metylen 0,4%, acid ascocbic 7,02% và Natribicacbonate 1,68%, dung dịch có PH 0,4. Khi bôi lên vùng mổ các nhánh thần kinh có màu xanh nhờ đó nhận ra nhánh dây X sót tiếp tục cắt bỏ đi.